4.疫苗应用的展望
目前国内外正在研究并取得较大进展的疫苗可分为2类，一种是鼠脑纯化疫苗，另一种是细胞培养疫苗；另外还有减毒活疫苗和基因重组疫苗也在研究中。
（二）钩端螺旋体病
钩端螺旋体病简称钩体病，是由各种型别的致病性钩端螺旋体引起的动物源性传染病，钩体自皮肤破损处或各种黏膜如口腔、鼻、肠道、眼结膜等侵入人体内。
鼠类及猪是主要传染源，自然界虽有多种动物可感染和携带钩端螺旋体，但在本病流行中的意义不大，仅为一般储存宿主；钩体患者尿中虽有钩体排出，但数量很少，迄今尚未证实人与人之间的传播，故人作为传染源的可能性很小。
人类感染除极个别来自实验室感染外，多数由于接触受感染动物排出到环境中的钩体所致。在秋收季节，野鼠群集田间觅食，病鼠将钩体的尿液排出污染田水和土壤，农民赤足下田劳作，钩体即可侵入手足皮肤细微破损处造成感染。在雨季和洪水季节，由猪粪便外溢广泛污染环境，人群接触疫水后，常引起感染流行。其他传播途径包括渔民捕鱼时接触疫水，涉水游泳，矿工及下水道工人作业等。人群对钩体普遍易感，尤其是农民、牧民、屠宰工人、下水道工人、打猎者等。钩端螺旋体的型别不同，对人的毒力、致病力也不同。感染后可获较持久的同型免疫力，但不同型别间无交叉免疫。因个体免疫水平的差别以及受染菌株的不同，临床表现轻重不一。临床以早期钩端螺旋体败血症，中期的各器官损害和功能障碍，以及后期的各种变态反应后发症为特点。
重症患者可发生肝肾功能衰竭和肺弥漫性出血，常危及患者生命。
【临床表现】
潜伏期7～14天。钩体病因感染的钩体型别不同及机体的反应性差异，临床表现较为复杂多样，轻重不一。典型者起病急骤，早期有高热、倦怠无力、全身酸痛、结膜充血、腓肠肌压痛、表浅淋巴结肿大；中期可伴有肺弥漫性出血，明显的肝、肾，中枢神经系统损害；晚期多数病人可恢复，少数病人可出现后症，如眼葡萄膜炎及脑动脉闭塞性炎症等。肺弥漫性出血，肝肾衰竭常为致死原因。
同型钩体可以引起完全不同的临床表现，而不同型的钩体又可引起极为相似的综合征。临床根据其表现的主要特点，分为以下几型：
1.感染中毒型（又称流感伤寒型）
此型即钩体病早期的败血症，约90％以上病例无明显器官损害，经1～3天后即恢复。少数病例经此感染中毒阶段后即发展为以不同器官损害为主的其他临床类型。钩体败血症的临床症状有急起发热、头痛、肌痛、全身乏力、结膜充血、浅表淋巴结肿大触痛等，酷似流行性感冒。因上述感染中毒症状缺乏特异性，常致诊断有一定困难。钩体病的眼结膜充血，伴有明显畏光及分泌物。其肌肉疼痛以腓肠肌特别明显，伴有明显触痛。
2.黄疸出血型
病初仍为一般感染中毒症状，于病程4～8日出现进行性加重的黄疸、出血倾向和肾功能损害。轻型病例以轻度黄疽为主、无明显出血倾向及肾功能损害，一般在短期内痊愈恢复。严重病例可迅速因肾功能衰竭、肝衰竭、大出血而死亡。本型黄疸程度与预后并无直接关系，除部分患者死于消化道及肺出血外，肾功能衰竭为主要的死亡原因。
3.肺出血型
经早期败血症后3～4天，患者出现肺出血的临床表现。根据病情轻重又分为一般肺出血型和肺弥漫性出血型。
一般肺出血型有咳嗽、痰中带血，但患者无明显呼吸及循环障碍，经适当治疗常迅速痊愈恢复。
肺弥漫性出血以迅速发展的广泛肺微血管出血为特点。临床可有或无咯血，但随着出血的迅速扩大和发展，患者出现进行性发展的呼吸循环功能障碍。早期患者有气紧、心慌、呼吸脉搏加快，双肺可闻及散在湿啰音，X 线检查可见肺部有散在点片影。如能获得及时诊断和治疗，病情尚易逆转恢复。极期患者极度烦躁，气促发绀，心率及呼吸更快，满肺可闻及湿啰音，X 线胸部检查显示肺部阴影融合成片，内有少量含气空腔残存。此时抢救已有很大难度，但在有经验的医务人员适当治疗下，仍有恢复的可能。垂危期患者神志不清，极度紫绀，双肺满布粗大的湿啰音，可闻及喉间痰响，最终因肺泡迅速充满血液而窒息死亡。引起本型的钩体主要毒力极强的黄疸出血型，而其出现又需具有侵入钩体数量大的特点。我国自1958年以后，本型已成为南方各省流行中引起死亡的主要类型。
4.肾衰竭型
钩体病发生肾损害十分普遍，主要表现蛋白尿及少量细胞和管型。仅严重病例可出现氮质血症，少尿或无尿，甚至肾功能衰竭，但多数肾功能不全均并发出现于重型黄疸出血型患者，并为其致死的主要原因。单独的肾衰竭型较为少见。
5.脑膜脑炎型
亦为流行中少见的类型。患者发热3～4天后，出现头痛、呕吐、颈强等脑膜炎症状。或神志障碍、瘫痪、昏迷等脑炎的临床表现。对钩体病患者作脑脊液检查时，约70％的病例有轻度蛋白增加及少量白细胞，约1／2病例可培养分离出钩体。但仅很少数钩体病患者出现脑膜炎的临床症状。单纯脑膜炎患者预后较好，伴有脑炎者病情较重，可因脑水肿呼吸衰竭死亡。
本病因临床类型不同，病情轻重不一，因而预后有很大的不同。轻型病例或亚临床型病例，预后良好，病死率低；而重症病例如肺大出血、休克、肝肾功能障碍、微循环障碍、中枢神经严重损害等其病死率高。本病的平均死亡率10％左右。如能在起病2日内应用抗生素和对症治疗，则病死率可降至6％以下。无黄疸型钩体病在国内外的病死率最低为1％～2％左右，有眼和神经系统并发症者有时可长期遗留后遗症。
【治疗要点】
对各型钩端螺旋体病均应强调早期发现，早期诊断、早期卧床休息和就地治疗，减少搬运过程中出现的意外情况。
1.对症治疗和支持疗法
早期应卧床休息，给予高热量、维生素B、维生素C 以及容易消化的饮食，并保持水、电解质和酸碱平衡。
肺大出血者，应使病人保持镇静，酌情应用镇静药；出血严重者应立即输血并及时应用止血药；肝功能损害者应保肝治疗，避免使用损害肝的药物。
2.抗菌治疗
为了消灭和抑制体内的病原体，强调早期应用有效的抗生素。如治疗过晚，脏器功能受到损害，治疗作用就会减低。青霉素应早期使用，有提前退热，缩短病期，防止和减轻黄疸和出血的功效，首次剂量为40万单位，以后治疗剂量每日120万～160万单位，分3或4次肌内注射，避免发生赫氏反应，儿童剂量酌减或与成人基本相同。
疗程7天，或体温正常后2～4天。重症病例剂量加大至每日160万～240万单位，分4次肌内注射，合用肾上腺皮质激素。其他抗生素如四环素、庆大霉素、链霉素、红霉素、氯霉素、多四环素（强力霉素），氨苄西林等亦有一定疗效。
3.后发症的治疗
钩体病后发症为机体免疫反映所致，故无须抗菌药物。轻症状者常可自行缓解。对影响较大的眼葡萄膜炎、脑动脉炎等，可酌情应用肾上腺皮质激素以缓解病情。
【疫源阻断】
开展群众性综合性预防措施，灭鼠和预防接种是控制钩体病暴发流行，减少发病的关键。
1.疫源消毒
钩体是需氧菌，营养要求不高，在常用的柯氏
（Korthof）培养基中生长良好。孵育温度25～30℃。钩体对干燥非常敏感，在干燥环境下数分钟即可死亡，极易被稀盐酸、70％酒精、漂白粉、来苏儿、石炭酸、肥皂水和0.5％升汞灭活。钩体对理化因素的抵抗力较弱，如紫外线、温度50～55℃，30分均可被杀灭。
2.管理传染源
钩体病为人畜共患的自然疫源性疾病，因而控制传染源难度较大。疫区内应灭鼠，管理好猪、犬、羊、牛等家畜，加强动物宿主的检疫工作，尤应提倡圈猪积肥、尿粪管理，从而达到防止污染水源、稻田、池塘、河流的目的。发现病人及时隔离，并对排泄物如尿、痰等进行消毒。
3.切断传染途径
包括个人防护用具的应用，流行环境的改造以及减少和不必要的疫水接触。加强疫水管理、粪便管理、修建厕所和改良猪圈，不让畜粪、畜尿进入附近池塘、稻田和积水中；对污染的水源、积水可用漂白粉及其他有效药物进行喷洒消毒，管理好饮食，防止带菌鼠的排泄物污染食品。
4.保护易感人群
（1）个人防护：在流行区和流行季节，与疫水接触的工人、农民尽量穿长筒靴和戴胶皮手套，并防止皮肤破损、减少感染机会。收割水稻前放干田水，或放农药处理，加强个人防护、皮肤涂布防护药。禁止青壮年及儿童在疫水中游泳、涉水或捕鱼。
（2）采用多价菌苗：预防接种宜在本病流行前1个月，成人每次皮下注射1毫升，第2次2毫升；2～6岁第1次和第2次分别为0.25毫升和0.5毫升；7～14岁按成人量减半。各年龄组2次注射的间隔时间均为7～10天。接种后1个月左右才能产生免疫力，因此疫区居民、部队及参加收割、防洪、排涝可能与疫水接触的人员，尽可能提前1个月接种与本地区流行菌型相同的钩体多价菌苗。对于支农人员，需全程注射菌苗后1～5天才能进入疫区工作。接种后免疫力可保持年左右，因而要求菌苗接种必须全程，注射一针免疫效果不显，注射两针才能降低发病率或减轻症状。新的疫区需连续普种3～4年，方能使疫情稳定。对实验室、流行病学工作人员以及新进疫区的劳动者，疑为感染本病者但尚无明显症状时，可每日肌注青霉素G80～120万单位，连续2～3天作为预防用药。有心、肾疾患、结核病及发热患者不予注射。
5.对高危易感者如孕妇、儿童青少年、老年人或实验室工作人员意外接触钩体、疑似感染本病但无明显症状时，可注射青霉素每日80～120万单位，连续2～3日。此外，还可因地制宜选用土茯苓30克，鱼腥草15～30克，穿心莲、金银花等煮水服。
（三）鼠疫
鼠疫是由鼠疫杆菌引起的危害人类最严重的一种烈性传染病，在我国列为甲类传染病，也是国际三大检疫传染病之一。病原为鼠疫杆菌，为革兰染色阴性短小杆菌。各型病人均可成为传染源，主要以鼠蚤为传播媒介。
在疫区已发现有无症状的咽部带菌者。
“鼠—蚤—人”传播是鼠疫的主要传播方式：鼠蚤吸吮病鼠血液叮咬人，可将鼠疫杆菌注入人体，这是酿成人间鼠疫大流行的重要原因。此外，病人的粪便、尿、分泌物污染了周围环境，与病人直接和间接接触，可使健康人传染上鼠疫。蚤粪中含有的细菌及被人打死后蚤体逸出的细菌，也可通过被叮咬的创面或其他破损处进入人体。另外，剥食感染鼠疫的旱獭等啮齿类动物也是致人感染的常见原因。少数可因直接接触病人的痰液、脓液或病兽的皮、血、肉经破损皮肤或黏膜受染。肺鼠疫患者痰中含有的大量鼠疫杆菌，可以通过飞沫形成“人—人”间传播，造成人间肺鼠疫大流行。
人群对鼠疫普遍易感，无性别年龄差别，病后可获持久免疫力，预防接种可获一定免疫力。临床上主要为腺型鼠疫、肺型鼠疫以及由这两者继发形成的败血症型鼠疫。近年来，以散发和病灶暴发为主，报告病例数有所增加。
【临床表现】
潜伏期：原发性肺鼠疫1～3天，腺鼠疫或败血鼠疫2～5天，曾预防接种者，可长至12天。
起病急骤，寒战、发热，体温可达39℃以上，伴剧烈头痛和全身酸痛、烦躁不安、意识模糊、极度衰竭、血压下降，可出现皮肤及黏膜出血、鼻衄、咯血、呕血、便血、血尿等出血现象。
1.腺鼠疫
最常见。腹股沟淋巴结炎最多见，约占70％；其次为腋下、颈及颌下，多为单侧。病后第2～3天症状迅速加剧，红、肿、热，痛并与周围组织粘连成块，剧烈触痛，病人处于强迫体位。4～5天后淋巴结化脓溃破，随之病情缓解。部分可发展成败血症、严重毒血症及心力衰竭或肺鼠疫而死亡。若及时用抗生素治疗，病死率可降至5％～10％。
2.肺鼠疫
是最严重的一型，病死率极高。该型起病急骤，发展迅速，除严重中毒症状外，在起病24～36小时出现剧烈胸痛、咳嗽，咯大量泡沫血痰或鲜红色痰；呼吸急促，并迅速呈现呼吸困难和发绀；肺部可闻及少量散在湿啰音，可出现胸膜摩擦音；胸部X 线呈支气管炎表现，与病情严重程度极不一致。如抢救不及时，多于2～3天，因心力衰竭、出血而死亡。
3.败血症型鼠疫
可原发或继发，最为凶险。常突然高热或体温不升，神志不清，谵妄或昏迷，无淋巴结肿。皮肤黏膜出血、鼻出血、呕吐、便血或血尿、弥漫性出血和心力衰竭，多在发病后24小时内死亡，很少超过3天。病死率高达100％。因皮肤广泛出血、瘀斑、发绀、坏死，故死后尸体呈紫黑色，俗称“黑死病”。
