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第19章 医疗救护基础知识和技能(3)

(一)创伤的基础知识及创伤人员现场救护

创伤的因素多种多样,全身各种组织、器官都可受到损伤,表现也形式各异。现场救护中应区分以下四种类型。

1.闭合性损伤

闭合性损伤见于钝器伤、跌伤和撞伤,体表无伤口。受伤处肿胀、青紫,可伴有骨折及内脏损伤。内脏和骨折出血可出现休克。因为闭合性损伤比较容易忽视,所以在发生跌伤、撞伤后,往往需要到医院检查。

2.开放性损伤

开放性损伤见于锐器伤和其他严重创伤,体表有伤口,感染机会增加,失血较多。如大动脉血管损伤,出血为喷射性,短期内会出现休克,需要立即止血、包扎。应注射破伤风抗毒素预防破伤风的发生。

3.多发伤

同一致伤因素同时或相继造成一个以上部位的严重创伤为多发伤。多发伤可造成组织、脏器损伤严重,死亡率高。现场救护要特别注意呼吸、脉搏及脏器损伤的判断,并防止遗漏伤情。

4.复合伤

复合伤是由不同致伤原因同时或相继造成的不同性质的损伤,如车祸致伤的同时又受到汽车水箱热水的烫伤。复合伤增加了创伤的复杂性。现场救护要针对不同性质的损伤而进行。

(二)创伤人员现场救护程序

创伤作为突发性事件,现场救护情况错综复杂,尤其是同时有多人受伤、多发伤、复合伤等严重创伤时,现场救护更需要快速、有效、有的放矢、有条不紊地进行。下列程序有助于救护人员做到这一点。

⑴了解致伤因素,如交通事故、坍塌等,判断危险是否已解除。

⑵及时呼救,拨打急救电话。

⑶观察救护环境,选择就近、安全、平坦的救护场地。

⑷按正确的搬运方法使伤员脱离现场和危险环境。

⑸置伤员于适合的体位。

⑹迅速判断伤情。首先判断神志、呼吸、心跳、脉搏是否正常,是否有大出血,然后依次判断头、脊柱、胸部、腹部、骨盆、四肢活动情况、受伤部位、伤口大小、出血多少、是否有骨折。如同时有多个伤员,要做基础的检伤分类,分清轻伤、重伤。

⑺有呼吸、心跳停止时,先抢救生命,立即进行心肺复苏,如具备吸氧条件,应立即吸氧。

⑻有大血管损伤出血时立即止血。

⑼包扎伤口。先包扎头部、胸、腹部伤口,然后包扎四肢伤口。

⑽四肢瘫痪者,考虑有颈椎骨折、脱位时,先固定颈部。

(11)固定四肢。

(12)安全、有监护地迅速转运。

(三)创伤止血技术

在各种突发创伤中,常有外伤大出血的紧张场面。出血是创伤的突出表现,因此,止血是创伤现场救护的基本任务。有效地止血能减少出血,保存有效血容量,防止休克的发生。因此,现场及时有效地止血,是挽救生命、降低死亡率,为伤员赢得进一步治疗时间的重要技术。

然而,现场救护条件较差,要想做到既能有效止血,又能因地制宜就便取材,而且使用的止血方法又不会伤及肢体,平时就必须学习相关的知识和技能,一旦遇到伤员时,就能在现场井井有条地实施救护。

1.出血类型

(1)根据出血部位分类

根据出血部位的不同,出血分为皮下出血、内出血、外出血。

⑴皮下出血:多因跌、撞、挤、挫伤,造成皮下软组织内出血,形成血肿、淤斑,可短期自愈。

⑵内出血:是深部组织和内脏损伤,血液流入组织内或体内,形成脏器血肿或积血,从外表看不见,只能根据伤员的全身或局部症状来判断,如面色苍白、吐血、腹部疼痛、便血、脉搏快而弱等来判断胃肠道等重要脏器有无出血。内出血对伤员的健康和生命威胁很大,必须密切注意。

⑶外出血:人体受到外伤后血管破裂,血液从伤口流出体外。依血管损伤的种类通常将外出血分成三类,可以根据出血的情况和血液的颜色来判断。

(2)根据血管损伤的程度分类

根据血管损伤的程度,可分为小血管损伤出血、中等血管损伤出血和大血管断裂出血。

⑴小血管损伤出血:位于体表或肢端的表浅伤口仅损伤小血管和毛细血管,出血速度慢,出血量小。损伤的小血管会很快回缩,并通过自身凝血机制形成血栓而自行凝血。这类出血只需包扎伤口即可达到止血目的。

⑵中等血管损伤出血:较深、较大的伤口,肌肉断裂、碾挫,长骨干骨折,肢体离断等损伤中等动脉,呈活动性出血,出血较多,可出现休克,如救护及时一般不危及生命。采用指压、包扎止血法可达到止血目的,必要时可上止血带。

⑶大血管断裂出血:颈动脉、股动脉、腋动脉断裂出血呈喷射性,肝脾破裂、骨盆骨折出血量均大,短期内出现休克,甚至死亡。大血管损伤时指压止血是挽救伤员生命的关键措施,可以结合包扎止血法止血。现场急救的同时要紧急呼叫专业急救机构并特别说明伤势。

2.失血症状

无论是外出血还是内出血,失血量较多时,伤员面色苍白、口渴、冷汗淋漓、手足发凉、软弱无力、呼吸紧迫、心慌气短。检查时,脉搏快而弱以至摸不到,血压下降,表情淡漠,甚至神志不清。

3.止血材料

常用的材料有无菌敷料、创口贴、气囊止血带、表带止血带。就地取材所用的布料止血带,如用三角巾、毛巾、手绢、布料、衣物等可折成三指宽的宽带以应急需。禁止用电线、铁丝、绳子等替代止血带。

(1)敷料

敷料用来覆盖伤口,为无菌敷料。如没有无菌敷料,可以用干净的毛巾、衣物、布、餐巾纸等替代。目的为控制出血,吸收血液并引流液体,保护伤口,预防感染。

敷料的种类如下:

⑴纱布垫:有大小不同的无菌纱布垫。有的纱布垫涂有药物层,用于处理不同的伤口(如吸附烧伤表面的液体分泌物)。

⑵创口贴:是无菌敷料和绷带的结合。

⑶创伤敷料:为大而厚的具有吸收能力的无菌敷料。敷料要比伤口大3厘米。有厚度、柔软性好并对伤口产生均匀的压迫。

(2)止血带

用宽的、扁平的布质材料制成。尽可能用医用气囊止血带、表式止血带。

(3)三角巾

用边长为1米的正方形白布或纱布,将其对角剪开即分成两块三角巾,90°角称为顶角,其他两个角称为底角,外加的一根带子称为顶角系带,斜边称为底边。为了方便不同部位的包扎,可将三角巾折叠成带状,称为带状三角巾,或将三角巾在顶角附近与底边中点折叠成燕尾式,称为燕尾式三角巾。

4.止血方法

止血的方法有包扎止血、加压包扎止血、指压止血、加垫屈肢止血、填塞止血、止血带止血。一般的出血可以使用包扎、加压包扎法止血。四肢的动、静脉出血,如使用其他的止血法能止血的,就不用止血带止血。

操作要点如下:

尽可能带上医用手套,如无,用敷料、干净布片、塑料袋、餐巾纸为隔离层。

脱去或剪开衣服,暴露伤口,检查出血部位。

根据伤口出血的部位,采用不同的止血法止血。

不要对嵌有异物或骨折断端外露的伤口直接压迫止血。

不要去除血液浸透的敷料,而应在其上另加敷料并保持压力。

肢体出血应将受伤区域抬高到超过心脏的高度。

如必须用裸露的手进行伤口处理,在处理完成后,用肥皂清洗手。

止血带在万不得已的情况下方可使用。

(1)包扎止血

表浅伤口出血损伤小血管和毛细血管,出血少,采用包扎止血法。

⑴粘贴创口贴止血:将自粘贴的一边先粘贴在伤口的一侧,然后向对侧拉紧,粘贴另一侧。

⑵敷料包扎:将敷料、纱布覆盖在伤口上,敷料、纱布要有足够的厚度,覆盖面积要超过伤口至少3cm。可选用不粘伤口、吸收性强的敷料。

⑶就地取材,选用三角巾、手帕、纸巾、清洁布料等包扎止血。

(2)加压包扎止血

适用于全身各部位的小动脉、静脉、毛细血管出血。用敷料或其他洁净的毛巾、手绢、三角巾等覆盖伤口,加压包扎达到止血目的。

⑴直接压法,通过直接压迫出血部位而达到止血。操作要点如下:

a.伤员卧位,抬高伤肢(骨折除外)。

b.检查伤口有否异物。

c.如无异物,用敷料覆盖伤口,敷料要超过伤口至少3厘米,如果敷料已被血液浸湿,再加上另一敷料。

d.用手施加压力直接压迫。

e.用绷带、三角巾等包扎。

⑵间接压法,其操作方法如下:

a.将伤员处于卧位。

b.伤口有异物,如扎入身体导致外伤出血的剪刀、小刀、玻璃片,保留异物,并在伤口边缘将异物固定。

c.然后用绷带加压包扎。

(3)指压止血法

用手指压迫伤口近心端的动脉,阻断动脉血运,能有效地达到快速止血目的。指压止血法用于出血多的伤口。所示描述了头颈部、上肢、下肢出血所常用的指压出血管部位。

指压止血法的操作要点如下:

准确掌握动脉压迫点。

压迫力度要适中,以伤口不出血为准。

压迫10~15min,仅是短时急救止血。

保持伤处肢体抬高。

常用指压止血部位如下:

⑴颞浅动脉压迫点。用于头顶部出血,一侧头顶部出血时,在同侧耳前,对准耳屏上前方1.5厘米处,用拇指压迫颞浅动脉止血。

⑵肱动脉压迫点。肱动脉位于上臂中段内侧,位置较深,前臂及手出血时,在上臂中段的内侧摸到肱动脉搏动后,用拇指按压可止血。

⑶桡、尺动脉压迫点。桡、尺动脉在腕部掌面两侧,腕及手出血时,同时按压桡、尺两条动脉方可止血。

⑷股动脉压迫点。在腹股沟韧带中点偏内侧的下方能摸到股动脉强大搏动。用拇指或掌根向外上压迫,用于下肢大出血。

股动脉在腹股沟处位置表浅,该处损伤时出血量大,要用双手拇指同时压迫出血的远近两端,压迫时间也要延长。如果转运时间长时可试行加压包扎。

⑸腘动脉压迫点。在腘窝中部摸到腘动脉搏动后用拇指向腘窝深部压迫,用于小腿及q以下严重出血。

腘动脉在腘窝处损伤,出血量也大,指压止血后可用加压包扎止血。

(4)加垫屈肢止血

对于外伤出血量较大,肢体无骨折损伤者,用此法。

注意肢体远端的血液循环,每隔50分钟缓慢松开3~5分

钟,防止肢体坏死。

⑴上肢加垫屈肢止血。

a.前臂出血,在肘窝处放置纱布垫或毛巾、衣物等,肘关节屈曲,用绷带或三角巾屈肘位固定。

b.上臂出血,在腋窝加垫,使前臂屈曲于胸前,用绷带或三角巾将上臂固定在胸前。

⑵下肢加垫屈肢止血。

a.小腿出血,在腘窝加垫,膝关节屈曲,用绷带或三角巾屈膝位固定。

b.大腿出血,在大腿根部加垫,屈曲髋、膝关节,用三角巾或绷带将腿与躯干固定。

(5)填塞止血

伤口较深较大,出血多,组织损伤严重的紧急现场救治,可用消毒纱布、敷料(如无,用干净的布料替代)填塞在伤口内,再用加压包扎法包扎。

(6)止血带止血

四肢有大血管损伤,或伤口大、出血量多,采用以上止血方法仍不能止血时,方可选用止血带止血的方法。要注意绑扎时间与按时松绑,减少因伤及神经与血管而造成的组织坏死、残废。

止血带止血操作要点如下:

肢体上止血带的部位要正确。

上止血带部位要有衬垫。

记录上止血带的时间,每隔50分钟要放松3~5分钟。

放松止血带期间,要用指压法、直接压迫法止血,以减少出血。

⑴气囊止血带止血

气囊止血带止血的操作方法如下:

a.在上臂的上1/3段或大腿上段垫好衬垫(绷带、毛巾、平整的衣物等)。

b.将止血带缠在肢体上。

c.打开充气阀开关,用充气杆充气,至压力表指针到300毫米汞柱(上肢)或600毫米汞柱(下肢)。

d.然后关紧充气阀,记录时间及压力值。

e.为防止止血带松脱,上止血带后再缠几圈绷带加强。

⑵表带式止血带止血

表带式止血带止血的操作方法如下:

a.将伤肢抬高。

b.在上臂的上1/3段或大腿上段垫好衬垫(绷带、毛巾、平整的衣物等)。

c.将止血带缠在肢体上,一端穿进扣环,并拉紧至伤口不出血为度。

d.最后记录止血带安放时间。

⑶布料止血带止血

该方法仅限于在没有上述止血带的紧急情况下临时使用。因布料止血带没有弹性,很难真正起到止血目的,如果过紧会造成肢体损伤或缺血坏死,因此,仅可谨慎短时间使用。忌用钢丝、绳索、电线等当止血带使用。

布料止血带止血的操作方法如下:

a.将三角巾或床单等布料折叠成带状。

b.在上臂的上1/3段或大腿上段垫好衬垫(绷带、毛巾、平整的衣物等)。

c.用制好的布料带在衬垫上加压绕肢体一周,两端向前拉紧,打一个活结。

d.取绞棒插在带状的外圈内,提起绞棒绞紧,将绞紧后的棒的另一端插入活结小圈内固定。

e.最后记录止血带安放时间。

(7)止血操作注意事项

⑴首先要准确判断出血部位及出血量,然后决定采取哪种止血方法。

⑵大血管损伤时常需要几种方法联合使用。颈动脉和股动脉损伤出血凶险,首先要采用指压止血法,并及时拨打急救电话。转运时间长时可实行加压包扎法止血。

⑶无论使用哪种止血带都要记录时间,注意定时放松,放松止血带要缓慢,防止血压波动或再出血。

⑷布料止血带因无弹性,要特别注意防止肢体损伤,不可一味增加压力。

(8)不同部位的止血法

⑴颈动脉损伤。颈动脉损伤出血首先用指压止血,用大拇指压迫出血的下段,再用无菌纱布填塞伤口,并迅速拨打急救电话。转运时间长时,可用大块干净布料或多条三角巾卷成团,压在出血部位。使伤员头部向出血侧侧屈,同侧上臂抬高,压迫颈部,用绷带或三角巾等经头及上臂缠绕固定。

⑵腹股沟处股动脉损伤。迅速用指压止血法止血,转运时间长时,用大块干净布料或多条三角巾卷成团,压在出血部位,充分屈曲髋、膝关节压迫血管,三角巾将腿和腰部缠绕固定。

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