第49章 高血压的常见问题解答(16)

（三）临床特点

根据病史及新近出现的或近期有明显加重的向心性肥胖、皮肤病变等症状和体征，应考虑皮质醇增多症。临床表现主要取决于皮质醇增多的程度、持续时间、是否伴有雄激素增多。1．一般情况

多见于生育年龄女性，起病慢。肾上腺皮质癌或异位ACTH综合征患者还有与原发病相关的症状和体征。

2．进行性向心性肥胖

患者于数月或数年中进行性肥胖，脂肪呈向心性分布，头面、后颈、锁骨上窝、躯干和腹部大量脂肪堆积，同时伴有四肢消瘦、萎缩，即所谓“满月脸”、“水牛背”、“鲤鱼嘴”，面颊部红润，皮肤菲薄，呈多血质面容。

3．心血管并发症

心血管并发症是常见的并发症和主要致死原因。其中高血压最常见，约占80％，一般收缩压和舒张压均升高，呈中度高血压，多在170／100mmHg（23／133kPa）左右，亦有重度高血压者。并发心力衰竭者少，但继发动脉硬化、脑卒中者多见。

4．皮肤病变

紫纹是柯兴氏综合征的特征性表现之一，发生率约占65％，多见于下腹侧部、臀部、大腿部，也可出现在乳房、肩部及腋窝。形状为中央宽两端细，常对称性分布。为皮肤角质层变薄，弹力纤维变脆，以致被撕裂所致。皮肤脆弱，即使轻微伤口也难愈合。皮肤真菌感染较常见。

5．肌肉骨骼系统病变

四肢肌肉萎缩，尤其四肢近端肌肉极度无力。多见骨质疏松，晚期病例尤其严重，可出现背痛、脊椎体压缩性骨折、多发性肋骨骨折且骨痂长期不易钙化。

6．雄激素过多所致症状

面部皮肤油脂过多、痤疮。妇女常局限在面部有多毛症，还可出现月经过少、闭经、性欲减退等症状；男性可出现阳痿、睾丸缩小等症状。

7．合并糖尿病

糖尿病发生率约为60％～70％，多为隐性糖尿病。临床糖尿病发生率仅为10％～15％，常有家族遗传倾向，可出现烦渴、多饮、多尿等症状。

柯兴综合征常见的监床表现

体征和症状发生率（%）向心性肥胖79～97面部多血质50～94糖耐量异常39～90虚弱、四肢萎缩29～90高血压74～87心理异常3～86易青紫23～84多毛症64～81月经过少或闭经55～80阳痿55～80痤疮、皮肤溢脂26～80紫纹51~71踝部水肿28～60背痛、椎体萎缩、骨折40～50烦渴、多尿25～44肾结石15～19皮肤色素沉着4～6头痛0～478．易感染

由于血细胞杀伤能力减弱，免疫反应受抑制，增加了感染的易感性，所以未治疗的柯兴氏综合征约半数死于合并感染。

9．心理异常

心理异常常表现为失眠、情感不稳定、压抑或易激动、恐慌及轻度妄想狂，偶有自杀倾向。大约有50%的患者有心理异常，其原因与皮质醇增多有关，而与病因无关。

（四）诊断

详细询问病史和体格检查对典型的病例往往可以予以诊断。临床上最有诊断意义的体征是满月脸、多血质、宽而长的紫纹，但早期病例的确诊还需依靠实验室检查。一般需先对疑似病例进行筛选，诊断为柯兴综合征，然后进一步作病因诊断，以指导治疗。

1．柯兴综合征的诊断

可以尿游离皮质醇（UFF）和血浆皮质醇（PF）昼夜节律，或以尿17-羟皮质类固醇（7-OHCS）和血浆皮质醇（PF）作筛选。如测定值超过均数±3个标准差，即UFF&gt；33936μmol／L或尿17-OHCS；&gt；4828tμmol／24h，PF&gt；47455μmol／L则应高度怀疑柯兴氏综合征。UFF近似肾上腺皮质醇分泌率，它不受昼夜分泌节律影响，且最为敏感。如UFF&gt；5518μmol／24h，则诊断意义更大。PF波动大，尤其是单次测定则意义不大。但是早期柯兴综合征仅有PF昼夜节律改变，因此测定PF昼夜节律改变有早期诊断意义。文献报道约25％患者PF节律正常，17％患者17OHCS和UFF正常；另外肥胖者中约47％有间歇性血皮质醇增高，50％～60％尿17-OHCS或UFF增高，昼节律消失也颇常见。因此，实验室结果的分析必须密切结合临床。

2．病因诊断

（1）临床表现。①支持双侧肾上腺增生诊断的表现有病程较长，蛋白质分解症状（如骨质疏松、多血质、紫纹、皮肤色素沉着）明显。②支持肾上腺腺瘤诊断的表现有女性多见，病程短，肥胖较均匀，紫纹、色素沉着比较轻。③支持肾上腺癌诊断的表现有发病年龄小（&lt；7岁），进展快，肿瘤易早期转移，雄性化症状较明显，其他症状不太明显，尿17-酮类固醇（17-KS）往往&gt；17325gmol／24h。④支持异位ACTH分泌综合征诊断的有病情发展快，皮肤色素深，X线可能发现肺部肿块。

（2）实验室检查。①尿17-OHCS&gt；2759pμmol／24h和去氢异雄酮增高，多提示肾上腺恶性肿瘤。②大剂量地塞米松抑制试验阴性者多提示肾上腺腺瘤，阳性者提示肾上腺增生。③ACTH兴奋试验肾上腺增生者反应过度，无反应者提示恶性肿瘤，轻度反应或正常者多见于腺瘤。④血ACTH测定示ACTH依赖柯兴综合征ACTH往往超过正常，腺瘤在正常低值。⑤异位ACTH分泌综合征ACTH水平&gt；6606pmol／L。⑥促肾上腺皮质激素释放激素（CRH）试验静注CRH，柯兴病出现ACTH骤然升高，而肾上腺腺瘤或异位ACTH分泌综合征患者ACTH无明显改变。

（3）图像诊断。①B超检出范围为。肾上腺瘤&gt；15cm，其方法简便、价廉、无损伤，应列为首选。②131I胆固醇扫描能显示腺瘤的部位和功能，但图像不如CT清晰。③CT扫描分辨率高，双肾上腺腺瘤检出率近乎100％，垂体微腺瘤检出率约36％～50％，但腺瘤直径&lt；5mm常难以分辨。影像对肾上腺增生的诊断意义不大。

（五）鉴别诊断

1．单纯性肥胖

有的肥胖者有高血压、多血质、月经稀少、不育、多毛、UFF或17-OHCS增高等表现，需与柯兴氏综合征相鉴别。单纯性肥胖者体形匀称，病史长，有过度营养、少运动史。如有紫纹，则窄而短，仅见于年轻人。UFF&lt；5518μmol／24h，17-OHCS＜5518μmol／24h，而且可被小剂量地塞米松所抑制。

2．糖尿病Ⅱ型

血糖未控制者UFF可&gt；5518μmol／24h，尿17-OHCS可增高达5518／μmol／24h，但糖尿病患者病史长，糖尿病控制后UFF恢复正常。

（六）治疗

皮质醇增多症的治疗主要取决于病因。ACTH依赖性皮质醇增多症应以经蝶微腺瘤摘除术为首选；若手术失败或不宜手术者，则行放疗、药物治疗或双侧肾上腺切除术。原发性肾上腺病变者则首选手术切除；若癌肿难以切除，可予以药物治疗。

1．抑制促肾上腺皮质激素释放激素（CRH）。CRH—ACTH分泌的药物赛庚啶、溴隐停、丙戊酸钠均能作用于中枢，使CRH—ACTH分泌减少，虽有一定疗效，但疗效不理想，副作用大。这些药物不能保持疗效，临床上现已少用。

2．抑制类固醇激素合成的药物

（1）氨基导眠能。该药对腺瘤疗效佳，甚至有人用以观察疗效来鉴别腺瘤及其增生。肾上腺腺瘤患者用药24～48h后可能出现肾上腺皮质功能减退现象，因此需同时口服地塞米松075～15mg／24h。此药长期应用可使男性出现阳痿，女性阴蒂肥大。

（2）酮康唑。此药近年来应用于皮质醇增多症的治疗，600～800mg／24h，4～6h临床和生化指标明显好转，效果持久，无反跳；减少剂量维持治疗，可避免肾上腺皮质功能减退。但长期使用可损害肝细胞，严重时必须停药。

三、嗜铬细胞瘤

肾上腺髓质起源于外胚层神经嵴，胚胎期嗜铬细胞随交感神经在体内广泛分布，婴儿出生后大多数嗜铬组织退化，而肾上腺髓质则集中大量嗜铬细胞和少量交感神经元。嗜铬细胞瘤是肾上腺髓质以及其他任何肾上腺素能系统的嗜铬细胞产生过多儿茶酚胺的肿瘤，临床上以高血压及其他心血管症状为主。约90%的患者可成功地切除肿瘤而治愈，未得到及时诊治的，死亡率甚高。

（一）病因

嗜铬细胞86％～90％来源于肾上腺髓质，目前嗜铬细胞瘤的病因尚不清楚。

Calkins和Howard于1947年首先发现嗜铬细胞的家族性，随着分子生物学研究的深入，发现嗜铬细胞瘤患者存在多种遗传基因的异常。Tanaka发现患者22号染色体长臂存在杂合性缺失。Lin等发现功能性肾上腺肿瘤患者的P53基因有突变。家族性嗜铬细胞瘤约占嗜铬细胞瘤的6％～10％，发病年龄早，好发于儿童。双侧性嗜铬细胞瘤中约50％为家族性的，同一家族的发病年龄和肿瘤部位往往相同。

（二）病理

嗜铬细胞瘤绝大多数为单个腺瘤，右侧多于左侧，肿瘤大小相差悬殊，大则可达4kg，但70%小于70g，平均直径约5cm。嗜铬细胞瘤分良性和恶性，良性为多，呈圆形或卵圆形，表面光滑，包膜完整，周围血管丰富。瘤体切面呈黄褐色或淡灰色，血管丰富，间质少，中心可出血、坏死或囊性变，偶见钙质沉淀。显微镜下肿瘤细胞较大，形态不规则。电镜下细胞呈多形性，椭圆或不规则，以常染色质为主，瘤细胞所含的嗜铬粒蛋白A或两种嗜铬颗粒的量比正常髓质细胞含量大6～10倍。仅根据病理切片的组织像，确定肿瘤是良性或恶性比较困难，瘤细胞的重嗜铬性、奇特核分裂像、血管浸润性生长、肿瘤的假性包膜、瘤组织浸润现象等，在两类肿瘤中都能见到。

（三）临床特点

嗜铬细胞瘤临床表现复杂多变，主要为高血压和代谢方面的变化及其靶器官功能的损害。

1．高血压症候群

高血压是嗜铬细胞瘤最为常见的症状，分为阵发性和持续性两种类型，前者约占1／3，后者约占2／3。两型间可转换，可能与肿瘤中加压物质释放入血的形式有关，也可能与加压物质的成分有关。如以肾上腺素为主则高血压呈阵发性；而以去甲肾上腺素为主，则高血压呈持续性。

（1）阵发性。多见于女性，可由体位突然变化、咳嗽、情绪急躁等因素诱发。发作时血压突然升高，收缩压可高达266～40kPa（200～300mmHg）以上，舒张压也相应升高，伴随症状以发生率高低排列如下：严重头痛、出汗、心动过速、紧张焦虑、面色苍白、恐惧感或濒死感、震颤、恶心、呕吐、便秘、虚弱或衰竭、胸痛或腹痛、呼吸困难、潮热、头晕、视力模糊等，心电图示一过性心律失常、心肌缺血。少数患者可并发严重心律失常、心肌梗死、心力衰竭、急性肺水肿、脑卒中、休克，甚至猝死。发作的频率和持续时间不等，一般持续15min，也有长达数小时者；频率有1年仅1～2次至1天，发作数次者不等。发作有渐趋频繁，持续时间越来越长的倾向。

（2）持续性。由于症状较轻，酷似原发性高血压而易被漏诊。若血压波动大，或阵发性加剧，或出现直立性低血压；眼底检查有Ⅲ或Ⅳ级视网膜病变；按摩挤压腹部增高腹压、特殊体位、运动或精神刺激可诱发严重高血压；或对一般降压药效果不佳，特别出现反常性血压升高；儿童高血压；有嗜铬细胞瘤家族史的病例，均应考虑嗜铬细胞瘤的可能。

2．高代谢状态

（1）基础代谢率增高。但甲状腺激素水平正常。

（2）糖代谢紊乱。可有血糖升高，糖尿及糖耐量试验呈糖尿病样曲线，另有肌无力、疲乏软弱的症状。

（3）脂代谢紊乱。体重减轻、消瘦。

（4）发热。体温升高多在1～2℃之间；有高热者，但不伴寒战。

3．诊断

嗜铬细胞瘤的临床症状常不典型和多变，最常见的有高血压、头痛、心悸、出汗。

对血压波动大，舒张压&gt；140kPa（105mmHg），而一般降压无效或呈反常性反应，并伴有交感神经过度兴奋或肾上腺素分泌过多者，应作下列三方面检查，排除或明确嗜铬细胞瘤的诊断。

（1）生化检查。①3甲氧基—4羟基苦杏仁酸（VMA）测定：VMA是儿茶酚胺的最终代谢产物，嗜铬细胞瘤患者高血压发作时尿VMA排泄量显著增高，一般为505～1263μmol／24h（10～25mg／4h）。②儿茶酚胺测定：正常尿排量以去甲肾上腺素计&lt；885μmol／24h（150～4h），以肾上腺素计&lt；273μmol／24h（50μg／24h），尿儿茶酚胺在高血压发作期增高，超过正常参考值2倍以上者有诊断意义。③尿3-甲氧去甲肾上腺素和3-甲氧肾上腺素测定：正常参考值分别为&lt；507μmol／24h（10μg／24h）和659μmol／24h（13mg～4h），嗜铬细胞瘤患者明显增高。此法特异性和敏感性较高。④血浆儿茶酚胺测定：反映瞬间的血浆浓度，对阵发性发作时及激发试验血压升高有很高的诊断价值，500～1500pg／ml即可诊断。⑤甲氧去甲肾上腺素测定：该检查的特异性和敏感性强，＞500μg／L有诊断价值。