扑克牌评分法（poker chip scale）是将四张牌摆在患儿面前，第一到第四张牌（1～4分）分别代表“痛一点点”，“痛多一点”，“更痛”和“最痛”，问患儿“你现在是第几张牌的痛？”然后确认患儿的反应。要求患儿能用语言表达，并对数字有一定认知。在首次应用后有些患儿就有了疼痛分级的印象，以后的评估就更准确了。适用于3岁以上的学龄前期儿童。
3.面部表情评分法
（此部分内容详见本书第一篇第三章第二节疼痛程度的评估）
（二）儿童专用评估工具（客观评估工具）
目前应用较广的有CRIES术后疼痛评分法和FLACC评分法，这两张表格均属于客观疼痛评估工具，通过疼痛的各项生理反应，如姿势、哭泣、呻吟等分为5个子项目，每个单项目分值0～2分，总分0～10分。疼痛强度划分：
0分：无痛
1～3分：轻度疼痛
4～6分：中度疼痛
7～10分：重度疼痛
评估主要依靠经过培训的疼痛护士以及与患儿亲密接触的家属共同参与完成。但由于评分属于客观评价，在用药后需及时进行再次评估来确保药物有效性。
（三）评估的程序
（1）选择适当的评估工具。
（2）教育患儿和家长如何使用评估工具。
（3）同一患儿使用统一的评估工具。
（4）无论采用何种评分系统，评估应有规律地重复进行，定时记录镇痛的效果。评估应当在适当活动和休息时进行。
二、护理
（一）疼痛护理教育
有效的疼痛教育可消除患儿及患儿家长对术后疼痛的恐惧、焦虑及无助。
（1）告知患儿及家长术后疼痛控制的重要性，镇痛药的成瘾发生率极低，也不会影响伤口愈合，让患儿及家长自愿接受镇痛药。
（2）在翻身、活动、咳嗽、深呼吸时如何减轻疼痛。
（3）药物可能导致的不良反应及处理方法。
（4）PCA的使用及注意事项。
（5）疼痛教育小册子或宣传片对患儿及家长进行教育。
（二）疼痛护理评估
因为患儿没有足够的经历，他们不能用语言充分表达不适，确认他们正经历疼痛的严重程度是困难的，患儿的认知、行为、情感和心理学因素（如家庭教育、文化）以及其他因素（如性别）对于小儿在不同发育阶段有不同疼痛的经历具有重要的影响，所以评估必须与以下几个方面相适应：
（1）根据小儿的年龄段，采用正确的评估工具。
（2）疾病的严重性和急慢性。
（3）手术过程及手术类型。由于手术类型与术后疼痛具有显著相关性，胸科手术70%的患儿会出现严重疼痛，骨科的手足手术比长骨干手术疼痛更为剧烈。
（4）治疗环境。评估环境是否安静和舒适，温度和色彩是否适合。
（5）疼痛评估不应孤立地进行，应考虑到偶然性和本身的原因，如果患儿能够告诉医护人员他们的疼痛，那么疼痛评估是最准确的。
（6）如果患儿表示有疼痛，那么疼痛就是客观存在的，家长及护理人员应鼓励患儿说出疼痛。
（三）积极进行护理干预
1.心理护理
护士必须耐心地安慰患儿，用适合患儿年龄和发育程度的语言解释治疗的过程，以消除患儿的恐惧心理。进行侵入性操作前先向患儿演示一下诊疗的手段和器械，告诉他不会造成疼痛。大龄患儿可采用鼓励、表扬等方式减少患儿对疼痛的恐惧。在疼痛未得到有效控制前，鼓励情绪宣泄，避免疼痛经历对其日后的行为造成影响。心理护理的成功有赖于家长的参与，家长的参与将增加术后疼痛管理的效果。因为家长了解患儿的喜好，他们采用的非药物疗法多样且个性化，家长的抚慰比护士更容易被患儿接受，家长比护士更了解患儿的疼痛暗示。
2.掌握药物镇痛的标准
（1）非药物性镇痛适用于轻度疼痛。家长可根据患儿的喜好及个体差异选择合适的音乐、玩具、游戏等转移患儿的注意力，适当安抚患儿或采取暗示疗法。
（2）药物性镇痛适用于中度及以上疼痛，护士要及时报告医生，患儿及家长需参与疼痛的护理与管理。
3.其他干预措施
（1）环境控制：舒适的环境有利于减少疼痛的发生。患儿衣被宜色泽鲜艳、醒目，房间内及病房走廊可布置卡通画墙，以便转移患儿注意力。保持病房安静，突发的噪音会使婴幼儿处于激惹状态，出现烦躁、哭闹。湿热气候会导致患儿烦躁，出汗多，控制房间内温湿度为：婴幼儿房20℃～22℃，湿度55%～65%；儿童房18℃～20℃，湿度50%～60%。
（2）体位疗法：体位不适引起的疼痛可调整卧位致舒适状态。胸、腹部手术术后早期取半卧位；四肢骨折、牵引注意抬高患肢，做好患肢的固定。管道牵拉引起的疼痛可将管道妥善固定，避免牵拉。
（3）物理治疗：胸、腹部及泌尿系统术后可遵医嘱使用红外线仪照射伤口。波长大于1.5μm的红外线，吸收的主要部位是在皮肤及皮下组织，这些发射体产生的不同强度和不同峰值波长成分，在空气中叠加产生的生物效应，使浅小动脉、浅毛细血管和浅静脉扩张，由于局部血液与淋巴循环改善，血流加快，吞噬细胞功能增强，促进了炎性渗出物的吸收，可有效缓解疼痛。肛门直肠术后患儿可予温热高渗盐水坐盆，2.5%高渗盐水起收敛作用，可以促进水肿消退，减轻伤口肿胀达到缓解疼痛的目的。
（4）抚触疗法：安抚患儿，保持患儿安静，婴幼儿术后，鼓励父母抚触，这样可缓解患儿紧张使其放松达到缓解疼痛的目的，但进行抚触时需注意避开伤口及管道，首次需在专业人员指导下进行。
（5）分散疗法：可转移患儿的注意力，如玩玩具、听音乐、看图片、使用安抚奶嘴等。
（四）坚持做好疼痛评估记录
无论采用何种评分系统，评估应有规律地重复进行，将疼痛作为第五生命体征，每日进行2～4次疼痛评估并做好相关记录。根据疼痛控制的效果及预期目标找出问题，及时修正疼痛控制措施。使用药物镇痛后分别于起效时间，产生最大效应时间评估用药效果。
（五）不良反应的观察
护士在使用镇痛药前需认真阅读药品说明书，掌握各种药物的适应证、禁忌证、使用剂量，防止过度镇痛。对于婴幼儿和儿童，镇痛药最常见的不良反应有：呼吸抑制、呕吐、尿潴留。用药后注意观察、监测患儿呼吸循环功能指标，如呼吸频率、血压、心率以及脉搏、血氧饱和度等。术后未解小便患儿在使用镇痛药时应慎重，使用后注意观察患儿排尿情况如遇呕吐，需及时清理呕吐物，取头高足低侧卧位休息，防止误吸。
（六）婴幼儿、儿童PCA的护理
1.常用药物
PCA是一种新型的镇痛给药法，现在已广泛应用于小儿外科的大手术术后患儿。用药根据患儿的年龄与体重配置，一般用药：丙多酚、力月西、阿托品、地米、氟烷等。
2.婴幼儿、儿童PCA的适应证
（1）手术范围广、时间长的患儿，如肝移植术、胸腹的联合手术。
（2）开胸、开腹且切口较长的手术患儿。这类患儿常需留置胸腔引流管、胃管，也增加了他们的疼痛。如果因为疼痛而不愿翻身、咳嗽，容易增加肺部感染的发生率。
（3）尿道成形术的患儿。使用PCA还有利于减少患儿的躁动，缓解手术创伤刺激和尿管引起的膀胱痉挛，减少尿瘘等并发症的发生率。
（4）骨科大手术患者，如双侧同期髋关节开放复位术的患儿、截肢的患儿。
（5）有强烈要求的患儿。
3.护理
其护理与成人相同，但须特别注意观察并评估药物的不良反应。如呕吐、呼吸抑制、皮肤瘙痒、便秘等，要及时给予解释与处理。镇静过度的患儿要及时给予调整或暂停使用PCA。小儿活泼易动，护理时尤其注意保持输注的通畅，避免药液未进入体内，影响镇痛效果。特别注意停用留置针输液时不要常规夹闭留置针上的小夹子。
第五 婴幼儿、儿童术后疼痛管理新进展
一、超前镇痛
超前镇痛即伤害性刺激发生前给予镇痛治疗，防止中枢致敏的发生，从而减轻伤害的疼痛。对急性疼痛早期应用镇痛技术，尽可能预防中枢致敏，可提高镇痛效果。其理论基础是持续的伤害性刺激能够使中枢神经系统致敏，致敏后，神经元对疼痛刺激的阈值降低，使疼痛的强度和持续时间增加。中枢致敏一旦形成，就会增加疼痛治疗的困难。超前镇痛的本质是在疼痛发生以前预防性用药，即对疼痛原因和性质明确的患儿，采取预防用药，定时给药；所用剂量较疼痛剧烈时的药量小得多，镇痛效果好，24小时总用药量一般比常规治疗方法的总用药量小。
二、多模式镇痛
多模式镇痛是近年来提出的一种新的镇痛观念，其原理是联合应用不同作用机制的镇痛药物或多种镇痛方法，作用于疼痛病理生理机制的不同时相和不同靶位，以求达到完美镇痛效果，并尽可能减少单一药物和方法的不足及不良反应，减弱疼痛及药物对神经、免疫、内分泌系统的影响，维持内环境的相对稳定，减少并发症，从而影响疾病转归。
三、个体化镇痛
不同患儿对疼痛和镇痛药物的反应的个体差异很大，因此镇痛方法应根据患儿的反应因人而异。不断地观察和评估疼痛的变化以及不良反应的发生情况是调整镇痛方案的依据。
