济生会千里医院千里紧急和重症监护中心主任 甲斐达朗
关键词：受灾现场的医疗措施；伤员鉴别归类；灾害现场的应急处理；伤员广域搬运；DMAT
通常我们在论及灾害发生时医疗措施的原则时，取Triage（伤员鉴别归类）、Treatment（现场应急处理及现场治疗）、Transportation（伤员搬运）三个英文单词的首字母，简称为受灾现场医疗的3T原则。
受灾现场的医疗措施可分为两种，即日常急救医疗体系能够覆盖的局部地区型灾害（火车、飞机或其他大规模交通事故），地震台风等日常急救体系本身也可能受到影响的大规模广域灾害，两种灾害采用的医疗措施有所不同。下文将分别简述日常急救医疗体系以及灾害发生时的医疗措施。
一、日常急救医疗体系
为理解灾害时的医疗措施，需要对日常的急救医疗体系有所了解。普通居民在突发急病或是遇到事故时会拨打119呼叫本区域的救护车。救护车由各市町村自治体（东京都除外，东京消防厅管辖东京都全境）预测辖区内急救病人数量，并按照每6万人口一台救护车的标准配备并运营（图1）。另一方面，在大城市中收治急救病人的医院又分为以下三个等级：收治性命攸关的危重症患者或急需紧急治疗的患者的3级医疗机构（紧急和重症监护中心等）；收治危重病人以外的急救患者以及可以随时进行入院治疗的2级急救医疗机构（或声明可收治急救病人的市民医院及其他私人医院）；在夜间周末等普通医院不营业的时间收治轻症患者的由市町村等运营的1级医疗机构。在地方上，由于医院数量较少，大多是将所有重症患者集中于一处进行治疗。紧急和重症监护中心至2010年止在全国共设有200处，而自治体下属的消防总部则有803处，这意味着并非所有的消防辖区内都有能够收治急救病人的医院。换言之，尽管急救与消防在同一系统下管理，但医疗保障圈与自治体消防管辖区域却并不相同。
日常的急救中，急救队员及紧急医疗救护技术员乘救护车赶往救护现场，首先对患者的重症程度及紧急程度作出判断，再以此将病人送往合适的医疗机构进行救治，在运送途中则对患者进行必要的应急治疗以防病情进一步恶化。
二、灾害时的医疗措施
（一）从灾害医疗措施的角度对灾害进行分类及其特征
在考虑灾害时的医疗措施时，其措施亦因灾害规模不同而有所不同。表1所示为从灾害医疗的角度对灾害进行的分类及其特征。
局部地区型灾害是指出现了大量伤员的大规模交通事故、坠机事故或是列车事故等，这时出现的伤员数量在短时间内可能将会大幅超过平时的急救患者数量。但由于灾害范围有限，日常的急救医疗体系并未受影响。虽然灾害现场可能会出现一定程度的混乱，将伤员送往医院也需要耗费一定的时间，但医疗救治的相关工作都会在一段时间后恢复正常。
大规模广域灾害是指地震、海啸、台风等波及范围大，平时的急救医疗体系及维生管线等生活基础设施都受到了影响的灾害。这种情况不同于局部地区型灾害，除伤员出现的范围及数量增大以外，伤员搬运能力和医院本身的救治能力都可能有所下降。因此，伤员在得到尚能运转的医疗机构的救治前需要等待较长的时间。
特殊灾害是指辐射灾害、生化恐怖袭击等灾害。应对此类灾害无论是消防还是医疗机构都需要特殊的装备和特别的相关知识，满足此要求的机构相对较少，因此伤病患者在得到救治前需要等待更长的时间。
（二）局部地区型灾害的医疗措施
列车事故等会在短时间内出现大量伤病员，这种类型会破坏日常的医疗供需平衡。因此这时即便呼叫了救护车伤病患者也仍可能被滞留在事故现场（图2）。作为应对措施，在现场对需要搬运至医院的伤病患者进行紧急程度的鉴别，按照紧急程度由高到低的顺序搬运伤员（这个鉴别过程即Triage）。一般而言，伤员鉴别归类的工作由急救队员、紧急医疗救护技术员、医师、护士等受过相关专业医疗教育者进行。而对于那些被滞留在灾害现场的需要急救的伤病员，则直接在受灾现场进行医疗救治行为（现场治疗）。现场治疗不同于在医院的治疗，需要将医疗器械及药剂等带往现场，且需要从医院派遣接受过现场治疗训练的医师及护士团队。目前，有很多都道府县都配备有DMAT（Disaster Medical Assistant Team）这样的医疗团队，他们平时在救灾据点医院中接受相关教育及训练，并与医院签订灾害时的派遣契约。
向局部地区型受灾现场派遣医疗队的制度，不能因为地区差异而产生重视程度的差别。针对救护车与伤病患者数量的供求不平衡问题，自治体消防署可与邻近的市町村签订消防互助协议，互派救护车支援。若这样仍无法满足需求，都道府县知事可向总务省消防厅提出派遣紧急消防援助队的请求。搬运轻症患者时，除消防、警用车辆外，志愿参与救援的公交车等也可为同时搬运大量伤员提供帮助。而针对患者数与医院容量的不平衡关系，可将患者分散搬运至灾害所在地的医疗圈以外的近邻医疗机构中接受治疗。尤其是收治危重症患者的紧急和重症监护中心的数量十分有限，更需要远距离搬运。这时为了缩短搬运时间，除使用常规的救护车外，必要时亦可动用医用直升机或消防防灾直升机。在实在无法立即转移伤员的情况下，可先将患者送至就近的能够治疗危重症患者的医疗机构，只对其进行应急治疗，使病情稳定至可进行广域搬运时再将其送至其他医疗圈接受进一步治疗。
（三）大规模大范围灾害的医疗措施
尽管我们只用大规模广域灾害一词来描述此级别的灾害，但在具体情况下，出现的伤病员数量，消防医疗机构等基础医疗设施及水电天然气道路通信等社会基础设施的受损程度的不同，将会使相应的医疗措施发生巨大的变化。在此，以阪神·淡路大地震以及假想的东海 、东南海、南海地震，首都直下型地震的规模进行讨论。（图3）
上文提到，在短时间内出现大量伤病员的局部地区型灾害中，作为受灾现场措施可进行伤员鉴别归类，现场应急处理等。但在大规模广域灾害中受灾现场大量分散分布于各处，消防及医院的治疗能力都大幅下降，这使得现场的伤员鉴别归类及应急处理几乎成为不可能。此外，依靠救护车运送伤员也很难实现，伤员的搬运恐怕只能靠伤者家属或邻居等自行解决。即便消防局有余力，但其将优先灭火及现场救人，搬运伤员的工作也通常不会被优先。
居民很可能并不掌握和具备伤员鉴别归类以及按照紧急程度选择合适医院的概念及能力，可以预计，患者将高度集中在距离受灾现场最近的医疗机构中。而本身亦因灾害陷入功能不全的医院，将会更加混乱。这时无论是硬件设施功能还是人力资源都受到严重影响的医院，面对大量涌入的伤病员需要先对其进行伤员鉴别归类，中度及轻度患者留治，危重症患者因很难进行根本性的治疗而只对其作应急处理后，将其转移至能够进行伤员广域搬运的灾害据点医院。而需考虑到的是，这个转移伤员的过程若因灾害发生之初消防系统能力低下，也必须依靠伤者家属或邻居等自行进行。
在接受厚生劳动省或都道府县的派遣请求后，受灾地外的据点医院向受灾地内的灾害据点医院，或是作为重症患者的搬运据点的设于临时机场或既有机场内的伤病员搬运基地SCU( Staging Care Unit）派遣DMAT（医疗团队），支援受灾地内的据点医院或是协助伤员的广域搬运。（图4）
数据来源：引自日本DMAT研修教材
受灾地内的灾害据点医院与搬运基地间的伤病员搬运任务由当地的消防部门、紧急消防援助队或受灾地外的消防直升机和医疗直升机承担。而受灾地内外的灾害据点医院间的伤员搬运任务则专门由自卫队负责。在实施伤员广域搬运时，防卫省、厚生劳动省、总务省消防厅等国家级部门间的协调由设于首相官邸的紧急灾害对策总部进行。而在受灾地的都道府县内也临时成立灾害对策总部，再由此总部建立由保健部、自卫队以及事前经过整合的DMAT队员联合组成DMAT协调总部和紧急消防援助队总部，对远距离搬运进行指挥和协调。DMAT协调总部与搬运基地内的SCU总部密切合作，充分交换有用的信息，共同实施伤员广域搬运。位于受灾地以外的接受广域搬运伤员的机场内亦设有搬运基地（SCU），此处的DMAT队员乘救护车将病患护送至灾害据点医院或紧急和重症监护中心，接受更进一步的治疗。这些为东海、东南海、南海地震及首都直下型地震设计的广域医疗搬运计划，从灾害发生起至开始发挥作用最少需要8个小时。
（四）特殊灾害时的医疗措施
针对辐射灾害、恐怖袭击等亦有相应的医疗措施。相关内容在其他论文中另行叙述。
三、结论
本文简述了对在受灾现场的医疗措施中至关重要的伤员鉴别归类、现场应急处理、伤员广域搬运的概念及其医疗措施。在此，笔者想要强调的是：1. 对各救灾组织及人员进行统一指挥和调度；2. 组织间保持相互合作及调整；3. 确保现场人员安全；4. 各组织内及组织间能够畅通无阻地交换传达受灾现场和受灾人员的状况及评价。只有在保证了以上条件，受灾现场的医疗措施才可能真正顺利进行。
