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第18章

太阳病,外证未除而数下之,遂协热而利。利下不止,心下痞硬,表里不解者,桂枝人参汤主之。

外证未除而数下之,为重虚其里,邪热乘虚而入,里虚协热,遂利不止而心下痞。若表解而下利,心下痞者,可与泻心汤,若不下利,表不解而心下痞者,可先解表而后攻痞。以表里不解,故与桂枝人参汤和里解表。

桂枝人参汤方:桂枝(四两。赵本有“别切”二字,去皮。味辛热) 甘草(四两,炙。味甘平) 白术(三两。味甘平)人参(三两。味甘温) 干姜(三两。味辛热)表未解者,辛以散之;里不足者,甘以缓之。此以里气大虚,表里不解,故加桂枝、甘草于理中汤也。

上五味,以水九升,先煮四味,取五升,内桂更煮,取三升,(赵本有“去滓”二字)温服一升,日再、夜一服。

伤寒大下后,复发汗,心下痞,恶寒者,表未解也,不可攻痞,当先解表,表解乃可攻痞。解表宜桂枝汤,攻痞宜大黄黄连泻心汤。

大下后,复发汗,则表里之邪当悉已。此心下痞而恶寒者,表里之邪俱不解也。因表不解而下之,为心下痞,先与桂枝汤解表,表解,乃与大黄黄连泻心汤攻痞。《内经》曰:从外之内而盛于内者,先治其外,而后调其内。

伤寒,发热,汗出不解,心下痞硬,呕吐而下利者,大柴胡汤主之。

伤寒发热,寒已成热也。汗出不解,表和而里病也。吐利,心腹濡软为里虚;呕吐而下利,心下痞硬者,是里实也,与大柴胡汤以下里热。

病如桂枝证,头不痛,项不强,寸脉微浮,胸中痞硬,气上冲咽喉,(赵本作“喉咽”)不得息者,此为胸有寒也,当吐之,宜瓜蒂散。

病如桂枝证,为发热、汗出、恶风,言邪在表也。头痛、项强,为桂枝汤证具。若头不痛,项不强,则邪不在表而传里也。浮为在表,沉为在里。今寸脉微浮,则邪不在表,亦不在里,而在胸中也。胸中与表相应,故知邪在胸中者,犹如桂枝证而寸脉微浮也。以胸中痞硬,(医统本有“气”字)上冲咽喉不得息,知寒邪客于胸中而不在表也。《千金》曰:气浮上部,填塞心胸,(医统本作“胸心”)胸中满者,吐之则愈。与瓜蒂散,以吐胸中之邪。

瓜蒂散方:瓜蒂(一分,熬黄。味苦寒) 赤小豆(一分。味酸温)其高者越之,越以瓜蒂、豆(医统本作“香”)豉之苦;在上者涌之,以赤小豆之酸。《内经》曰:酸苦涌泄为阴。

上二味,各别捣筛,为散已,合治之,取一钱匕。以香豉一合,用热汤七合,煮作稀糜,去滓,取汁和散,温顿服之。不吐者,少少加,得快吐乃止。诸亡血虚家,不可与瓜蒂散。

病胁下素有痞,连在脐旁,痛引少腹,入阴筋者,此名脏结。死。

素有宿昔之积,结于胁下为痞。今因伤寒邪气入里,与宿积相助,(医统本作“合”)使脏之真(医统本作“真之”)气,结而不通,致连在脐旁,痛引少腹,入阴筋而死。

伤寒病,(赵本无“病”字)若吐、若下后,七八日不解,热结在里,表里俱热,时时恶风,大渴,舌上干燥而烦,欲饮水数升者,白虎加人参汤主之。(赵本有“白虎加人参汤方”详见卷十)若吐若下后,七八日则当解,复不解,而热结在里。表热者,身热也;里热者,内热也。本因吐下后,邪气乘虚内陷为结热,若无表热而纯为里热,则邪热结而为实;此以表热未罢,时时恶风。若邪气纯在表,则恶风无时;若邪气纯在里,则更不恶风。以时时恶风,知表里俱有热也。邪热结而为实者,则无大渴;邪热散漫则渴。今虽热结在里,表里俱热,未为结实,邪气散漫,熏蒸焦膈,故大渴,舌上干燥而烦,欲饮水数升。与白虎加人参汤,散热生津。

伤寒无大热,口燥渴,心烦,背微恶寒者,白虎加人参汤主之。

无大热者,为身无大热也。口燥渴心烦者,当作阳明病;然以背微恶寒,为表未全罢,所以属太阳也。

背为阳,背恶寒口中和者,少阴病也,当与附子汤;今口燥而渴,背虽恶寒,此里也,则恶寒亦不至甚,故云微恶寒。与白虎汤和表散热,加人参止渴生津。

伤寒脉浮,发热无汗,其表不解者,(赵本无“者”字)不可与白虎汤。渴欲饮水,无表证者,白虎加人参汤主之。

伤寒脉浮,发热无汗,其表不解,不渴者,宜麻黄汤;渴者宜五苓散,非白虎所宜。大渴欲水,无表证者,乃可与白虎加人参汤,以散里热。临病之工,大宜精别。

太阳少阳并病,心下硬,颈项强而眩者,当刺大椎、肺俞、肝俞,慎勿下之。

心下痞硬而眩者,少阳也;颈项强者,太阳也。刺大椎、肺俞,以泻太阳之邪,以太阳脉下项挟脊故尔;肝俞以泻少阳之邪,以胆为肝之腑故尔。太阳为在表,少阳为在里,即是半表半里证。前第五(医统本作“八”)证云:不可发汗,发汗则谵语。是发汗攻太阳之邪,少阳之邪益甚干胃,必发谵语。此云慎勿下之,攻少阳之邪,太阳之邪乘虚入里,必作结胸。经曰:太阳少阳并病,而反下之,成结胸。

太阳与少阳合病,自下利者,与黄芩汤;若呕者,黄芩加半夏生姜汤主之。

太阳阳明合病,自下利为在表,当与葛根汤发汗。阳明少阳合病,自下利,为在里,可与承气汤下之。此太阳少阳合病,自下利,为在半表半里,非汗下所宜,故与黄芩汤以和解半表半里之邪。呕者,胃气逆也,故加半夏、生姜,以散逆气。

黄芩汤方:黄芩(三两。味苦寒) 甘草(二两,炙。味甘平) 芍药(二两。味酸平) 大枣(十二枚,擘。味甘温)虚而不实者,苦以坚之,酸以收之,黄芩、芍药之苦酸,以坚敛肠胃之气。弱而不足者,甘以补之,甘草、大枣之甘,以补固肠胃之弱。

上四味,以水一斗,煮取三升,去滓,温服一升,日再夜一服。若呕者,加半夏半升,生姜三两。(赵本无若呕者以下十二字,有“黄芩加半夏生姜汤方”详见卷十)伤寒胸中有热,胃中有邪气,腹中痛,欲呕吐者,黄连汤主之。

湿家下后,舌上如苔者,以丹田有热,胸中(医统本作“上”)有寒,是邪气入里,而为下热上寒也;此伤寒邪气传里,而为下寒上热也。胃中有邪气,使阴阳不交,阴不得升,而独治于下,为下寒腹中痛;阳不得降而独治于上,为胸中热,欲呕吐。与黄连汤,升降阴阳之气。

黄连汤方:黄连(味苦寒) 甘草(炙。味甘平) 干姜(味辛热) 桂枝(去皮,各三两。味辛热) 人参(二两。

味甘温) 半夏(半升,洗。味辛。医统本作甘,温) 大枣(十二枚,擘。味甘温)上热者,泄之以苦,黄连之苦以降阳;下寒者,散之以辛,桂、姜、半夏之辛以升阴;脾欲缓,急食甘以缓之,人参、甘草、大枣之甘以益胃。

上七味,以水一斗,煮取六升,去滓,温服一升,日三服,夜二服。

伤寒八九日,风湿相搏,身体疼烦,不能自转侧,不呕不渴,脉浮虚而涩者,桂枝附子汤主之。

伤寒与中风家,至七八日再经之时,则邪气多在里,身必不苦疼痛,今日数多,复身体疼烦,不能自转侧者,风湿相搏也。烦者风也;身疼不能自转侧者湿也。经曰:风则浮虚。《脉经》曰:脉来涩者,为病寒湿也。不呕不渴,里无邪也;脉得浮虚而涩,身有疼烦,知风湿但在经也,与桂枝附子汤,以散表中风湿。

若其人大便硬,(赵本注:“一云:脐下心下硬”)小便自利者,去桂枝(赵本无“枝”字)加白术汤主之。

桂,发汗走津液。此小便利,大便硬为津液不足,去桂加术。

桂枝附子汤方:桂枝(四两,去皮。味辛热) 附子(三枚,炮,去皮,破八片,赵本无“八片”二字。辛热)生姜(三两,切。味辛温) 甘草(二两,炙。味甘温) 大枣(十二枚,擘。味甘温)风在表者,散以桂枝、甘草之辛甘;湿在经者,逐以附子之辛热;姜、枣辛甘行荣卫,通津液,以和表也。

上五味,以水六升,煮取二升,去滓,分温三服。赵本有去桂加白术汤方云:附子(三枚,炮,去皮破) 白术(四两) 生姜(三两,切) 甘草(二两,炙) 大枣(十二枚,擘)风湿相搏,骨节烦疼,(赵本作“疼烦”)掣痛,不得屈伸,近之则痛剧,汗出短气,小便不利,恶风不欲去衣,或身微肿者,甘草附子汤主之。

风则伤卫,湿流关节,风湿相搏,两邪乱经,故骨节疼烦,掣痛,不得屈伸,近之则痛剧也。风胜则卫气不固,汗出,短气,恶风不欲去衣,为风在表;湿胜则水气不行,小便不利,或身微肿,为湿外薄(医统本作“搏”)也。与甘草附子汤,散湿固卫气。

甘草附子汤方:甘草(二两,炙。味甘平) 附子(二枚,炮,去皮破。味辛热) 白术(二两。味甘温) 桂枝(四两,去皮。味辛热)桂枝、甘草之辛甘,发散风邪而固(医统本作“和”)卫;附子、白术之辛甘,解湿气而温经。

上四味,以水六升,煮取三升,去滓,温服一升,日三服。初服得微汗则解。能食,汗出(赵本作“止”)复烦者,(赵本有“将”字)服五合,恐一升多者,宜服六七合为妙。(赵本医统本并作“始”)伤寒脉浮滑,此(赵本有“以”字)表有热、里有寒,白虎汤主之。

浮为在表,滑为在里。表有热,外有热也;里有寒:有邪气传里也。以邪未入腑,故止言寒,如瓜蒂散证云:胸上有寒者是矣。与白虎汤,以解内外之邪。

白虎汤方:知母(六两。味苦寒) 石膏(一斤,碎。味甘寒) 甘草(二两,赵本有“炙”字。味甘平) 粳米(六合。味甘平)《内经》曰:热淫所胜,佐以苦甘。知母、石膏之苦甘以散热,热则伤气。甘以缓之,甘草、粳米之甘以益气。

上四味,以水一斗,煮米熟,汤成,去滓,温服一升,日三服。

伤寒脉结代,心动悸,炙甘草汤主之。

结代之脉,动而中止能自还者,名曰结;不能自还者,名曰代。由血气虚衰,不能相续也。心中悸动,知真气内虚也,与炙甘草汤,益虚补血气而复脉。

炙甘草汤方:甘草(四两,炙。味甘平) 生姜(三两,切。味辛温) 桂枝(三两,去皮。味辛热) 人参(二两。

味甘温) 生地黄(一斤。味甘寒) 阿胶(二两。味温甘,医统本作甘温) 麦门冬(半升,去心。味甘平) 麻子人(赵本作“仁”,半升。味甘平) 大枣(十二,赵本医统本并作三十,枚,擘。味甘温)补可以去弱,人参、甘草、大枣之甘,以补不足之气;桂枝、生姜之辛,以益正气。《圣济经》曰:津耗散为枯,五脏痿弱,荣卫涸流,温剂所以润之。麻人、阿胶、麦门冬、地黄之甘,润经益血,复脉通心也。

上九味,以清酒七升,水八升,先煮八味,取三升,去滓,内胶烊消尽,温服一升,日三服,一名复脉汤。

脉按之来缓,而(赵本无“而”字)时一止复来者,名曰结。又脉来动而中止,更来小数,中有还者反动,名曰结阴也;脉来动而中止,不能自还,因而复动,(赵本有“者”字) 名曰代阴也。得此脉者,必难治。

结代之脉,一为邪气留结,一为真气虚衰。脉来动而中止,若能自还,更来小数,止是邪气留结,名曰结阴;若动而中止,不能自还,因其呼吸,阴阳相引复动者,是真气衰极,名曰代阴,为难治之脉。经曰:脉结者生,代者死,此之谓也。

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