（2）CsA。自从CsA应用于临床以来，无论是在心、肝、肾移植还是在治疗自身免疫性疾病方面，都有大量的事实证明CsA能使人类的血压升高。据一份资料报道，肾移植后CsA治疗组的高血压发生率为706％，而硫唑嘌呤组约为488％。CsA的应用不仅使肾移植后高血压的发病率增加，而且还改变了大多数肾移植后高血压的特征。学者们将这种高血压称之为CsA相关性高血压（CyclosporineAssoci-atedHypertension，简称CAH）。在应用CsA前，肾移植后高血压的发生多与肾素—血管紧张素有关，但应用CsA后大多数的临床研究及动物实验表明CAH与肾素—血管紧张素的关系大不。从动物实验和临床应用中已证实环孢素可以减少肾血流量，降价肾小球滤过率，增加平均动脉压和肾血管阻力。患者在用药后以上变化很快发生，表明环孢素能引起血管收缩。在应用CsA前后观察肾脏微循环可证实CsA能引起入球小动脉收缩，其导致的高血压可称为“容量依赖型高血压”。未应用CsA的肾移植患者，虽接受低盐饮食，但血压并不下降，这种高血压为“肾素依赖型高血压”。应用CsA的肾移植患者出现高血压，给予低盐饮食，血压随之下降，表明其高血压为“容量依赖型”。糖尿病患者接受胰肾联合移植，胰液经膀胱引流，术后高血压发生率低，这是由于钠从胰液中丧失所致，同样也证实CsA诱发高血压为“容量依赖型”。但有一点需引起我们的注意，即FK506作为一种新型免疫抑制剂，同样也能引起上述肾脏血流动力学的改变。而现有的文献报道认为其临床应用并未增加高血压的发病率，因此，以CsA对入球小动脉的收缩来解释CAH的发病机制还有待进一步证实。目前对CsA收缩肾血管作用的机制还不是很清楚。CsA虽然具有直接的缩血管作用，但它也可能通过产生一些缩血管物质起作用。有证据表明CsA可使血栓烷素（TXA2）的合成增加，阻断TXA2受体或减少TXA2合成可部分逆转CsA诱发的肾血管收缩。最新的研究发现CsA可引起内皮素（ET）合成增加，ET是至今为止发现的血管收缩活性最强的物质。因此，CsA也许主要是通过ET产生血管收缩的。动物试验显示α—肾上腺素能作为阻滞剂，肾脏去神经可改善CsA的急性肾毒性效应，因而推测交感神经激活可以导致CsA的肾毒性和CAH的发生。对于肾移植而言，移植肾已失去神经支配，然而CAH仍不断发生，不支持上述的假设，但却能解释其他脏器移植患者为什么更易出现高血压。临床资料显示，在心肝等器官移植中，由于CsA的应用，高血压几乎达100％。肾移植后1～2年内，移植肾脏神经会再生，因而在晚期肾移植后高血压患者中，尚不能排除CsA的此种作用机制。在CsA诱发高血压因素中，非肾脏机制也能起作用。CsA可通过被动扩散方式与细胞内钙结合蛋白结合，从而导致细胞钙内流，导致血管平滑肌收缩，继而影响全身循环和总的外周阻力而引起高血压。CsA还可引起低镁血症，其机制不明，可能与肾小管镁离子再吸收障碍和肾脏镁离子丢失有关。镁离子是参与血压调节的一个重要常量元素，低镁血症可能对升高血压亦有一定作用。
总之，据现有资料而言，CAH不是单一因素所致，而是一个多因素综合作用的结果。对于CAH的发病机制，仍有待进一步的研究。
4．EH的复发
动物试验发现遗传性高血压大鼠的肾脏移植给同系血压正常的大鼠，可使后者发生移植后高血压，即高血压可以通过肾脏来传递。这种情况同样可发生于人类。具体的机制还不太清楚。有人推测是高血压患者的供肾产生了一种致高血压的因子。这种因子的产生是由遗传决定的，不受体内血压高低的影响，这对于研究肾脏在EH压中的作用有非常重要的意义。对于高血压患者的供肾，通常的做法是灌洗后取小块组织做病理检查，如果有明显的高血压肾病病理改变，一般弃之不用。但Rather则主张即使病理检查正常也最好不要用，因为高血压患者供肾即使病理检查正常，其长期存活率仍明显低于血压正常的供肾。
综上所述，引起肾移植后高血压的病因众多，发病机制复杂，有些机制尚未完全阐明。需要说明的是由于大多数受者肾移植后均保留了原肾，CsA和强的松等维持性免疫抑制药物需长期服用，血管吻合口总会存在一些血流紊乱，即使临床上未发生排斥反应，移植肾也很难逃避同种异体之间的免疫损伤，所以大多数受者发生高血压的病因都是多因素共同作用的。当然具体到某个患者，会有一种至二种病因起主要作用。不仅如此，肾移植后的不同时期内，起主要作用的因素也会不相同。一般来说，移植后早期多与急性排斥、大剂量激素冲击、CsA用量偏大有关，移植后晚期多与慢性排斥有关。TRAS多于移植后3个月内表现出来，而药物及原肾的因素则贯穿始终。肾移植后高血压的病因
受者方面
原病肾
高血钙（甲状旁腺功能亢进）
肾移植后红细胞增多症
移植肾方面
排斥反应（急性、慢性）
TRAS
移植肾肾小球。肾炎复发或新发
免疫抑制药物
CsA
皮质类固醇
原发性高血压复发
高血压患者的供肾传递
三、肾移植后高血压的诊断
反复多次测压确定肾移植后高血压并不困难。临床上通常以在未服用任何降压药物的情况下，收缩压>；150mmHg或舒张压>；95mmHg，即可诊断为肾移植后高血压。由于引起肾移植后高血压的因素较多，诊断的目的是要明确某阶段引起高血压的主要病因，以对治疗有指导作用。目前对原肾及TRAS的因素，可采取针对病因的侵入性纠正治疗，一般血压都能控制，因而诊断出原肾及TRAS的因素有特别重要的意义。透析肾衰患者如存在持续高血压成功的。肾移植术后仍有高血压，临床上常考虑这种肾移植后高血压是由于原肾引起。在CsA应用前，临床研究认为肾移植后高血压如经血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）治疗后，在全身血压下降的同时，移植肾血流量增加，则高度提示是原肾的因素在起作用。但自从应用CsA后，由于CsA引起移植肾肾小球入球动脉的收缩因而对ACEI不敏感，因而对于原肾引起的肾移植后高血压，通过上述的方法，不能得到确切的鉴别诊断。移植肾功能稳定的患者突然出现高血压或原有的高血压突然恶化，应警惕有无TRAS。文献报道TRAS患者中有78％～88％可在移植肾区出现血管杂音。这是一个重要的体征，但无特异性，因为出现血管杂音的原因常见的还有髂动脉粥样硬化、贫血，甚至EH等。ACEI治疗后在全身血压下降的同时，肾功能恶化，停用ACEI，肾功能又能恢复正常，虽可高度提示TRAS，但仍缺乏准确性。上述病史、临床表现虽然是诊断中不可忽略的，但要明确诊断仍需建立一些特殊的检查手段。目前对TRAS的检查已有下列方法。
1．开搏通（Captopril）—肾图
将开搏通（阻断血管紧张素Ⅱ形成）与肾图联合应用，用来诊断TRAS的阳性标准：移植肾对示踪剂吸收降低、至峰值时间延长和示踪剂在肾皮质区滞留时间明显延长。有人总结此诊断TRAS的敏感性达80％～90％，特异性达70％～94％。开搏通—肾图，不仅具有上述诊断价值，而且还可用来预测治疗效果。临床存在这样的情况，患者虽存在TRAS，但并非就是导致肾移植后高血压的原因，这部分患者即使TRAS得到纠正，血压仍得不到较好的控制。血管造影已明确TRAS的患者，如果开搏通—肾图正常，那么血管成形术后，血压改善可能有限，而开搏通—肾图同时合并异常，则血管成形术后，大多数患者的血压及肌酐可得到明显的改善。
2．多普勒彩超（CDI）
CDI是一种无创伤、先进的检查方法，具有对移植肾无毒性，可重复多次检查进行前后对比等优点。TRAS患者CDI显示动脉血流收缩期Vmax>；100cm／s，舒张期频谱曲线下降或上升缓慢。Deane等认为CDI对TRAS诊断的敏感性达100％，特异性达702％。但CDI对动脉端侧吻合、肥胖患者、有多支肾动脉或段动脉狭窄者，其应用受到限制。
3．血管造影
随着对上述两项侵入性检查经验的不断积累，患者需作血管造影的几率减少。但就目前而言，血管造影仍是诊断TRAS的一项最基本的检查，也是验证其他检查手段准确性的全标准。目前多采取经皮穿刺股动脉插管选择性移植肾动脉造影，此法得到的图像清晰，能显示狭窄的部位、程度、性质，为手术治疗提供必要的依据。
利用周围静脉血、原肾静脉血、移植肾静脉血中的肾素活性的定量及定位测量对诊断原肾或TRAS有一定的意义。但要考虑到移植。肾功能正常的患者，其肾素—血管紧张系统一般仍是一个完整的具有反馈功能的系统，一些药物及患者的容量状况会影响肾素—血管紧张素的水平，静脉内放置导管位置是否准确、标本采集的方法、标本采集的时间及测量方法本身的准确性，均会影响到结果的可信性。
排除了原肾及TRAS的因素后，就需多考虑免疫抑制药物，特别是CsA及慢性排斥等其他因素的存在。对病因难以判明的移植，肾穿刺活检也许是明确病因的最后办法。
四、治疗
肾移植后高血压的治疗应采取综合性措施。可从三方面进行，即内科治疗、手术治疗和放射性介入治疗。各种疗法均具有一定作用和局限性。对任何一个病例的处理则视其具体病情而定，并可联合应用。治疗目的在于尽快控制或降低血压，恢复足够的移植肾血流量，保护移植肾功能。
1．内科治疗
对不宜或不能采取手术或放射性介入治疗的病例，采用内科治疗。多数患者经全身治疗和应用药物可使血压下降。对需行手术或放射介入治疗的患者，内科治疗也是术前准备和术后处理的重要措施。可见内科治疗是肾移植后高血压的一个基本性治疗。内科治疗包括注意饮食和营养物摄取，适当控制水分和钠盐，适量运动，控制体重，戒酒、戒烟，应用药物等。
应用降压药治疗，是根据肾移植后高血压的原因和发病机制特点用药，以保护移植肾功能为基点。随着对肾移植高血压发病机制研究的逐步深化，降压治疗方案在不断修改中趋于完善。由于肾移植后高血压常是多因素致病，其降压治疗往往需多种药物联合应用。常用药物有以下几类：
（1）钙通道阻滞剂（CCB）。是肾移植后高血压治疗中最常用的降压药，被大多数肾移植中心作为首选降压药。CCB能有效地降低肾移植后高血压，降低周围血管阻力和肾血管阻力，使肾小球滤过率（GFR）和有效肾血浆流量（ERPF）升高。临床和实验研究显示，CCB能够减轻CsA引起的血管收缩，扩张入球动脉，增加尿钠排出，可以说CCB对肾脏的所有作用几乎均与CsA对肾脏的作用相反，故CCB尤其适用于CAH。目前对CCB保护肾功能和降低蛋白尿的作用尚存有争议。CCB的副作用有头痛、面红、浮肿、齿龈增生等，见于约20%的肾移植患者。长效制剂如氨氯地平、硝苯地平控释片的副作用较少，每天只需服药1次，降压平稳，国内学者唐树德等将氨氯地平、硝苯地平控释片应用于肾移植后高血压的治疗，有明显保护移植肾功能作用，也有明显降压作用，取得较好疗效。用药中应当注意的是，部分CCB通过对肝细胞色素P450系统的作用影响CsA代谢，使CsA清除减少，血浓度可增加40％～50％。不同CCB对CsA代谢的影响有所不同，硝苯地平、氨氯地平对CsA血浓度无影响，而地尔硫卓、尼卡地平、维拉帕米可增加CsA血浓度。CCB对移植肾保护作用机制可能有以下几个方面：①降低体循环压力；②增加肾血流，提高氧和营养供应；③使ATP和ADP耗竭减慢；④肾增殖减轻，尤其是肾小球基膜增殖减少；⑤改善尿毒症性。肾钙质沉着；⑥减少生长因子的促有丝分裂；⑦抑制钙内流；⑧减少自由基形成等。由于以上机制，氨氯地平、硝苯地平控释片可能是使肾移植后高血压患者的移植肾功能得以好转的原因。
（2）利尿剂。由于皮质类固醇、CsA可引起水钠潴留，移植肾功能不良时，也会有水钠潴留，应用利尿剂降低容量负荷是治疗肾移植后高血压的基本措施。利尿剂中袢利尿剂较为理想，其作用较噻嗪类利尿剂强，副作用少。在肾移植患者，袢利尿剂的副作用有低血钾、高血脂、可能增加甲状腺功能亢进的发生率。保钾利尿剂一般不用，与CsA并用更易发生高血钾。应用利尿剂时要避免容量负荷过低，因为CsA治疗的患者在低血容量时易发生肾前性氮质血症，肌酐、尿素氮升高易被误诊为排斥反应。
