第39章 高血压的常见问题解答(6)

（2）利尿剂：迄今为止，利尿剂始终被列为一线抗高血压药物，多年来一直用于轻型高血压的治疗。由于随增龄导致的处理钠和水的能力降低，用噻嗪类药物可有助于缓解水钠潴留，然而长期服用此类药物可以造成多种代谢障碍。如低血钾、高血糖、高尿酸、脂代谢紊乱。故在应用时需密切注意代谢变化。

（3）转换酶抑制剂：近年来，转换酶抑制剂类药物发展迅速。这类药物有较强的血管扩张作用，可以有效降低血压，无体位性低血压及反射性心率加快的副作用，很适用于老年患者。该类药物有抗重塑（AntiRemodeling）效应，可以逆转心室肥厚，改变心室结构。此药的不良反应与剂量有密切的关系。

（4）β受体阻滞剂：β受体阻滞剂的缺点是中枢神经副反应，如嗜睡、乏力等。禁用于Ⅰ度以上的心脏房室传导阻滞，病态窦房综合征和心力衰竭的患者。β受体阻滞剂可致糖耐量降低，血清总胆固醇和甘油三脂升高。

（5）血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂：血管紧张素Ⅱ受体（ATⅡ）拮抗剂阻断血管紧张素Ⅱ的各种效应，如：血管强烈收缩、醛固酮生成增加、间接增加缓激肽的血管扩张作用，从而降低血压，适于较长期应用。此外，ATⅡ对改善心功能有较明显的效果，临床应用副作用少见，绝少发生咳嗽。

（6）老年患者不适用的降压药物：根据老年人容易发生直立性低血压的特点，强利尿剂、神经结阻滞剂、α受体阻滞等应避免使用，以免发生脑供血不足。此外，如利血平、可乐宁、甲基多巴等药物对中枢神经系统有抑制作用，应尽量避免，以防产生精神抑郁等副作用。

什么是儿童高血压

一、儿童正常血压

1．儿童血压的测量

测量儿童血压时儿童必须安静放松，上臂应与心脏在同一水平，袖带应压在肱动脉上。由于袖带宽度可影响血压测定值，儿童测血压用什么宽度的袖带具有一定标准。一般1月～1岁袖带宽度约为5cm，1～8岁为9cm，8岁以上为12cm。美国心脏学会（AHA）建议，以上臂中点周径40％为适宜袖带宽度。袖带的长度应为上臂周径的一半以上。血压计的汞柱应垂直位。测量血压一般采用听诊法。婴儿用听诊法测量血压有困难时，可用触诊法：先以指按诊袖带远端动脉，以后使袖带充气至脉搏消失，再缓慢放气，第一次再触到搏动，此时汞柱上的数字即为收缩压。新生儿血压的测量，采用听诊法与触诊法均不易获得满意结果。近年来采用多普勒超声法测定血压，对新生儿与婴儿比较适宜。直接穿刺周围动脉使用测压仪测量血压的方法多用于危重及心脏手术的患儿。动态血压监测目前是一种有效的血压监测手段。

2．不同年龄儿童正常血压标准

儿童期年龄越小，血压越低，不同年龄正常血压标准不同。Rance等测得出生5天以内的早产儿收缩压为45～61mmHg（6～81kPa），5天以内的新生儿收缩压为63～80mmHg（84～1067kPa）。田毓等测得515名生后2天的新生儿平均收缩压770±728mmHg，95%正常范围614～957mmHg。7个月龄的婴儿447名平均收缩压为1042±1178mmHg，95%正常范围829～1289mmHg。1岁婴儿收缩压82～109mmHg，舒张压52～79mmHg，2～4岁儿童收缩压为86～105mmHg，舒张压为56～72mmHg。

3．影响儿童血压的因素

（1）儿童血压随年龄性别变化。儿童血压调查显示，一般血压在婴儿早期（6周以前）上升很快，以后到5岁趋于平稳，然后继续上升直到青春期。英国Bromp-ton等对1797名正常出生4天的新生儿测量其SBP，以后在6周、6个月、1岁、2岁、3岁、4岁再测其血压。结果显示第4天为76mmHg，第6周上升到96mmHg，以后变动不大，1岁时平均为94mmHg，2岁时为96mmHg，3岁为97mmHg，4岁为98mmHg。美国3个城市调查显示，SBP从6岁的983mmHg到11岁为1145mmHg，DBP从652mmHg，上升到742mmHg。调查还显示，男女新生儿血压是相同的，2岁时男童SBP稍高，平均为1004mmHg，5岁时平均为998mmHg，女童则分别为993mmHg和973mmHg。DBP在2～5岁约上升1mmHg。5岁内男女差别不大。女童6～9岁和男童6～12岁SBP增长均匀，约14mmHg／年，女童9～13岁血压上升较快，约21mmHg／年，到17～18岁呈负增长（-34mmHg／年）；男童12～15岁SBP急剧上升，约32mmHg／年，到18岁平稳。6～11岁女童SBP上升坡度比12～17岁的坡度陡，男童则相反。这现象提示血压可能与性成熟有关，女童性成熟比男童早。到12岁时男童与女童SBP上升的曲线有一个交叉，至13～17岁之间男童SBP平均高于女童。在这段时期男女童DBP没有差别。

（2）食盐对儿童血压的影响。JohannaM等调查476例新生儿，低盐和正常盐的食入对血压的影响至半岁时低盐饮食组231例平均收缩压比对照组245例低21mmHg。随后对35％的儿童167例进行追踪，15年后低盐组71例比正常组96例平均收缩压低36mmHg（95%可信限-66～-05）舒张压低22mmHg（95％可信限-45～02）。结果表明婴儿盐的摄入对以后的高血压有一定关系。MalthewRW等研究，适当限盐可减少高血压对肾脏的损害，对盐敏感患者预防肾脏退化起重要作用。

（3）钾盐与钙盐的降血压作用。牟建军等调查每天食盐摄入量多少对盐敏感儿童血压有明显影响，对这些儿童适量增加钾和钙的摄入，通过与钠离子的相互作用促尿钠排泄，又可降低盐敏感儿童血压的增长幅度。他对216名儿童进行为期2年补钾补钙试验，试验组血压增长较安慰组低，血压平均增长43mmHg和48mmHg（P&lt；005）。

（4）血胰岛素水平与儿童血压相关。有人研究300名10～15岁的儿童，进行血浆胰岛素测定及口服盐水负荷试，随访5年观察发现血压偏高及高血压家族史阳性者，胰岛水平明显高于血压正常及家族史阴性者（P&lt；001）。胰岛素偏高组5年间收缩压百分位数保持较高百分位次或呈上升趋势。胰岛素水平与钠负荷及利钠后血压变化幅度正相关（P&lt；005），提示胰岛素抵抗或高胰岛素血症与盐敏感性相关联在儿童期已发挥作用，参与高血压的始动机制。

（5）测量儿童初始血压可预测成人血压。刘治全等对4623名年龄在6～15岁的青少年进行血压随访8年，结果初始血压百分值P75以上者8年后这些年龄15～23岁的青少年血压大于等于187／120kPa（140／90mmHg）的几率是小于PSO以下的391倍，男性又是女性的37倍。他认为，青少年初始血压高者是成年高血压的易感人群，特别是伴有肥胖或超体重及高血压家族史者预测意义更大。

（6）儿童血压受种族及地区影响。ManatungaAK等研究345名白色人种与164名黑色人种儿童，随访2～55年，黑色人种比白色人种收缩压平均略高15mmHg，年龄、体重、身高、体重指数与血压相关。男女之间，男性收缩压平均值略高于女性2mmHg。瞿世和等调查1113名3～6岁儿童，维吾尔族454名、汉族659名。维吾尔族男女童平均收缩压低于汉族儿童，差别有显著性（P&lt；005）；舒张压无显著差别。乌鲁木齐市学龄儿童的血压均值高于北京市和广州市。

（7）新生儿血压受母亲血压的影响，出生体重与血压呈反相关。WilsonDC等研究，母亲高血压对新生儿围产期血压有明显的影响，但是这些儿童多数以后生长和发育正常，母亲血压对儿童血压无远期影响UterwaalCS等研究483例5～12岁儿童，每年测量一次血压，连续观察14年，对资料齐全的330名进行分析，认为出生体重与血压呈反相关。特别是低出生体重又具有高体重指数的儿童是发生高血压的重要原因。另有研究认为，低体重与高血压呈反相关是由于胎儿适应不利环境，特别是营养不良的结果。PetterMN等研究149378例男童。采用多变量直线回归分析，结果显示出生体重每1kg血压相差078mmHg，换句话说，出生体重每增加一个标准差血压降低05mmHg，而体重指数增加一个标准差，收缩压增加大约1mmHg。在本组人群中极低体重儿（出生体重小于1000g）29名，平均血压1347±117mmHg／633±102mmHg，超巨大儿（出生体重大于5000g）547名，平均血压是1275±104mmHg／663±101mmHg（P&lt；0001）。研究认为：出生时极低体重儿到18岁时体重指数最高的人群收缩血压升高最明显，变异率为155（95％可信限132～181）。

（8）儿童血压轨迹现象。轨迹现象是指血压在一段时期内保持在原来所在的百分位数不变的现象。有人用纵向研究方法进行儿童血压的追踪调查，以了解儿童在生长发育期的变化规律。发现不同年龄阶段的血压轨迹现象不同。新生儿至1岁以内婴儿血压轨迹现象不明显。有人观察447名新生儿血压到6～9个月后，原在小于等于第10百分位数者仍在小于等于第10百分位者的仅80％；原在小于等于第90百分位数者仍在小于等于第90百分位数的仅606%。而有人追踪观察1573名7～14岁儿童血压2年，发现2年后男、女共516名儿童测出血压在不同百分位数者2年仍维持在原百分位数的情况。初测血压位于高百分位者维持原百分位数的轨迹现象最明显，该组观察初测血压第90百分位数者，2年以后仍位于该百分位数者，收缩压为463%，舒张压为321％。由此可推论，原发性高血压可能从儿童期开始。成人高血压的预防应从儿童期着手。

（9）儿童血压的家庭聚集性。王建华等对324户两个或两个以上子女的家庭（子女1197人）调查分析，其中257户家庭有两个或两个以上3～14岁儿童，共667人。经方差分析，包括大子女（&gt；15岁）可看出SBP和DBP家庭内的方差显著小于家庭间的方差（P&lt；001），显示了家庭子女之间血压聚集性的存在。3～14岁儿童血压方差分析结果相同。但显著性水平从001降到005。目前一般家庭都是独生子女，儿童血压的家庭聚集性已不重要了。

二、儿童高血压

（一）儿童高血压的标准

儿童高血压依其年龄不同而标准不同。目前常用百分位法，作为儿童高血压的判定标准。收缩压和或舒张压值超过所在年龄性别第90～95百分位数者为正常血压偏高，第95百分位者为高血压。也有人将血压持续超过第90百分位数作为高血压的临界值。美国Bogalusa心脏研究中心资料：血压均值和第90百分位数。

血压均值和第90百分位数表

年龄

岁SBPDBP均值kPa90百分位值mmHg均值kPa90百分位值mmHg5125105773676～7127106773688～91291098006910～111331188807614～151471239207916～171481249468118～191521279608220～2115212910084

不同年龄高血压的分类（1kPa=75mmHg）年龄高血压严重高血压新生儿

7天

8～30天

婴儿

（&lt；2岁）

儿童

3～5岁

6～9岁

10～12岁

青少年

收缩压≥1280

收缩压≥1386

收缩压≥1493

舒张压≥987

收缩压≥1544

舒张压≥1013

收缩压≥1627

舒张压≥1040

收缩压≥1680

舒张压≥1093

收缩压≥1813

舒张压≥1147

收缩压≥1413

收缩压≥1466

收缩压≥1537

舒张压≥1120

收缩压≥1653

舒张压≥1120

收缩压≥1733

舒张压≥1146

收缩压≥1786

舒张压≥1200

收缩压≥1920

舒张压≥1200注：（摘自国外文献Pediatrics1987；79∶7仅作参考）

（二）原发性儿童高血压

1．原发性儿童高血压的病因