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第410章 水肿

〔演山〕肿胀二证,此由虚中有积,久患失治,日渐传变,证候多喘,随轻重、察盛衰、审表里以主治,先固其本,后正其标,斯无恙矣。〔钱〕肿病,肾热传于膀胱,热盛逆于脾胃,脾虚而不能制肾水,反克脾土,脾随水行,脾主四肢,故流走而身面皆肿也。若加喘者重也,何以然?肾水胜而克退脾土,反胜心火,心又胜肺,肺为心克,故喘。或问曰,心刑肺,肺本见虚,令何喘实?曰此有二,一者肺大喘,此五脏逆。二者肾水气上行,傍侵于肺,故令大喘,此皆难治。

曾氏治法∶原肿病之由,标本之疾,肾主元气,天一之水生焉,肺主冲化,地四之金属焉,肾为本而肺为标,皆至阴以积水,其为病也,肾者胃之关键,关键不利,枢机不转,水乃不行,渗于脉络皮肤而为浮肿,当推究内外所因,而为施治。儿大者,凭脉以明虚实,古方有十种论证,短气不得卧,为心水。两胁紧痛,为肝水。大便鸭溏,为肺水。四肢苦重,为脾水。腰痛足冷,为肾水。口苦咽干,为胆水。乍虚乍实,为大肠水。腹急肢瘦,为膀胱水。小便闭涩,为胃水。小腹急满,为小肠水。然脉浮为风为虚,沉伏为水病,沉则脉络虚,伏则小便难,即为正水,脾脉虚大,多作脾肿,因循不治,乃成水肿。盖脾属土,喜燥而恶湿,常感湿气,湿喜伤脾,血化为水,土败不能制水,则停蓄不行,留滞皮肤,故作浮肿。初得病时,见眼胞早晨浮突,至午后稍消,以羌活散(赤白痢)疏解,次醒脾散(慢惊)主之,及间投南星腹皮散。其脾冷困,则燥以草果、缩砂之类。然此证,夏与秋冬治之颇易,惟春不然,盖四时之水,无如春水泛溢,兼肝木旺而脾土受克,不能受水,所以难疗,进退不常,须徐徐调理取效。若脾热而困,又以热药燥之,虽火能生土,亦可胜水,奈何燥之太过,土不敌火,则热愈甚而不食,发热烦渴,医者又进之以燥剂,由此而面目转浮,致脾败而手足背皆肿,盖手足背与脐凸,即脾之外候。有未经发表,遽用下药以泻之,则一泻而肿消,乃曰得泻之力,殊不知脾愈泻而愈虚,不逾旬月,其肿如初,此世人只知泻肿为最,而不求其十补勿一泻之论,法当随四时用药解表,通利小便,春以七宝散(伤寒)加麻黄、桂枝、赤茯苓,水姜葱煎服。夏以五苓散(惊)加麻黄、车前子、薏苡仁。秋以清肺饮(嗽)加羌活、细辛、商陆。冬以冲和饮(伤寒)白术、生川乌、赤小豆。以上三药,并用水姜葱煎,次投滋润救脾导水汤剂渗泄之,乃为良法,更以香陆胃苓丸、赤苍饮顿服,自然获安。盖《内经》云∶开鬼门(发汗),洁净府(利小便),平治权衡,以平为期,此之谓也。有国中便觉痰嗽气喘,小水不通,正属肺肾所主,先服解表散(咳嗽),次以三白散为治,余证,轻者投商陆丸。故经曰∶其高者,因而越之即涌吐之义也。下者,引而竭之即渗泄之义也。凡得此病,非一朝一夕之故,不可以孟浪之药,求其速效,以致虚脱,如愈后再感外风,满面虚浮,用排风汤(惊痈鹤膝)和解,仍服前救脾汤剂,免致反复。饮食之忌,惟盐酱齑 湿面,皆味咸能溢水者,并其他生冷毒物,亦宜戒之,重则半载,轻者三月,须脾胃平复,肿消气实,然后于饮食中旋以烧盐少投,则其疾自不再作。故刘氏曰∶治肿非易,补养尤难。所忌者,切须详审。有经久不消者,下浚川丸即效。

南星腹皮散 主肿疾欲愈未愈之间,脾胃虚慢,气促痰喘,腹胀胸满,饮减,精神困,小便不利,面色痿黄。

南星(制,一两) 大腹皮(净洗,焙干) 生姜皮 陈皮(去白) 青皮(去白) 桑白皮(锉炒)甘草 扁豆(炒,去壳。各半两)上碎。每服二钱,水一盏,姜二片,煎七分,无时温服。

香陆胃苓丸 治肿疾日久不愈,此药大能实脾导水,多服取效。

丁香(去梗) 商陆 赤小豆 陈皮(去白) 甘草(炙。各二两) 苍术(米泔水、浸一宿,去粗皮、滤干、锉片,炒微黄色) 泽泻(去粗皮。各二两半) 赤茯苓(去皮) 猪苓(去皮) 白术(各一两半)肉桂(去粗皮,一两) 浓朴(去粗皮,用生姜汁炙令香熟,二两)上,除丁香、肉桂不过火,余药锉焙,同二味为末,用面微炒,水浸透煮糊丸,绿豆大。每服三十丸至五十丸或七十七丸,空心温汤下。儿小者,丸作粟谷大吞服之,粒数、引子,并如前法。

赤苍饮 主脾胃因虚受湿,面貌浮黄,或遍身作肿,饮食减少,气不升降,小便赤色,肚膨胀,咳嗽有痰及肿,尝服神效。加草果仁炮过,水姜枣煎投。

赤茯苓(去皮) 苍术(去粗皮,米泔水浸一宿,滤干、锉片,炒微黄。各一两半) 枳壳(制,一两)藿香(和根) 半夏(汤煮透,锉焙干) 净香附 紫苏(和梗) 浓朴(去粗皮,姜汁炙香熟) 陈皮(去白。各七钱半) 甘草(炙,一两二钱)上锉。每服二钱,水一盏,生姜二片,煎七分,无时温服。

三白散 解国中肿疾,四肢肤囊浮胀,大小便不利,皆因膀胱蕴热,风湿相乘。

白牵牛(半生半炒,杵碎) 桑白皮(锉、炒) 白术 木通(去皮节) 陈皮(去白) 甘草(各半两)上碎。每服二钱,水一盏,煎七分,无时服。

商陆丸 治水肿小便不通,勿拘远近。

商陆(一两) 净黄连(半两)上焙,为末,姜汁煮面糊丸,绿豆大。每服三十丸至五十丸,用温紫苏熟水空心下,或温葱汤。

浚川丸 治水肿及单腹满胀,气促食减,遍身面浮。

大戟 芫花(醋炒) 沉香 檀香 南木香 槟榔 蓬莪术 大腹皮(洗,焙干) 桑白皮(锉炒。各半两) 黑白牵牛(晒研、取生末,一两) 巴豆(去壳膜心、存油,三十五粒)上,除牵牛末、巴豆外,前丸味内有沉香、檀香、木香、槟榔不过火,余五味焙干,同沉香等为末,就加牵牛末和匀,巴豆碎切,在乳钵内极细杵,入前药末同再杵匀,水煮面糊丸,麻仁大。每服十七丸,浓煎葱汤候温,五更初空心下。

去水未尽,停一日,减用十三丸,次减作九丸,再减至七丸,汤使下法如前。证退即止,仍投南星腹皮散。如单腹肿甚,能饮食气壮者,加甘遂末同丸取效。仍忌有甘草药饵,相反。

演山翁治法∶受湿肿(脚手面目虚浮) 食毒瓦斯肿(腹肚肾蛊胀急) 伤寒虚气入腹肿 泻痢虚气入腹肿 此四种所患病不相同,皆由虚得之。受湿,谓脾胃受湿冷,久不克化,气浮,四肢头面皆肿。食毒瓦斯,由脾胃伤之冷积,毒瓦斯停留胃脘,致虚入腹作肿。伤寒由下之太早,乘虚入腹作肿。泻痢之久,脾气亦虚,是以致肿。以上宜平调胃气,补脏充实,方可去肿,先服四味理中,无减半干姜,加白术、桑白皮同煎。伤寒虚肿,加枳实。作喘,加淡豆豉。泻痢虚肿,服正气调胃。胃气既壮,以救生丹利之,其肿即退。再调补脏腑,用观音散,即平复矣。

气虚肿(亦名气蛊)、血虚肿(亦名血蛊)、荣卫俱虚肿(亦名气血蛊),小儿所患,肿胀一门最为要急,前人少有究竟,然肿胀之作,皆由荣卫不顺,脏腑怯弱,壅滞三焦,流注百脉,表里俱虚,邪正相乱,所以致受。四大浮盛,腹肚膨满,多由食毒得之,饮食得之,症伤得之,饥饱得之,积久不化,故成斯病。

病由虚得,或则妄乱通下,因虚致虚,根不得去,疾加已盛,是谓坏证危候,智者怯而为辞,庸者暴以攻击,二医不同,诚属难治。智者商之,良者审之,疑者塌之(疑其病盛不可利只与塌其气),明者调之(正荣卫也),先调荣卫之顺,次服分气饮子以散其滞,斯病去矣。

荣卫饮子 调补婴孩气血俱虚,荣卫不顺,四肢、头面、手足俱浮肿以至喘急者,并宜服之。

川当归 熟干地黄(净洗) 人参 白茯苓 川芎 白术 甘草(炙) 白芍药 枳壳(炒、别制) 黄 (蜜炙) 陈皮上件等分, 咀。每服二钱匕,水一小盏,煎至半盏,去滓通口,不拘时候。

议曰∶荣者,血温流行于脉,卫者,气顺调和于络,是故荣行脉中,卫行脉外,阴阳相安,循环无止,自幼至长,不离呼吸,无少滞碍,其脉方调,其气乃顺。呼吸之间,脉不应息,气有违滞,流注经络,隐伏脏腑,百病皆由兹始,此方最良,虽儿幼小,并可与服,以壮其根,使血荣气卫,顺且和矣,腑寒脏虚,温且壮矣,盈亏自然而平,怯弱自然而正,阴阳调均,气脉充实,何病之有。

分气饮子 调理小儿肿胀作喘,气短促急,坐卧不任,四体浮肿,饮食呕逆,神困喜睡。

五味子 桔梗 白茯苓 甘草(炙) 陈橘皮 桑白皮 草果(去壳) 大腹皮 白术枳壳(去穣、切,炒) 川当归 紫苏 苏子 半夏曲上,等分, 咀。每服二大钱匕,水一小盏,生姜二小片,枣子半个,煎至半盏,去滓通口,不拘时候。

兼八味理中丸煎服。以上,宜用救生丹通利。

议曰∶清浊无混,邪正不干,上焦得之清凉,下部受之温暖,气滞则少升降,血虚则多流注,虽是乳子,呼吸一息,其脉之至,徐徐应指,不违其数者,亦同大人流行,但随小大受之短浅而已,若也留滞,其脉迟数,即太过不及而病生焉。善疗治者,郁则分之,逆则顺之,停则利之,滞则降之,调理之法,先宜顺气,大抵婴孩气顺即易治,此方分气,与分水谷之分者不同,明者察之。

大效神功救生丹 治小儿气虚喘息,四肢浮肿,肚腹胀急,冲满胁肋,乍热乍寒,或泻或秘,皆由久停虚积,荣卫不顺,宜用推去其恶毒之气。

雄黄(另研) 朱砂(各一分) 巴豆(二十一粒,去壳) 干姜(二钱)上件,用米醋一盏,以巴、姜就煮令干,去姜不用,将巴出油,和雄、朱研匀,雪糕搜丸,如麻子大。

每一岁三丸,并用酒浸赤芍药,以少许送下。

薛氏治法∶经曰∶至阴者,肾水也,少阴者,冬脉也,其本在肾,其末在肺,皆积水也。又曰∶肾者,胃之关也。关门不利,故聚水而从其类也,上下溢于皮肤,故 肿腹大,上为喘呼不得卧者,标本俱病也。丹溪云∶惟肾虚不能行水,脾虚不能制水,胃与脾合,又胃为水谷之海,因虚而不能传化,肾水泛滥,反得以浸渍脾土,于是三焦停滞,经络壅塞,水渗于皮肤,注于肌肉而发肿也。其状,目胞上下微起,肢体重着,喘咳怔忡,股间清冷,小便涩黄,皮薄而光,手按成窟,举手即满是也。古方有十种论证,又有湿气、毒瓦斯、伤寒后、泻痢后、气血虚者之五种,及疳气、症积、锁肚、胸膈作膨、蛔、气虚、冷积者之七胀,亦当详之。其受湿气者,由脾胃之气敦阜,四肢头面皆肿也。食毒者,脾伤积毒,停留于胃也。

伤寒下早者,邪气乘虚而入也。泻痢后者,脾气虚也。皆宜先调胃气,吹可治肿。其患七胀,皆由血气不足,脏腑怯弱,表里俱虚,邪正相乱,以致四肢浮肿,腹肚膨满,亦当先调荣卫,分别阴阳,治法宜补中、行湿、利小便。凡有热者,水气在表也,可汗之。身无热者,水气在里也,宜下之。腰以上肿,宜利小便,腰以下肿,宜发汗,此仲景之法也。若遍身肿,烦渴,小便赤涩,大便秘结,此属阳水;遍身肿,不渴,大便溏泄,小便清利,此属阴水;阳水兼阳证者,脉必浮数,阴水兼阴证者,脉必沉迟,气若陷下,宜用二陈加升提之药,如腹胀,少加木香调之。若朝宽暮急属阴虚,朝用四物汤加参术,夕用加减肾气丸。朝急暮宽属阳虚,朝用六君子汤,夕用加减肾气丸。朝暮皆急阴阳俱虚也,用八珍汤主之。真阳虚者朝用八味地黄丸,夕用补中益气汤。若肚腹痞满,肢体肿胀,手足并冷,饮食难化,或大便泄泻,呼吸气冷者,此真阳衰败,脾肺肾虚寒不能司摄,而水泛行也,急用加减肾气丸,否则不治,惟调补脾土,多有生者。

《金匮》加减肾气丸熟地黄(八两) 干山药 山茱萸(各四两) 泽泻 白茯苓 牡丹皮(各三两) 肉桂 附子(炮)车前子(炒) 牛膝(酒微炒。各一两)上,各另为末,米糊丸,小豆大。每服三四十丸,空心食前,白汤下。

附杂方〔丹〕白文举儿五岁,身面皆肿,尿多。

山栀(炒) 桑皮(炒。各一钱) 黄芩(二钱半) 白术 苏梗(各一钱半)上 咀。作三帖,水一盏半,煎至半盏,食前温服。

〔汤〕 退肿散气方赤小豆 陈皮 萝卜子 甘草(炙。各半两) 木香(炮,七分)上为粗末。姜枣煎服,大小加减。

又方白术(炒) 木香(炮) 甘草(炙) 茴香(炒) 青皮(各半两,巴豆三十粒、去膜,同青皮炒,去巴豆不用)上为末。米饮调下。

又方用钱氏益黄散加木香,去丁香,加萝卜子,去诃子,为末,大小加减,米饮调下。

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