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对于L大爷咯血的急会诊去了两次。
第一次去呼吸某科看他是一个寒冷的夜晚，恶劣的天气变化对老人来说是一个严峻的考验，L大爷不无例外的病情加重了。
病房里，L大爷坐在病床上手里捧着痰盂正在咯血，血淋淋的嘴巴张开着说话非常吓人。他儿子忙前忙后，跑来跑去的招呼着非常给力。
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常规的内科紧急止血治疗有条不紊的进行着，隔壁病床的病人惆怅又关心的看着医护人员不停的进进出出，忘记自己应该好好睡觉了。
我问了一下L大爷今天都去哪里了，他说住院有3天了，开始打了2天止血针已经不咯血了，所以今天让儿子陪他外出在医院旁边走了一圈。他10多年前也发这个病，打2天止血针就止住了，以为这一次也可以这样治疗好了准备出院，谁知道竟然咯血更厉害了。
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值班的T医生告诉我，患者今天外出回来又咯血了，逐渐增加，刚才突然咯血约150毫升，已经给予了紧急止血处理，现在是否可以急诊介入治疗。
我迅速打开电脑进入了L大爷的电子病历。
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患者，男，64岁，反复咳嗽、咳痰10年，加重伴咯血1天，入院查体：T36.7℃，P104次/分，R20次/分，BP140/90mmHg，神清，口唇无发绀，咽不红，扁桃体无肿大，胸廓对称无畸形，双肺叩诊清音，双肺呼吸音粗，未闻及明显啰音，心率104次分，律齐，未闻及明显杂音，腹平，肝脾未扪及，双下肢无浮肿，各病理征未引出。
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辅助检查：血气分析 PH:747，Po2:82mmHg，Pco2:37mmHg，HCO3 269 mol/L未见明显异常。BNP:375.0pg/m，急性心衰风险低。血沉ESR：血沉20mmH，(急)C反应蛋白测定(CRP:131mgL提示感染。(急)电解质E4A:钠130.molL氯950 mmol/I，提示低钠血症，(急)肝功能:总胆红素21.8umoL，间接胆红素16.8 u mol/L，(急)肾功能5项:肌酐664umoL尿酸189umolL，阝2微球蛋白0.0mg，(急)血常规:白细胞数10.27*10°L中性粒细胞数8.1310°L单核细胞数0.87*10°L嗜酸性粒细胞数0.0110°L中性粒细胞百分比79.1°淋巴细胞百分比12.1%嗜酸性粒细胞百分比0.1°，血红蛋白126L，红细胞压积36.3%，肺部肿瘤标志物 CYFRA211NSE:神经元特异性烯醇化酶21.09gm，癌胚抗原CEA(定量)、血脂常规、(急凝血功能7项未见异常。胸部CT平扫考虑双肺肺部感染可能，伴右中肺支气管扩张，建议治疗后追踪复查除外其它性质病变。
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目前诊断:1、支气管扩张并咯血；2、低钠血症。
鉴别诊断：肺CA亦可出现咳嗽及咯血，可结合胸片部CT明确，目前暂不考虑。
治疗计划：予口服补钠治疗，予以哌拉西林舒巴坦抗感染、溴己新祛痰、垂体后叶素、血凝酶止血等对症支持治疗。
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我把L大爷的儿子叫来医生办公室交流，从既往病史、此次发病临床表现和体征、辅助检查、诊断依据、鉴别诊断、治疗计划和策略，特别强调了介入治疗的理论基础、手术流程、以往介入手术成功案例和失败案例，他很认真的听着，着重问了一些介入治疗并发症的问题，我也耐心的一一作答。
他表示先跟L大爷商量一下再给我答复，10分钟后他出来表示还是先内科保守治疗观察看看再说，毕竟老人坚信以前的保守治疗是有效果的。
值班T医生继续跟他沟通，按诊疗流程规范签署了拒绝介入手术治疗的知情同意书为证。
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太阳公公失踪快一个月了，湖南人民都在微信朋友圈发寻人启事。春雨也淅淅沥沥的下个不停。
而我日常的工作一如既往的忙碌和紧张。
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第二次去呼吸某科看L大爷是一个寒雨连绵的中午。
L大爷咯血的病情仍然不容乐观，断断续续还在咳血，之前值班T医生打来电话说病人家属要求做介入手术治疗。我问T医生这个病人的支气管动脉CTA完成没有，被告知还没有，我说从上次跟这个病人家属交流了解到他们对治疗的期待值非常高，如果不进一步深入了解咯血的主要发病原因和咯血责任血管相关情况，不利于介入治疗的术前评估，又如何能保证介入手术治疗的效果呢，我要求T医生立即安排患者完成支气管动脉CTA检查，等检查结果出来常规术前评估以后我再跟患者家属详细交待介入手术治疗的可行性和相关手术并发症等风险。
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我在电脑上浏览L大爷的支气管动脉CTA图像，可以清楚的看见右侧支气管开口在降主动脉的右侧壁，起始段直径约2.5毫米，于左右支气管分叉出发出肋间动脉分支，右侧支气管动脉分支未见明显的造影剂溢出征象，亦未见支气管动脉瘤和支气管-肺动脉瘘、支气管-肺静脉瘘征象；左侧支气管动脉开口在降主动脉前壁，起始段直径约1.8毫米，向前约3毫米转折向左90度成角走形，左侧支气管动脉分支未见明显的造影剂溢出征象，亦未见支气管动脉瘤和支气管-肺动脉瘘、支气管-肺静脉瘘征象；双侧胸廓內乳动脉及膈动脉形态、大小、走行正常。右肺中叶看见片样高密度影，部分肺实变，右肺静脉分支被右肺中叶病灶包绕，关系密切。
术前评估分析认为，这个病例有介入治疗指征，支气管动脉栓塞术的实施路径明确，主要存在的问题是：①、支气管动脉与肋间动脉共干，如何安全的栓塞，以防止栓塞术后并发高位截瘫和异位栓塞等不良事件；②、右肺静脉分支被右肺中叶病灶包绕，关系密切，是否存在肺静脉来源的肺出血，支气管动脉栓塞术将功亏一篑；③、介入手术中，L大爷能否很好的耐受和配合完成手术？（以往有一些配合不佳的案例）。
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我去病房看L大爷，他无可奈何的躺在病床上看着输液管的液体一点一点不停的滴着进入他手臂的血管，嘴角的些许血迹意味着他刚不久还有少量咯血。
他把目光眼巴巴的投向我，看得出来他对常规内科保守治疗已经不寄希望了。
L大爷的儿子有点着急的问我，CT检查结果怎么样，能够做介入手术治疗吗？什么时候做？
其实呼吸某科管床T医生也迫切需要我科能够协助治疗，以尽快有效的处理这样顽固性的咯血病例。但是治疗的流程必须是要遵循的，患者和患者家属对治疗方案的选择权也必须要重视的。
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我让L大爷的儿子跟我去医生办公室，重新打开电脑进入L大爷刚才完成的支气管动脉CTA图像界面，从胸部CT平扫到支气管动脉CTA，揭秘每一张图片所包含的诊断和治疗信息。①、右侧支气管开口在降主动脉的右侧壁，起始段直径约2.5毫米，于左右支气管分叉出发出肋间动脉分支；②、左侧支气管动脉开口在降主动脉前壁，起始段直径约1.8毫米，向前约3毫米转折向左90度成角走行；③、右肺中叶片样高密度影，部分肺实变，右肺静脉分支被右肺中叶病灶包绕，关系密切。
我对他表示可以实施介入手术治疗，主要存在的一些问题需要重点说明：①、右侧支气管动脉与肋间动脉共干，可以超选择栓塞，但是仍有栓塞术后并发高位截瘫和异位栓塞等不良事件的潜在风险，左侧支气管动脉起始段直径约1.8毫米，向前约3毫米转折向左90度成角走行，导管可能无法挂稳，也不能超选择栓塞；②、右肺静脉分支被右肺中叶病灶包绕，关系密切，如果存在肺静脉来源的肺出血，支气管动脉栓塞术后仍需要其他方式治疗；③、介入手术中，L大爷如果不能耐受和配合完成手术将直接影响介入手术治疗效果。
其它的问题按介入手术同意书常规说明。
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L大爷的儿子表示等一下他表弟从中医院过来还要再了解一下，他现在路上。
我随口问：“你表弟是什么专业的医生啊？”
他有点焦虑的回答：“他在中医院实习。”
T医生在旁边忍不住问他：“你还有什么亲戚赶快一起过来，如果每一个亲戚都要再了解一下，L主任没办法做事情了。”
L大爷的儿子有点不好意思的说：“我妹妹马上就到医院门口了。”
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窗外的雨突然下得更大了些，呼吸某科临时病房的板房屋顶被暴雨砸得哔哩哔哩，大家都不以为然的样子，看来是早已接受了这样吵闹的环境。
而我只是一个从外面偶尔过来会诊的人，所以没办法融入他们。
所幸医院的新病房已经落成，正在装修，年底就可以搬迁，不用再忍受这暴雨的肆虐。
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不多时，他表弟和妹妹妹夫都冒着大雨赶来了病房，看得出大家都非常重视这次介入手术，希望我能够手到病除。
新一轮病情介绍、辅助检查、诊断依据、治疗策略、介入手术治疗原理、介入手术治疗流程、介入手术治疗并发症等等再详细讲解一遍，我耐心的问：“还有什么问题吗？如果没有什么问题赶快签授权委托书和介入手术治疗同意书。”他表弟和妹妹关切的问：“能够保证手术成功吗？”L大爷的儿子抢话回答说：“医生又不是神仙，又晓不得看八字，他们尽力就好了啰，有时候我们也要赌一把运气了啰。”
这个真的可以有。他总算是听明白了，不需要我再重复了。
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接下来的工作轻松多了，授权委托书和介入手术治疗同意书也签好字了，下说明医嘱在DSA机下行支气管动脉造影术+药物灌注术+超选择栓塞术、禁食、备皮、导尿，准备术中用药，换病员服装。
呼吸科医护人员都各忙各的，我打电话通知我科工作人员，要求他们立刻出发来医院加班。
我静坐在医生办公室里重新把手术流程默习了一遍，可是雨还是那样的肆虐，毫不留情的砸着板房铁皮的屋顶。
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介入手术室在距离呼吸科临时病房约150米的第二住院大楼，这段路没有挡风遮雨的廊道，只能冒着大雨把病人推过去，况且顽固性咯血这个病没办法再等雨不知道什么时候能够停下来。
一切准备妥当，我们毫不犹豫的出发。
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L大爷躺在平车上，厚厚的棉被盖着，被子上再罩上两层防水的医用大单，三个家属手里有两把伞，一把在前面打着给L大爷头部挡雨，一把在后面打着两个人挤着挡雨，他们本打算把伞让给我，我说有衣服帽子可以防水的啊，说着把帽子往前一翻，竟然滴水不漏。
就这样大家齐心协力，高举着输液架在暴雨中推着L大爷奋力前行。不为别的，只为了抓住战胜病魔的一线生机。
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去呼吸科会诊时，我提前打开了手术室里的空调加热，所以介入手术室里温暖如春，手术医生打个赤膊都没问题。
我问L大爷：“L大爷，你冷不冷啊？感觉怎么样？如果冷的话，我们帮你把被子先盖上”，L大爷有气无力的回答：”有一点点冷，肚子有一点点痛“，这个情况可以考虑L大爷大量出血后虚弱的表现，肚子痛与输注垂体后叶素有关。
给L大爷盖上被子，他感觉好多了，我又问：”紧张吗？不要紧张哦，这是一个微创手术。“L大爷轻轻的回答：”不紧张。“但是心电监护分明显示着他的心率和血压都被在病房里要高了许多。
L大爷虽然有点咳，但是咳出来的血不太多。这个介入治疗时机真的不错，如果是还在大咳血，紧急处理起来又是另外一番不堪回首的景象。
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T护士把用热水泡着的络合碘消毒液倒给我，这样给L大爷做腹股沟区域消毒时就没有那么冷了，这是一个特别人性化的细节。
常规消毒、铺巾、穿刺、置鞘一气呵成，我经股动脉鞘注入少量造影剂观察右侧髂外动脉的情况，非常好，没有迂曲和狭窄，送入泥鳅导丝，5F胃左导管跟进，透视下密切监视，顺利抵达主动脉弓，抓住导丝，5F胃左导管迅速推上主动脉弓，撤导丝，肝素水封管，5F胃左导管弓上逆时针成形成功后，导管口对准右侧轻轻一拉，进入右侧支气管动脉，冒烟确认后连接高压注射器行右侧支气管动脉造影，指示DSA技师小T选择造影参数3/5/150，嘱L大爷闭气配合，DSA图像显示右侧支气管动脉与肋间动脉共干，右侧支气管动脉远段分支增多、部分增粗、乱、小斑片样染色灶，没有支气管动脉-肺动脉瘘和支气管动脉-肺静脉瘘，也没有支气管动脉与冠状动脉异常交通的影像表现。
右侧支气管动脉造影结束，我嘱L大爷恢复呼吸，问他：”L大爷，有没有什么不舒服的感觉，有什么情况必须要告诉我哦“，L大爷疑惑的回答：”刚才我感到有一股说不清楚的味道往我喉咙里冲过来，其它没有什么不舒服“。我告诉他：”做支气管动脉造影是有这个情况，只要不感觉后背胀痛和下肢发麻、感觉异常就好，等一下做治疗的时候有什么情况也要立刻告诉我“，他有点信赖的看着我点了点头。
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有了支气管动脉CTA的术前分析评估，让本来介入手术中最为复杂，甚至扑朔迷离的支气管动脉栓塞术变得更加简单和快捷。
现在成功钩挂右侧支气管动脉（咯血责任血管），下一步必定是按原计划立即展开药物灌注术+超选择栓塞术，栓塞术前行脊髓功能诱发试验是必须的。我让T护士准备一支利多卡因放在不锈钢小杯里，拿5毫升注射器抽吸3毫升利多卡因液，再抽吸2毫升生理盐水，经导管缓缓注入。我大声告诉L大爷：“L大爷，你有什么不舒服的情况要跟我讲哦，比如说后背越来越胀痛不适、两脚发麻、感觉异常等等。”L大爷很狐疑的点点头。
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脊髓功能诱发试验很好，是阴性，L大爷没有出现阳性症状：后背越来越胀痛不适、两脚发麻、感觉异常等，只是感觉喉咙里一点点什么气味。
接下来手术流程就很顺利了，2.8F微导管在微导丝引领下超越肋间动脉分支开口超选择深入右侧支气管动脉远段，抽出微导丝，经微导管先后缓慢灌注5mg地塞米松生理盐水溶液20ml，左氧氟沙星溶液50ml，巴曲亭2KU溶液20ml，灌注药物的目的分别是加强局部抑制肺泡毛细血管通透性、抗感染、止血。有相关文献综述分析，局部药物支气管动脉灌注止血效果比单纯支气管栓塞明显提高。从我科采用这种组合药物支气管动脉灌注+栓塞技术以来，术后近中期咯血复发的概率确实降低了很多也可以体现出来。
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支气管动脉药物灌注相对来说是简单的操作，因为脊髓功能诱发试验阴性，所以可以一路高歌，只要观察患者的一般情况就可以了。
支气管动脉栓塞的操作风险要大许多，成熟的介入医生都不能完全保证其能任何情况下全身而退。
随着介入手术的逐步安全施行，L大爷紧张的心情也越来越放松，心率和血压也悄悄的较开始降了下来，也会偶尔用家乡话说：“医生，你们的水平蛮高来，让我们老百姓越来越放心了，靠你手红，把我这个病治好了我一定要请你吃饭。”我一边回答他：“L大爷，没关系的，不用请吃饭，这些都是我们应该要做好的。”一边手里忙着把一瓶300um的PVA颗粒用3ml左氧氟沙星溶液浸泡，再加入17ml造影剂用10ml注射器抽吸混合制成造影剂栓塞混悬剂。
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透视下放大图像，缩小遮光器，微导管口显示在显示屏的右侧，常规造影剂冒烟确定后，经微导管透视监视下匀速注入300umPVA颗粒，防止颗粒快速注入时返流，很快一瓶300um的PVA颗粒使用完毕，再换一瓶500um的PVA颗粒重复用3ml左氧氟沙星溶液浸泡，再加入17ml造影剂用10ml注射器抽吸混合制成造影剂栓塞混悬剂。
L大爷心电监护下生命体征，血氧饱和度正常，我脚踏透视开关，在DSA透视监视下继续梯度栓塞右侧支气管动脉，渐渐的造影剂栓塞混悬液流速越来越慢了，当造影剂栓塞混悬液滞留在右侧支气管动脉中远段超过6个心动周期，我停止了栓塞操作。
退出微导管，连接高压注射器，指示DSA技师小T仍然选择造影参数3/5/150，嘱L大爷闭气配合，DSA图像显示右侧支气管动脉中远段闭塞，其肋间动脉分支走形正常。嘱L大爷恢复呼吸，右侧支气管动脉栓塞成功。
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按术前原计划，右侧支气管动脉栓塞成功意味着手术结束，因为从支气管动脉CTA图像判断左侧支气管动脉是无法稳固钩挂成功的。
常规尝试用5F胃左导管反复钩挂左侧支气管动脉未果后，撤管换4F Cobra导管按支气管动脉CTA指引的左侧支气管动脉开口方向继续耐心钩挂左侧支气管动脉，有轻微嵌顿感，但是经导管一推造影剂就弹出，无法牢牢挂住左侧支气管动脉开口，这种情况是万万不能实施支气管动脉栓塞术的，因为非靶动脉造成异位栓塞的严重后果是医患双方都无法承受的生命之轻。
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4F Cobra导管误入双侧多支肋间动脉，经冒烟和肋间动脉造影均显示正常，未见异常分支与支气管动脉沟通。
遂决定结束手术，退导管，拔出血管鞘，常规右侧股动脉穿刺处压迫15分钟后用绷带缠绕加压包扎。
我交待L大爷说：“L大爷，手术已经做完了，按照手术计划已经把出血的血管栓住了，等一下包扎好了回到病房需要卧床休息，右脚要一直伸直，不能弯曲，大约6-12小时，左脚可以弯，可以动，在床上休息的时候如果感觉后背胀痛不适，两个脚感觉异常或者没有知觉要立刻告诉值班医生和护士，另外接下来三天还是要继续卧床休息为主，不能外出活动，这个吊针还是要继续打三天观察再说，有什么事情也可以让你儿子来找我。”L大爷聚精会神的听着（术后已经不再咳血，所以他精神状态看起来好了许多），一边不停的点点头，笑眯眯的用方言说：“你们医院技术水平蛮高来，我开始看倒（看见）打了差不多一个星期吊针都诊不好，心想这一次肯定凶多吉少，要完瓜蛋（完蛋）了，做这个手术我开始也是提心吊胆，栾心霸股（心脏）作死的乱跳，我儿子崽女蛮讲孝心，非要我做这个手术，我也晓得这个手术费用肯定蛮贵，所以我也舍不得他们多花钱来做，结果多打了几天针效果也不好，睡在床上又动不得，血又咳起克（继续咳血），真的是和一个死人差不多了，搞起儿子崽女一天到晚守到上班都上不得，实在是没办法了只好来做手术了，搭班（幸好）你手红（技术高）把我这个病治好了，我现在感觉好多了，等我出院了，一定要请你们吃一餐饭表示感谢。”我也很高兴的回答：“L大爷，不用讲客气的，这都是我们应该做的，能不能完全把血止住，还要继续治疗和观察，请你老人家配合好。”L大爷很信任的点头，连声说好。
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手术室外，L大爷的家属们一直焦虑的等待着，直到把L大爷用平车退出手术室门外他们说上话，看见L大爷安安静静的不再咳血，大家都兴高采烈的嘘寒问暖，不住的对我们说着感激不尽的话语。
尽管漆黑的夜晚已经降临，早春的寒雨还在不停的下着，这一刻的医患之情却格外的温暖，所有辛勤的付出和努力都是值得的。
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再一次把L大爷躺着的平车严严实实的遮挡好，我手里拿着病历本和L大爷的家属打起伞冒着风雨退着平车把L大爷送回呼吸科病房，路上颠簸得厉害，大家干脆就抬起平车一路前行，顺利返回病房。
接下来，常规的卧床休息、心电监护、抗感染、内科止血、维持水电解质平衡、对症支持等治疗。术后第一、第二、第三天没有新鲜咯血，只有少许陈旧性暗红血痰，停药观察两天没有咯血，一般情况良好，安全出院。
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工作仍然是一样的平凡和忙碌，做着自己觉得微不足道的事情，而对于患者来说或许就是一线生机。
天空中没有飞翔的翅膀，而我已经掠过。
