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介入医生在医院里是“救火队员”，每时每刻都要保持着被某科室呼来唤去的节奏。
我每天手机总是24小时开机，汽车的油加得满满的，下班休息时间里如果接到医院急会诊电话，就可以随时出发，风雨无阻，有时候半夜三更去做急诊介入手术，一直持续到第二天上午，手术完还得保证正常上班。
介入医生要参与处理的病种从头到脚，不能不说是有点“全科”医生那个意思了，所以对医学知识掌握的深度、宽度也有了更高的要求。
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一个愉快的结婚纪念日中午出行计划被突如其来的急会诊电话黄了，电话里呼吸某科Y医生急促的声音格外的揪心。
我立刻驱车去医院，“救火队员”并非浪得虚名。车跑的很轻松，只是它不知道自己也肩负着救死扶伤的重要使命。
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患者T先生是一个中年大叔，他老婆说他4天前无明显诱因出现少量咳血，初为痰中带血，鲜红色，未予重视，一天前患者咳血量较前稍增多，咳血可暂时自行停止，仍未予以特殊处理，晚上跟朋友外出吃野味大餐，酒喝得太多，结果回家后呕了，又咳得厉害了，一咳就是一小口血，鲜红色，总量约200毫升，只能来医院就诊住院了。
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个人史：生于原籍，未到过外地血吸虫疫水接触史。平时生活规律，饮酒300g/天*30余年，抽烟20支/天。无毒物接触史，否认治游史。
查体：T37.5℃，HR59次/分，R20次/分，BP120/80mmHg，急性病容，神志清楚，全身浅表淋巴结未触及肿大，口唇稍发绀，HR59次/分，律齐，心音正常。腹软，全腹无压痛无反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。
专科情况：胸廓形态正常，双肺呼吸音粗，左下肺可闻及少许湿性啰音。
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辅助检查：入院CT平扫示双肺（左肺下叶为主）斑片絮样稍高密度病灶，考虑感染可能性大，建议治疗后复查。实验室检查血常规结果正常。
入院诊断：
（1）肺部感染？
（2）支气管扩张？
（3）血管畸形？
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病床上的T先生还在不停咳着，不能讲话，鲜红色的血液时不时很无奈的被他吐进床旁的痰盂里。
T先生的女儿是我院的护士，所以沟通起来很配合。
常规的内科止血流程是必须要执行起来的，垂体后叶素的使用是必须的！它是目前治疗咯血最常用、最有效，且起效快的止血药，有“内科止血钳”之称。
病情不容乐观，立即予血凝酶针2KU和6U 垂体后叶素静脉缓慢推注，18 U 垂体后叶素溶于 250 mL 的 5%葡萄糖溶液，从30mL/h上调到50mL/h 的滴速持续静脉滴注，20分钟后T先生的咯血症状终于明显的缓解了，只是断断续续偶尔咳几声，能够完整的讲一段话了。
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我仔细阅片，双肺斑片絮样稍高密度影为肺部渗出性病灶，结合临床表现可以考虑为肺泡出血改变，能不能尝试使用激素来稳定肺泡毛细血管的基底膜，以恢复肺泡毛细血管的正常通透性来促进止血呢，所以建议5mg地塞米松Q12h静脉注射，一共用三天。
以前我也做过一些肺结核大咯血病例的介入治疗，经支气管动脉灌注5-10mg地塞米松和左氧氟沙星溶液50-80毫升、巴曲亭2-4KU，然后再用350-710umPVA颗粒栓塞，近中期效果比单纯支气管动脉栓塞要好许多。
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我跟T先生的女儿认真的分析病情，深入沟通，从诊断依据到治疗策略，建议继续完善相关检查，比如支气管动脉血管三维重建成像、脱落细胞学检查、痰培养、血管炎五项等等，目前症状缓解可以先暂时观察，如果内科止血治疗无效可以立即行支气管动脉造影+药物灌注术+栓塞术，但是有时候受各种未知因素制约，介入治疗也非万能有效，T先生的女儿表示完全认同。
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经过三天内科止血治疗，还是非常有效的，T先生的病情趋于稳定，大家悬着心总算是放了下来。
跟T先生交流，他也能够完整的讲他以前有趣的故事了，他老婆也笑呵呵的诉说，这几天吓坏她了，睡觉都不敢闭着眼睛，生怕T先生一口老血呛着了出什么事情。
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辅助检查：随机血糖8.1m/，血常规、肝肾功能、电解质、大便常规、血沉、C反应蛋白、凝血功能结果未见明显异常。血气分析：(37℃，PIO2：21%)，PH：7.44，PCO2：41mmH，PO2：73mmHg，提示无呼吸衰竭。脱落细胞学检查未见癌细胞，PPD实验阴性，痰找抗酸杆菌阴性，找真菌涂片阴性，血管炎五项阴性，G试验及GM试验阴性。癌抗原、肿瘤标志物、输血前常规及电解质结果未见明显异常。纤维支气管镜检查示：左肺上叶舌段出血。胸部CT平扫、增强扫描及血管三维重建示：1、与前片对比，双肺渗出性病灶形态范围密度大致同前，考虑炎性改变可能性大，建议治疗后复查除外其它。2、支气管动脉CTA未见明显异常改变。心电图提示正常心电图。心脏彩超示：二尖瓣、三尖瓣轻度返流左室顺应性下降、左室收缩功能测值正常。腹部彩超示：脂肪肝。
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各种检查结果出来，除了下一个这样的诊断，咯血查因：肺部感染？其它的确实也没有明确诊断依据。
临床上常有这样的状况，病治好了，但是最后的诊断也没办法完全明确的定义，毕竟不可能去做活体解剖获取标本来做终极研究，况且不同的专家又有自己独家的看法、学说和判断。
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予以卧床休息、抗感染、止血、维持水电解质平衡、对症支持等治疗后，T先生的病情明显好转，停药后也不再咯血，无发热，无恶心呕吐，精神食纳可，大小便正常。安全出院。
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现在回过头来研究这个病例也很奇怪，临床症状就是咯血，没有畏寒发热，没有肺结核病史，没有支气管扩张改变，没有肺出血-肾炎综合症诊断依据，没有肿瘤诊断依据，没有肺钩端螺旋体肺出血诊断依据，没有猩红热肺出血诊断依据，也没有肺寄生虫肺出血诊断依据等等。。。。。。
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文献检索咯血的原因也特别复杂。
引起咯血的疾病并非只局限于呼吸系统疾病，虽然咯血以呼吸系统疾病为多见。下面列出引起咯血的各种疾病。
①.呼吸系统疾病：如肺结核、支气管扩张、支气管炎、肺脓肿、肺癌、肺炎、肺吸虫病、肺阿米巴病、肺包虫病、肺真菌病、肺囊虫病、支气管结石、肺部转移性肿瘤、肺腺瘤、矽肺等。这些炎症导致支气管黏膜或病灶毛细血管渗透性增高，或黏膜下血管壁溃破，从而引起出血。
②.循环系统疾病：常见的有风湿性心脏病二尖瓣狭窄、高血压性心脏病、肺动脉高压、主动脉瘤、肺梗死及肺动静脉瘘等。
③.外伤：胸部外伤、挫伤、肋骨骨折、枪弹伤、爆炸伤和医疗操作（如胸腔或肺穿刺、活检、支气管镜检查等）也偶可引起咯血。
④.全身出血性倾向性疾病：常见的如白血病、血友病、再生障碍性贫血、肺出血型钩端螺旋体病、流行性出血热、肺型鼠疫、血小板减少性紫癜、弥散性血管内凝血、慢性肾功能衰竭、尿毒症等。
⑤.其他较少见的疾病或异常情况：如替代性月经（不从**出血）、氧中毒、肺出血肾炎综合征、支气管扩张、鼻窦炎、内脏易位综合征等。
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综上所述，T先生的咯血也可能是肺部炎症导致支气管黏膜或病灶毛细血管渗透性增高，或黏膜下血管壁溃破，从而引起出血，那么问题又来了，又是何种神秘的细菌、病毒、病原体、衣原体、微生物等等引发了不典型的炎症呢？
世界上没有最好的治疗方法，只有相对合适的治疗策略，从对T先生的这次治疗策略来说也充分体现了这一点。
医生不是神，没有起死回生的法术。医学的复杂性远远超过其他领域，有些新的问题需要我们不断的学习、积累、探索以达到更好的治疗效果。
