第一 概述
据统计，导致患者死亡原因除心脏病、肿瘤外，创伤患者居第三位。在美国，意外性创伤是45岁以下青壮年死亡的主要原因。严重创伤或复合伤患者往往需要尽快对其病情进行正确评估，并立即进行麻醉和手术。在事故现场、急诊室或手术前，医护人员不仅要处理患者呼吸和循环方面的各种紧急情况，而且需要给予合适的镇痛、镇静治疗，以求患者合作进行必要的检查和处理；对接受非手术治疗的创伤患者，其镇痛措施在治疗过程中则显得更为重要。早期镇痛治疗也有助于减轻对严重创伤的应激反应，提高患者的治疗效果。但是镇痛措施在创伤患者的应用历来十分受限，因为疼痛治疗有时可影响对病情的正确诊断。另外镇痛措施选择不当也可引起严重不良后果如呼吸抑制、低血压等，因此在事故现场及时进行镇痛处理有一定困难。对于严重创伤患者的镇痛治疗及护理是临床医护人员必须面对和常常遇到的棘手问题之一，其应用必须权衡各方面的利弊。
一、创伤程度的分级
依据组织损伤的程度，威胁生存和刺激体内变化的特性，以及创伤发生的时间和最大内环境平衡张力消失相隔的时间，创伤程度一般分为三级。
（1）第一级：阈性刺激。是麻醉医师不同的刺激可促使机体产生不同的内分泌与代谢反应。在一定的阈强度以内，反应是不显著的；超过机体能够承受的刺激阈，将产生相应的反应。一般的恐惧、疼痛、寒冷、疲劳等非组织创伤性应力只会产生较轻或暂时性（一过性）反应。轻度组织创伤、麻醉、药物使用、固定、饥饿等可引起较明显的内分泌活动，以及碳水化合物、脂肪、蛋白质、电解质的代谢改变。一般可以自行调节复原。
（2）第二级：威胁性挑衅。这种程度的刺激将危及机体的内环境，反应也较剧烈，例如组织的广泛性损伤、血液和血浆的丧失、液体潴留、创伤、创伤性水肿、缺氧、酸中毒等强大刺激将引起水、电解质的潴留，周围血管收缩和心动过速。经治疗后，可以复原；如果治疗不适当或延迟，则将进入休克状态，甚至可因缺氧或酸中毒而引起心脏停搏。
（3）第三级：组织杀伤性创伤。这种强烈的刺激可促使组织变性，从而加速机体代谢变化的速度，伴有组织溶解。例如，极其严重的组织创伤、侵袭性脓毒性感染、原发性组织坏死以及长时期血流缺乏的休克，均将加速机体的消耗。细菌和坏疽组织的毒素进入体液，使远离创伤部位的主要器官，如肝、脑、肾遭受威胁，加深内环境稳定的张力。经过治疗一般也较难复原。
二、创伤时相的疼痛特征
在创伤后的不同时相，机体的疼痛特征也明显不同。了解不同时相患者的疼痛特征对分析患者的疼痛管理需求具有积极意义。
在损伤时相，机体对疼痛处于高敏状态，疼痛剧烈，创口和组织移动、体位不当等均可使疼痛明显加重，患者精神和情绪常表现为兴奋焦虑状态，有防御反应。严重者伴有休克、虚脱、高热等全身症状。采用一般的镇痛药物治疗效果不佳，需应用强效镇痛药和神经阻滞等才能达到满意的治疗作用。
在损伤患者的转折时相，创口疼痛程度减轻，有内脏损伤患者，可表现有较为明显的牵涉性疼痛，活动后加剧。患者常有复杂的精神情绪、心理变化，常表现为抑制状态。联合应用小剂量强效镇痛药、镇静药或非类固醇类抗炎药进行平衡镇痛，加上合适的体位和适当的组织固定常能达到满意的镇痛效果。
在肌力恢复时相和肥胖时相，患者多表现为深部组织疼痛，疼痛来源于肌腱、韧带、骨膜、关节、神经断端、内脏、浆膜等组织损伤部位。性质一般为持续性钝痛，不局限，患者只能笼统地诉说疼痛的部位。部分患者可表现为心理性疼痛，如幻肢痛。除需镇痛治疗措施外，其治疗往往需要包括病因去除和心理疗法。
三、创伤性疼痛的并发症
创伤性疼痛根据其临床的严重程度以及患者的痛阈变化情况，可能对患者造成严重影响，甚至危及患者生命。
（一）创伤后疼痛可诱发休克
严重创伤产生的局部刺激常伴有剧烈疼痛，通过周围神经系统和交感神经系统而引起一系列反应，导致中枢神经亢进或抑制，交感神经亢进，肾上腺素分泌增多，表现为原发性或神经原性休克。患者常出现兴奋、烦躁不安、惊恐、出汗、苍白、虚脱、呕吐、昏厥、低血压、心动缓慢或加速等，这都是一系列神经反射所致。这种现象有时很快会恢复到较正常状态，有时可持续很长一段时间。
（二）创伤后疼痛可引起应激反应综合征
创伤应力不仅影响血液循环，其所致的惊恐、疼痛、出血和感染等都可诱发出反射弧，导致中枢神经的刺激反应，主要是视丘下部至延髓内植物神经中枢兴奋，使迷走神经过度兴奋导致脏器血管痉挛，局部缺血、坏死、黏膜形成溃疡或出血；创伤后交感神经肾上腺髓质系统大量分泌儿茶酚胺，更进一步加重内脏血管的收缩，促进局部组织缺血缺氧。应激反应综合征多见于颅脑损伤患者，但其他部位创伤也不少见。创伤后常见的应激反应多见于胃部，临床表现为伤后24小时或几小时内反复呕吐、血便或胃管内抽出咖啡样液体，胃出血严重者可加重休克。肾脏缺血、缺氧，将会影响肾功能。严重肾缺血，将使近端和远端肾小管上皮细胞坏死。肾小球缺血，滤过率下降。创伤后肾小管也可被血红蛋白和肌红蛋白阻塞。肾小球分泌减少，肾小管上皮坏死，将导致急性肾功能不全和肾功能衰竭。
（三）创伤后疼痛可引起肝脏功能受损
创伤后的应激反应也可明显减少肝脏血流量，使肝脏内血液淤滞，肝细胞缺血和缺氧。严重时有肝脏中心小叶坏死现象，肝功能可能受损。
（四）创伤后疼痛可引起代谢改变
创伤后的急性应激反应主要是促使分解代谢的激素如皮质激素和胰高血糖素等增加，而促进合成代谢的激素如胰岛素和睾酮等分泌减少。这些增减表现为蛋白质分解代谢增加，在神经源性休克和以后的数周内，尿氮排出增加达高峰。创伤越大，氮的消失量越多，患者处于负氮平衡状态。虽然高蛋白和高能量饮食能减轻负氮平衡，但绝不可能纠正。蛋白质分解代谢的程度与患者原来的健康程度有关。原来营养好、体格健康者，创伤后的氮消失也严重；反之，原来营养较差、体质弱者，有时并不一定表现有严重的氮消失。大量和持久的氮消失可给主要创伤的复原带来困难。
创伤后血糖升高，并产生暂时性糖尿。这种现象持续时间很短，它与创伤的严重程度和休克程度成正比。血糖升高的主要来源是肝糖原；还有一部分是来自肌肉和其他组织的蛋白质分解后所释放出的氨基酸，通过肝糖原异生。
创伤后能量的主要来源是脂肪，并且与创伤的严重程度成正比。因此体内脂肪消耗增加，血浆内非脂化脂肪酸大量增加，即为脂血症。特别是挤压伤、骨折休克或严重灼伤等引起的脂血症，可能是创伤后脂肪栓塞症的重要原因之一。脂血症的发生可能与体内血浆渗透压的下降有关，如给予适量的右旋糖酐和清蛋白，可以推迟脂血症的出现。
创伤后，抗利尿活动增加，使尿量减少，因此将出现水潴留。血钠降低和血钾增高也是创伤或大手术后的常见现象。
四、急性创伤性疼痛的治疗
创伤的方式可以不同（如皮肤切割伤、烧伤和骨折等），但却可以有类似的全身反应。一般来讲，创伤愈重，全身反应愈明显。创伤性应激反应本身是机体突然应变的保护性功能，我们应尽量减少因这种防御措施而产生的危害人体正常生理功能的紊乱，这已成为在处理创伤过程中一个非常重要的原则。目前的倾向是把重点放在机体对创伤反应的处理上，使局部的创伤能在有利的条件下，迅速痊愈；同时局部的妥善处理，不但促使局部的迅速修复，也有助于减轻全身反应对人体的危害。疼痛治疗是调节和处理机体对创伤反应的重要措施之一。换言之，创伤后疼痛治疗不仅旨在减轻患者对创伤后的痛苦，增强患者对检查和治疗的配合能力以及改善患者伤后的精神状态，而且在于提高患者自身防止创伤后并发症的能力，促进患者康复。
研究证实，创伤患者早期给予合理镇痛治疗可以减轻体内儿茶酚胺和其他应激性激素的释放，降低患者代谢率和内脏缺血的程度，能改善患者对创伤的耐受性，从而提高了患者的安全性和出院率。胸部创伤后，良好的镇痛措施，如口服镇痛药物、吸入氧化亚氮、肋间神经阻滞和硬膜外间隙阻滞等，不仅能减轻患者的痛苦，提高生活质量，而且能明显改善肺通气和降低肺部感染发生率。
在严重创伤患者的康复期，创伤性疼痛可使患者长期处于某种特殊体位，活动减少，易发生褥疮，肺部和泌尿系统感染等，影响患者的恢复。创伤后因疼痛所致的长期卧床和肌肉不活动也将改变中枢神经系统的敏感性，引起循环紊乱加深和增加肌肉蛋白的分解。所以在卧床康复期的活动，甚至能够起床站立或坐在椅上都是一种重要的传入刺激，可改善心血管系统的紊乱状态，并能防止肌肉的消瘦和萎缩。此时的疼痛治疗显得尤为重要。
急性创伤时机体处于高度应激状态，患者可能因为焦虑、兴奋等因素而使一般镇痛药物效果不佳，一般需要使用强效的镇痛药物或者神经阻滞等才能奏效。而为了达到更佳的治疗效果，在临床急性创伤疼痛治疗中应遵循如下原则。
（一）正确判断病情
严重的创伤多为复合伤，处理较困难，如头部损伤有30%合并其他部位损伤；胸部损伤有80%合并有头部损伤，44%合并有腹部损伤，26%合并有四肢伤；四肢、脊柱损伤有23.1%合并有胸、腹、颅脑损伤。这类患者往往伴有休克和呼吸功能障碍，必须早期重视循环和呼吸的复苏，在病情稳定和诊断明确的前提下，才可开始镇痛治疗。在腹部闭合性损伤患者，疼痛往往是帮助诊断和观察病情进展与否的主要征象，过早给予镇痛治疗有时可能延误诊断或造成误诊。
（二）病情与镇痛方法的选择
严重胸部损伤或颅脑损伤患者，病情发展迅速，可因缺氧、窒息而死亡。镇痛治疗中应慎用或禁用强效麻醉性镇痛药，以免造成中枢性呼吸抑制和昏迷。垂危、神志不清和昏迷患者禁用镇静、镇痛药。对于失血较多的四肢性损伤患者，在进行镇痛治疗的同时还应注意血容量的补充，并尽可能采用对心血管系统影响较轻的方法和药物，如局部神经阻滞、伤口局部麻醉药浸润、口服布桂嗪和二氢埃托啡等。
（三）选择合适的镇痛药
镇痛药的使用宜从小剂量开始，根据患者的反应逐渐增加。给药途径宜先采用口服和肌内注射，效果不好可改用静脉注射，也可应用“患者自控镇痛技术（PCA）”。剧烈疼痛患者，宜联用几种药物实施平衡镇痛法，如口服非类固醇类抗炎药和神经安定药，静脉注射小剂量的阿片类药物，必要时再加用局部神经阻滞，不仅能收到良好的镇痛效果，而且还能减少药物用量和不良反应的发生率。
（四）注意病因治疗
在镇痛治疗的同时，需尽快去除致痛的病因，才能收到良好的镇痛效果。如骨折患者，在应用镇痛药或局部神经阻滞后，应尽快进行骨折固定和伤口清创，避免反复大量应用强效镇痛药。
（五）注意药物不良反应
