1.前列腺炎的鉴别诊断
众所周知，“前列腺炎”不是一个病，它是一个具有5大系统症状，包括全身系统、泌尿系统、生殖系统、神经系统和骨盆疼痛的综合征。常见于性活跃的青壮年，也包括一部分老年人，很少累及青春前期儿童。前列腺炎的发病机理至今仍不明确，症状繁多复杂，不同患者症状各不相同，它可能是良性疾病所致，也可能是一种恶性疾病的症征。所以鉴别诊断就显得尤为重要。因此，我们认为作为科普宣传资料对于下述疾病的发生、发展、临床表现、诊断方法的了解，有益于对这些疾病的认识，并与前列腺炎相区别，避免贻误诊断，影响治疗效果。
（1）泌尿系统结核
结核杆菌经肾皮质侵入后，如果细菌毒性超过机体抵抗能力，或机体抵抗能力下降，就可能患上了肾结核。结核杆菌经肾皮质破坏至肾髓质到达肾乳头、肾盂、肾盏，结核杆菌就经尿流感染输尿管、膀胱、尿道和男生殖系统，引起所谓的膀胱结核或前列腺结核、附睾结核等。表现有典型尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状，尿频往往出现较早，开始以夜尿增多为主，之后症状渐渐加重，而且为持续性，可从每日10余次到数10次之多。尿频同时伴有尿痛及血尿。晚期患者尿道灼热，疼痛难忍。一般非特异性尿路感染症状时轻时重，多为大肠杆菌感染，使用一般抗生素可以在短期内治愈，而结核性者则无效。血尿常因结核性膀胱炎、溃疡引起，在膀胱收缩时出现，多为终末血尿，也可以是全程血尿，但在排尿终末血色明显加重。个别患者有以血尿为首发症状者。结核患者的尿多为浑浊米汤样，尿中可含干酪样物质和血丝，这种浑浊尿在肾结核患者中普遍存在，只不过是程度不同。而前列腺炎患者的尿常规检测通常则无异常发现，特别值得注意的是单纯性膀胱炎在男性中几乎不存在。结核早期患者全身症状多不明显。严重时则可以出现消瘦、贫血、发热，甚至高烧等结核中毒症状。如果肾脏破坏严重，有脓肿形成或肾周围炎，可以出现肾区包块、压痛或叩击痛。当在男性发现有附睾、精囊或前列腺有硬结存在时，就应想到是否患有肾结核的可能性。通过仔细询问病史和体格检查，多聚酶联反应（PCR）检测尿液确定结核杆菌的存在影像学检查如超声、CT、核磁共振（MRI）和静脉尿路造影（IVU）等方法可以确定诊断。
（2）腺性膀胱炎
腺性膀胱炎开始阶段可有尿频、尿急及尿痛等膀胱刺激症状。尿液常规检查也可以无异常发现。如果腺性膀胱炎发生在男性，好发人群又多在30～50岁，故与前列腺炎相鉴别就很有必要。腺性膀胱炎是一种黏膜增殖性疾病，其发病可能与感染、结石、梗阻等慢性刺激有关，有报道在其增殖性病变中可以找到乳头瘤病毒存在的证据。因此腺性膀胱炎是一种良性病变，但它又是一种公认的癌前病变。腺性膀胱炎病变可以停留在某一阶段而处于静止状态，亦可恶变发展成为腺癌、黏液腺癌或移行细胞癌。腺性膀胱炎的诊断主要依据膀胱镜黏膜活检获得病理诊断来确诊。在镜下可以看到膀胱三角区、输尿管口周围及膀胱颈部有乳头状瘤样、滤泡样或绒毛样增殖性病变，少数也可表现局部黏膜增粗、血管纹理增多或小的糜烂面。乳头状瘤样型有发展成移行细胞癌的可能；滤泡水肿型可发展为腺癌或移行细胞癌；而慢性炎症型则可发展成为鳞癌及腺癌。根据膀胱镜检查结果，可将腺性膀胱炎分为4种类型：①乳头状瘤样型，可见有短蒂的乳头状肿物，或散在及聚集的小乳头状突起。仔细观察其乳头透亮且无血管进入，可初步区别于乳头状癌。②滤泡样或绒毛样水肿型，即增生病变呈绒毛样或呈片状浸润型滤泡水肿隆起，滤泡可呈圆形、透明或半透明的囊性隆起。③慢性炎症型，表现为局部黏膜粗糙、血管纹理增多，局部充血或有小的糜烂面。④黏膜无显著改变型，膀胱黏膜无显著改变。
（3）膀胱肿瘤
膀胱肿瘤可以出现尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状。这种症状常与弥漫性原位癌（CIS）和浸润性膀胱癌有关。长期不愈的膀胱炎症状应警惕为膀胱癌，特别是原位癌。膀胱肿瘤患者常有镜下或肉眼血尿。肉眼血尿中可夹杂有不同大小不同形状的血块。血尿可以出现在终末，也可以出现在全程。如果肿瘤发生在膀胱颈部就可以出现排尿不畅等梗阻症状。如果肿瘤生长在输尿管口周围，压迫输尿管口可以出现腰酸、腰痛等症状。膀胱镜检查在膀胱癌的诊断中占极重要位置。膀胱癌的诊断应该是建立在膀胱镜检查及对病理组织活检的基础之上。膀胱镜检查能够明确肿瘤的存在，直接看到肿瘤的大小、数量、形态和位置，发现可能提示CIS的黏膜以及得到病理标本。所以膀胱镜检查在诊断和治疗方面极为重要。超声波检查在膀胱肿瘤诊断中也具有重要价值，是一种简单、快捷及非侵入性的基本检查方法。其他方法如脱落细胞、流式细胞仪、排泄性尿路造影（IVU）和CT等在诊断、治疗、分期及随访中都具有一定意义。
（4）膀胱尿道结石
膀胱结石常常表现尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激及排尿梗阻症状。尿频、尿急是因结石对膀胱及后尿道刺激或因结石合并感染而产生，排尿疼痛常比较严重，可以放射到远端尿道及阴茎头部。跑跳或变换体位排尿有时可使疼痛缓解。在小儿常用手搓拉阴茎。在排尿时常常出现尿线中断。出现镜下或肉眼血尿，且血尿多发生在排尿终末。如果结石位于膀胱憩室内仅表现尿频、尿急等尿路感染症状。如果结石发生在尿道则主要表现排尿困难和尿痛及尿淋漓。X线平片和超声波检查可以确诊。位于前尿道结石可以沿尿道扪及，后尿道结石可以经直肠指诊触及。
（5）前列腺增生
前列腺增生患者产生症状多在50岁以后。尿频是良性前列腺增生患者最常见的早期症状，夜间更为明显。随着病情发展，剩余尿量增加，膀胱有效容量减少，尿频逐渐加重。梗阻诱发逼尿肌不稳定，则尿频更为严重，并出现尿急和急迫性尿失禁。随着梗阻加重，常需用力增加腹压帮助排尿，且常有尿不尽感。前列腺增生诊断并不困难，50岁以上男性出现排尿不畅的临床表现须考虑前列腺增生的可能。直肠指诊是重要的检查方法，每例前列腺增生患者均需做此种检查。触摸前列腺大小、质地、边界、形状、中间沟和有无硬结。超声波检查是最常采用的检查方法，可以提示前列腺大小，增生腺体是否突入膀胱，即中叶增生情况，中叶增生犹如在河流中筑起的一道堤坝，使尿液从膀胱内排出受到直接影响，因此有学者根据前列腺突入膀胱的程度将前列腺增生分成3级，以评价对发生尿潴留和导致手术风险的影响。超声波检查还可以测定膀胱容量及剩余尿量，检查有无膀胱结石和肾输尿管积水等。经直肠超声（TRUS）扫描对前列腺内部结构分辨度更为精确，可准确分辨增生移行带和外周带的情况，这在前列腺增生与前列腺癌的鉴别方面有很大帮助。
（6）前列腺癌
前列腺癌是男性老年人常见疾病，在欧美国家已成为第一位危害男性健康的肿瘤，占男性常见恶性肿瘤的第二位。在亚洲前列腺癌发病率远低于欧美，甚至相差百倍以上。虽然在我国发病率最低，但近年来发病情况也在迅速增加。前列腺癌可以表现为下尿路梗阻症状如尿频、尿急、排尿缓慢、排尿不尽，甚至发生尿潴留和尿失禁。血尿少见。也可以无任何临床表现，而在健康体检做直肠指检或检查血清前列腺特异抗原（PSA）值升高进一步检查被发现。有的患者是在接受前列腺增生手术中或手术后组织病理检查所诊断。直肠指诊（DRE）、经直肠B超（TRUS）和前列腺特异抗原（PSA）测定是临床诊断前列腺癌的基本方法。DRE可以发现前列腺结节、质地坚硬。TRUS可以显示前列腺内低回声病灶，及病灶的位置（移行带或外周带）、大小和侵及范围。根据研究证实，前列腺癌发生在周边带者占70%，发生在移行带者只占20%～30%。前列腺特异抗原具有鲜明的器官、细胞定位特异性，即只有前列腺上皮细胞合成它。在良性前列腺增生中体积每增加1g，PSA增加0.3ng/ml，而前列腺癌肿瘤组织体积每增加1g可使血清PSA平均升高3.5ng/ml，肿瘤组织细胞分泌合成PSA功能比良性前列腺增生组织强10倍以上。因此前列腺癌常伴有血清PSA升高。病灶随血清PSA水平增高而增多。但血清PSA随年龄增加而增加，其参考值如下（Tandem-R法）：40～49岁为0～2.5ng/ml，50～59岁为0～3.5ng/ml，60～69岁为0～4.5ng/ml，70～79岁为0～6.5ng/ml。此外，急性尿潴留和前列腺急性细菌感染也可以使PSA值有所增高。然而，只靠PSA升高来判断有无前列腺癌并不完全准确，Brawer等在82例血清总PSA＜4ng/ml的患者行前列腺穿刺活检，有14例为前列腺癌，其中有85%肿瘤局限在包膜内，尚无浸润及转移。所以人们扩展了PSA与其他因素的关系，例如PSAD即血清总PSA与前列腺的体积的比值，也称之为PSA指数或密度；游离PSA（fpsa）与总PSA（TpSA）的比值；PSA每年检测的增加值即PSA速度；每年PSA的增长率即PSA变化率等，以求尽早发现前列腺癌，减少前列腺活检阴性率。慢性前列腺炎患者的PSA可以升高，特别在前列腺炎症比较重、DRE前列腺质地较硬的时候，容易与前列腺癌的诊断相混淆。笔者也曾遇到过此种病例，血PSA＞10ng/ml，DRE示质地坚硬，经前列腺系统穿刺活检提示CP，并未找到前列腺癌的证据。如何鉴别和诊断前列腺癌，应根据DRE提示和血清PSA升高程度和相关比值，行经直肠超声引导下前列腺系统穿刺活检，根据所获组织病理而做出诊断。
（7）间质性膀胱炎
间质性膀胱炎（Interstitial cystitis，IC）最典型表现是严重的尿频、尿急和贮尿时疼痛。在笔者所遇到的病例中夜尿多达15～20次之多，疼痛难以忍受。痛苦至极难于言表。IC的疼痛与慢性前列腺炎的骨盆疼痛有些相似，但疼痛程度远比前列腺炎严重得多。如果IC病情较轻，与前列腺炎相鉴别就显得非常重要。间质性膀胱炎是一种慢性非细菌性全膀胱炎性疾病，本病诊断需结合病理检查结果，并排除其他症状类似的比如膀胱原位癌、浸润性膀胱癌、嗜酸性膀胱炎和结核性膀胱炎等疾病进行诊断。美国国立关节炎、糖尿病、消化和肾脏病协会（NIADDK）制定了IC的诊断标准如下。
必备标准：
膀胱镜检查：黏膜斑点状出血或Hunner溃疡，膀胱充盈时或尿急时疼痛。
麻醉下膀胱扩张到7.85～9.81kPa（80～100cmH2O），保持1～2min后黏膜出现斑点状出血（膀胱需预先扩张2次）。
斑点状出血必须是广泛的，至少有3个象限，每个象限至少有10个斑点状出血（注意勿与膀胱镜操作损伤混淆）。
有以下任何一种情况可排除IC：
1）清醒状态下，无论用气体或液体充盈膀胱，容量＞350ml。
2）以30～100ml/min流速进行膀胱测压，当充气100ml或注 水150ml时无强烈的膀胱排空急迫感。
3） 在上述膀胱测压过程中证明膀胱有阶段性不自主收缩。
4） 症状持续时间≤9个月。
5） 无夜尿症。
6） 应用抗生素、尿抗菌剂、抗胆碱能或解痉药（肌松剂）后症状减轻。
7） 清醒状态下每日排尿次数≤8次。
8） 膀胱或输尿管下段结石。
9） 生殖器疱疹活动期。
10） 子宫、宫颈或阴道尿道瘘。
11） 尿道憩室。
12） 环磷酰胺和任何化学性膀胱炎。
13） 结核性膀胱炎。
14） 放射性膀胱炎。
15） 良性或恶性膀胱肿瘤。
16） 阴道炎。
17） 年龄≤18岁。
间质性膀胱炎在欧美发病率较高，在我国并不常见，做出正确诊断治疗不易。笔者收治病例均经病史、查体、麻醉下膀胱镜检查、膀胱水扩张、膀胱镜检查膀胱黏膜裂开出血和充血性斑点分布情况，在开裂黏膜及充血斑点严重部位多处取组织，行常规病理和电子显微镜检查确定诊断。膀胱水扩张对IC患者来说具有诊断、鉴别诊断和治疗的极其重要的作用。
