（5）疼痛治疗结束时应由患者对医护人员处理疼痛的满意度，及对整体疼痛处理的满意度分别做出评估。可采用VAS评分，“0”为十分满意，“10”为不满意。评估疼痛定时进行，作为术后镇痛治疗小组的一项常规工作，如绘制出疼痛缓解曲线图，能更好地记录患者的疼痛和镇痛过程。
三、疼痛评估中常见的误区
疼痛评估是一个动态的评估，全面的评估，如错误地或不能准确地评估患者真正的疼痛程度，会给临床疼痛治疗带来错误的指导。常见的误区有：
（1）不同疼痛患者，对相同程度的疼痛表现出来的行为和表情改变，往往存在较大的差异，对这点缺乏相应的认识。
（2）仅仅根据行为、表情来判断疼痛的程度。
（3）认为自述疼痛评分法是评估疼痛的金标准，而忽略了从生理、行动、功能等方面的综合评估。
（4）疼痛评估仅评估患者休息时的疼痛分级，而没有评估患者在活动、咳嗽、深呼吸时的疼痛分级。
第四 术后镇痛的原则
（1）根据手术部分，确定疼痛刺激来源，评估疼痛的程度，选择镇痛药物及给药的途径。
（2）要明确刺激强度和术后其他痛苦之间的内在关系，在镇痛的同时也要进行相应的治疗，如在镇痛的同时需要防治恶心、呕吐、焦虑等。
（3）根据年龄、体重、重要脏器的功能，慎重选择镇痛药物。术后镇痛必须注意个体差异，所用镇痛药物应从最小有效量开始。
（4）根据患者个体需要，定时评估镇痛效果，调整镇痛方案，确保患者镇痛期间的安全。
第五 术后镇痛的方法
一、目标急性疼痛管理的目标：
（1）最大程度的镇痛（术后即刻镇痛，无镇痛空白期；持续镇痛；避免或迅速制止突发性疼痛；防止转为慢性痛）。
（2）最小的不良反应。
（3）最佳的躯体和心理功能（不但安静时无痛，还应达到运动时镇痛）。
（4）最好的生活质量和患者满意度。
二、药物治疗
手术后最初24～72小时的疼痛，主要以止痛剂来缓解疼痛。止痛剂给予的途径有：
（一）肌内注射
肌内注射是最常被使用的传统的手术后止痛方式。药物注射后约10～15分钟可以感觉舒服些，通常4～6小时需要再注射，才能维持效果。坏处是止痛效果弱且缓慢，常常止痛效果达到时，全身性不良反应如也同时出现，如嗜睡、晕眩、呕吐、呼吸减缓等现象。
（二）静脉镇痛
静脉单次剂量注射镇痛药物起效迅速，达峰时间短。由于药物快速再分布，有效镇痛血药浓度维持时间短。采用首次负荷剂量注射后持续注射方法，不仅能快速稳定血药浓度，也能减少单次注射峰谷效应，维持长时间镇痛。注射吗啡类麻醉镇痛药，需要监测生命体征。
（三）蛛网膜下腔镇痛
蛛网膜下腔（鞘内）单次注射吗啡类药物产生长时间镇痛。脂溶性低、水溶性高的吗啡类药物持续时间长。临床上常采用0.25mg～0.5mg吗啡鞘内注射，镇痛效果良好，且呼吸抑制危险低。但这种方法必须行蛛网膜下腔穿刺，恶心、呕吐率高，且有中枢神经系统感染的危险。此法仅适合用于下腹部以下的癌性痛或顽固性痛治疗。
（四）硬膜外腔镇痛
通过硬膜外腔用阿片类药透过硬脊膜作用于脊髓背角神经细胞的阿片受体产生镇痛机制。硬膜外腔吗啡用药的呼吸抑制发生率明显少于蛛网膜下腔吗啡用药。吗啡类药物与局麻药复合应用，可减少各自药量与不良反应。连续硬外腔注射比单次剂量注射优越，不良反应少，维持时间长，使用短效吗啡类镇痛药，如芬太尼（Fentanyl）或舒芬太尼（Sufentanil）、雷米芬太尼（Remifentanil）等镇痛效果好，不良反应比吗啡少。硬膜外腔镇痛的并发症有：误入蛛网膜下腔，感染，硬膜外腔血肿，尿潴留与皮肤瘙痒，呼吸抑制等。
（五）胸膜腔内镇痛
胸膜腔内阻滞镇痛适应于上腹部手术如肋缘下切口的胆囊切除术或腹腔镜胆囊切除术。
（六）外用药物镇痛
经皮芬太尼贴剂可用于术后轻度疼痛。
（七）腹腔内局麻药物镇痛
最近国内外有报道腹腔镜术后用布比卡因注入腹腔内术后镇痛。布比卡因用量为100mg。
（八）患者自控镇痛
患者自控镇痛（patient controlled analgesia，PCA）具有起效较快、无镇痛盲区、血药浓度相对稳定、可及时控制爆发痛以及用药个体化、患者满意度高、疗效与不良反应比值大等优点，是目前术后镇痛最常用和最理想的方法，适用于手术后中度到重度疼痛。
根据不同给药途径分为静脉PCA（PCIA）、硬膜外PCA（PCEA）、皮下PCA（PCSA）和外周神经阻滞PCA（PCNA），以PCEA镇痛效果最佳。PCA的镇痛效果是否良好，以是否达到最大镇痛作用、最小不良反应来评定。VAS 01，镇静评分01分，无明显运动阻滞，不良反应轻微或没有，PCA泵有效按压数与总按压数的比值接近1，没有采用其他镇痛药物，患者评价满意即为镇痛效果好。
三、心理疗法
心理疗法是用分散注意力、呼吸放松止痛法、自我暗示法、音乐止痛法等引导方法使患者的注意力不集中在疼痛的感觉方面而达到缓解疼痛的目的。（详见本书第二篇第二章第六节疼痛的心理治疗）
第六 术后镇痛的护理
一、术前指导
对于那些因不熟悉医院环境而紧张或对手术及术后疼痛恐惧者，术前应结合患者的病种，讲解手术目的、方式及术后的注意事项，尤其对手术后留置的引流管的种类、目的、时间、引流部位将会出现怎样的疼痛，体位变动、牵拉切口、咳嗽等均可诱发疼痛等情况向患者说明，并将缓解疼痛的方法告诉患者，充分解释镇痛方法，疗效等使患者有信心，消除患者和家属对疼痛存在的认识误区，如：怕不良反应、成瘾等，这样可增强术后镇痛效果。
二、术后护理
（一）一般护理
1．体位变换
术后保持舒适卧位，不仅可缓解疼痛，而且可促进呼吸循环。术后为预防呼吸器官并发症，促进局部血液循环，恢复肠蠕动，每2小时更换一次体位，但勿引起患者疼痛，事先应向患者做好解释，以取得合作。
2．避免激发或加剧术后疼痛的因素
创造良好的休养环境，调节光线，祛除异味；减少刺激性声响，医护人员对话或处置时的动作要轻，限制探视会面时间及人数；根据室温具体调整每个患者的冷暖，创造使患者安然入睡的环境，必要时使用保暖或降温措施。
3．鼓励患者适当活动
应鼓励患者在恢复期适当活动，深呼吸、有效咳嗽，并适当进食高热量、高蛋白、高维生素和易消化的食物。
4.注意保持皮肤清洁
医护人员应指导协助患者保持皮肤清洁，预防皮肤瘙痒，必要时可使用非那根对症处理。
（二）专科护理
1.疼痛患者的监护
严密观察并记录患者镇痛前后生命体征改变，镇痛效果，不良反应及处理方法和结果。监测和记录每天不应少于2～3次，在每次变更镇痛药或镇痛方法后至少应监测一次药物达最大作用时的镇痛效果和不良反应（静脉镇痛药达最大作用时间一般为3～20分钟，口服药为1小时）。
2.关注患者主诉
患者的主诉是评估术后疼痛及其疼痛程度的唯一可靠方法。护士要注意倾听患者的疼痛主诉。加强对患者疼痛感受的主动询问，了解患者的疼痛程度，确保疼痛的准确评估，及时采取必要的治疗和护理措施。
（三）药物治疗的护理
观察镇痛药物的效果及其不良反应，特别是有无便秘、恶心、呕吐、尿潴留、低血压以及呼吸抑制等并发症发生，出现不良反应及时通知医生。
（四）心理护理
严重的术后疼痛常常导致患者的睡眠不足，造成情绪低落，妨碍组织康复。护士应耐心鼓励患者表达内心的感受，建立良好的护患关系，安慰患者，解除患者的焦虑恐惧情绪，运用催眠法、松弛训练、想象技术、分散注意力、暗示、音乐、精神放松等心理护理减轻术后疼痛。鼓励患者参与护理计划，学习一些预防及减轻疼痛的技巧，使其有自我控制的能力。
第七 术后疼痛患者的健康教育
疼痛的主观性和多因素决定了疼痛管理中必须有患者自身参与，因此应加强疼痛健康教育，使患者了解疼痛相关知识，弥补医护人员与患者对疼痛理解的不一致性，使患者主动参与并配合治疗与护理。
家属与患者最亲近也最了解，他们的情绪会直接影响其参与对患者的术后护理。因此，医护人员一方面积极地为患者治疗疾病，另一方面也要对家属进行卫生健康和心理教育，减轻家属的焦虑情绪是缓解患者术后疼痛的一个非常重要的方面。在患者手术期间，护士必须面对面地向患者家属介绍患者的生理状况及手术进展情况，告之手术结束后的一般护理和特殊护理，这样能有效地减轻手术患者家属的焦虑程度，对完善护理服务质量是十分必要的。
术后发生恶心、呕吐时，家属应保持镇静，让患者头偏向一侧深呼吸，防止呕吐误吸，情况严重时应及时通知医生处理。
第八 术后镇痛新进展
推荐根据不同类型手术术后预期的疼痛强度实施多模式镇痛方案。多模式镇痛（multimodal analgesia）联合使用的作用机制是不同的镇痛药物或镇痛方法，由于作用机制不同而互补，镇痛作用相加或协同，同时每种药物的剂量减小，不良反应相应降低，从而让效应与不良反应的比值达到最大。
一、镇痛药物的联合应用
（1）阿片类或曲马多与对乙酰氨基酚联合。对乙酰氨基酚的每日量1.5g～2.0g，可节俭阿片类药物20%～40%。
（2）对乙酰氨基酚和NSAID联合，二者各使用常规剂量的1/2，可发挥镇痛协同作用。
（3）阿片类或曲马多与NSAID联合，使用常规剂量的NSAID可节俭阿片类药物20%～50%，尤其是可能达到患者清醒状态下的良好镇痛。在脑脊液中浓度较高COX2抑制剂（如帕瑞昔布）术前开始使用具有抗炎、抑制中枢和外周敏化作用，并可能降低术后疼痛转化成慢性疼痛的发生率。
二、镇痛方法的联合应用
镇痛方法的联合应用主要指局部麻醉药切口浸润（区域阻滞或神经干阻滞）与全身性镇痛药（NSAID或曲马多或阿片类）的联合应用。
