第四十二条禁止对依照本法第三十条第二款规定实施住院治疗的精神障碍患者实施以治疗精神障碍为目的的外科手术。
【本条主旨】
本条是关于精神外科手术的规定。
【本条释义】
一、什么是精神外科手术
根据中华医学会神经外科分会、中国医师学会神经外科分会2008年制定的《精神外科临床诊治指南》规定，神经外科手术的目的是完全治愈或缓解患者之精神疾病的症状，恢复或完善精神功能，提高患者及家属的生活质量，适应社会工作和生活。手术病人必须是经过有资质的、经验丰富的精神科专科医生正规充分治疗后未能奏效的难治性病例。术前必须告知病人和家属手术的必要性、安全性、可能带来的效益，以及手术可能产生的并发症以及不可预测的风险。
根据《精神外科临床诊治指南》的规定，精神外科手术的适应证包括：
（1）手术病人符合ICD-10或DSM-IV的诊断标准；（2）疾病必须是慢性的，经各种合理的非手术治疗仍属于难治性，包括心理、行为、药物、电休克等，其中适用至少三种以上的药物治疗，使用足够的剂量且维持足够的时间；除了那些延迟手术可能会产生严重后果的，一般要求疾病的病程在3年以上；（3）疾病足够严重，给患者带来极大痛苦严重影响生活质量，具极高的致残性；（4）患者的现状如不进行手术干预将会产生严重后果；（5）患者及家属充分理解手术可能带来的效果以及手术风险以及手术可能产生的副作用及并发症，甚至可能带来的术前无法预测的后果，有些后果可能是严重的；（6）患者及家属同意手术，并且承诺手术后接受精神科的继续治疗和康复计划以及配合术后的长期随访。根据国内外数十年的精神外科实践和发表的文献资料，以下疾病可从精神外科治疗中获益：强迫性障碍及强迫谱系障碍；恐怖性焦虑障碍及其他焦虑障碍；双相情感障碍、躁狂发作和抑郁发作；持续性心境（情感）障碍；进食障碍；抽动障碍；适用精神活性物质所致的精神和行为障碍；分裂情感性障碍；精神分裂症；特异性人格障碍；习惯与冲动障碍；其他不能归入ICD9/DSM-IV的特别精神症状，如各种神经精神疾病，如癫痫、精神发育迟滞所伴随的攻击行为、各种原因产生的恶性疼痛等。
同时，该《指南》还规定了精神外科手术的禁忌证，规定对症状性精神病、器质性精神病、伴有严重躯体疾病不能耐受手术、严重精神衰退、严重脑萎缩以及18周岁以下（精神发育迟滞所致精神障碍除外）和70岁以上患者不宜手术。
另外，该《指南》还规定了手术方式的选择，包括：扣带回毁损或DBS、杏仁核毁损或DBS、内囊前肢毁损或DBS、尾状核下白质切除术或DBS、下丘脑毁损术或DBS、伏隔核毁损或DBS及边缘叶脑白质切除术或脑深部电刺激等是目前最常用的精神外科手术方式。目前的文献及经验还不能够明确某种术式是治疗某种疾病的最佳选择，精神外科团队可根据患者具体诊断、症状及需求来选择具体手术方式，一般不主张一次选择多个手术部位，如第一次手术疗效不佳可在3-6个月后再次手术。
二、精神外科手术具有一定的风险
根据我国《卫生部办公厅关于加强神经外科手术治疗精神疾病管理有关问题的通知》（卫办医发〔2008〕70号）的规定，神经外科手术治疗某些精神疾病具有高风险性，其安全性和有效性尚需进一步验证；此类技术属限制性医疗技术，并涉及伦理评价问题，应严格在限定的机构、人员和条件下，有限制地实施。医疗机构将此类手术作为临床诊疗项目应用于临床或者开展临床研究前，需经当地省级卫生行政部门审核，报卫生部技术审核同意。经审核同意的医疗机构，方可应用神经外科手术方式治疗国际学术界没有争议的、经规范化非手术方式长期治疗无效、患者脑部有器质性改变或长期频发异常脑电波、给患者家庭和社会造成严重危害的难治性强迫症、抑郁症、焦虑症的精神疾病。医疗机构必须严格筛选病例，准确掌握适应症和手术指征，制订具体的医疗安全保障措施。同时，要充分尊重患者的知情权和选择权，做好医患沟通，每例手术必须通过医院伦理委员会审查。
三、禁止对非自愿住院治疗的患者实施精神外科手术国际上对非自愿住院治疗患者实施精神外科手术一般都持严格禁止态度。《保护精神病患者和改善精神保健的原则》规定，决不得对精神病院的非自愿患者进行精神外科及其他侵扰性和不可逆转的治疗，对于其他患者，在国内法允许进行此类治疗的情况下，只有患者给予知情同意且独立的外部机构确信知情同意属实，而这种治疗最符合患者病情需要时，才可施行此类手术。
本条明确规定，禁止对依照本法第30条第2款规定实施住院治疗的精神障碍患者实施以治疗精神障碍为目的的外科手术。本法第30条第2款规定，诊断结论、病情评估表明，就诊者为严重精神障碍患者并有下列情形之一的，应当对其实施住院治疗：（1）已经发生伤害自身的行为，或者有伤害自身的危险的；（2）已经发生危害他人安全的行为，或者有危害他人安全的危险的。对上述两种精神障碍患者都不得实施精神外科手术。
违反本条规定，应当依照本法第75条追究法律责任。本法第75条第3项规定，医疗机构及其工作人员违反本法规定对精神障碍患者实施外科手术或者实验性临床医疗的，由县级以上人民政府卫生行政部门责令改正，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予或者责令给予降低岗位等级或者撤职的处分；对有关医务人员，暂停6个月以上1年以下执业活动；情节严重的，给予或者责令给予开除的处分，并吊销有关医务人员的执业证书。
【适用要点】
精神外科手术属限制性医疗技术，并涉及伦理评价问题。为保障患者权益，本条禁止对非自愿住院患者实施这类手术。对其他患者，即自愿住院治疗的精神障碍患者实施这类手术也要严格按照卫生部有关规定执行。医疗机构必须严格筛选病例，准确掌握适应证和手术指征，制订具体的医疗安全保障措施。同时，要充分尊重患者的知情权和选择权，做好医患沟通，每例手术必须通过医院伦理委员会审查。
第四十三条医疗机构对精神障碍患者实施下列治疗措施，应当向患者或者其监护人告知医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得患者的书面同意；无法取得患者意见的，应当取得其监护人的书面同意，并经本医疗机构伦理委员会批准：
（一）导致人体器官丧失功能的外科手术；
（二）与精神障碍治疗有关的实验性临床医疗。实施前款第一项治疗措施，因情况紧急查找不到监护人的，应当取得本医疗机构负责人和伦理委员会批准。禁止对精神障碍患者实施与治疗其精神障碍无关的实验性临床医疗。
【本条主旨】
本条是关于对精神障碍患者实施特定治疗的程序的规定。
【本条释义】
一、精神障碍患者的知情同意权
本法第39条一般性地规定了医疗机构及其义务人员的告知义务。该条规定，医疗机构及其医务人员应当遵循精神障碍诊断和治疗规范，制定治疗方案，并向精神障碍患者或者其监护人告知治疗方案和治疗方法、目的以及可能产生的后果。本条是在对患者采取导致人体器官丧失功能的外科手术或者与精神障碍治疗有关的实验性临床治疗时关于告知义务的特殊规定。对患者采取导致人体器官丧失功能的外科手术或者与精神障碍治疗有关的实验性临床治疗时，应当遵守本条的规定。
本条规定了两种治疗措施，即导致人体器官丧失功能的外科手术和与精神障碍治疗有关的实验性临床治疗。导致人体器官丧失功能的外科手术是指通过手术方式将精神障碍患者已经或即将损失功能的器官予以切除等。与精神障碍治疗有关的实验性临床治疗是指经过批准，按照治疗规范等有关规定，在精神障碍患者身上采取的实验新的药物、治疗方法等，以检验其是否有效。这两种治疗措施具有较强的侵入性，一旦滥用往往将对患者权益造成严重影响，需要严格控制其适用。有关国际文件对于采取这两类治疗措施规定了严格的条件。《保护精神病患者和改善精神保健的原则》规定，只有在国内法律许可、据认为最有利于患者的健康以及获得患者知情同意等前提下，方可准许对精神疾病患者施行重大内科或外科治疗，如果患者无知情同意能力，则这种治疗只应在经过独立的复核批准以后才能施行。此外还规定，临床试验或试验性治疗不得施用于未经知情同意的患者，只有在经为此目的而专门组成的独立主管审查机构批准的情况下，才可允许无能力给予知情同意的患者接受临床试验或试验治疗。
实施这两项治疗措施，首先应履行告知义务，即向患者告知医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得患者的书面同意，以充分尊重患者的知情同意权和自我决定权。如果患者本人由于疾病等原因无法表达意见，则应当向其监护人告知医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其监护人的书面同意。此外，为防止有的医务人员和监护人串通实施侵害精神障碍患者等情形发生，本条还要求对于无法取得患者意见的情况下，除取得其监护人的书面同意外，还应经本医疗机构伦理委员会批准。
二、紧急情况查找不到监护人的批准程序
在一些紧急情况下，需要对患者实施导致人体器官丧失功能的外科手术，但是又查找不到监护人的，依据本条第2款规定，应当取得本医疗机构负责人和伦理委员会批准。有的法律法规也作出了类似规定。侵权责任法第56条规定，因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。《医疗机构管理条例》第33条规定，无法取得患者意见又无家属或者关系人在场，或者遇到其他特殊情况时，经治医师应当提出医疗处置方案，在取得医疗机构负责人或者被授权负责人员的批准后实施。
医疗机构伦理委员会是指建立在医疗机构中，由多学科专业人员组成，为发生在医疗实践和医学科研中的医德问题和伦理难题提供教育、咨询、决策的机构。医疗机构伦理委员会是实施医学道德化管理的重要手段和组织形式。1990年中华医学会医学理论会法规委员会原则通过了《医院伦理委员会组织规则（草案）》，之后我国部分医院开始组建伦理委员会。2000年3月卫生部成立了医学伦理专家委员会。之所以设立医疗机构伦理委员会，主要是因为在高度专业化的医疗领域，患者处于相对弱势的地位，其维护自身利益的能力十分有限，伦理委员会站在公正立场上，更有效地维护患者的利益。
我国出台并多次修订过的《医院伦理委员会组织规则》。根据该《规则》，医院医学伦理委员会应当由医学伦理学、心理学、社会学、法学、医学、护理学专家、医院管理工作者、社会群众等组成，并结合本单位实际制定相应的章程或制度、职责。医院伦理委员会作为医院的一个管理机构和医学伦理学会的基层组织，应当接受卫生行政部门和医学伦理委员会的双重领导，并由医学伦理学会进行业务指导，严格依据《医院伦理委员会组织规则》建立规范的组织体系，并结合本单位本地区的实际情况，在组织结构上进行调整补充，以提高其结构的科学性、合理性和工作的公正性。组成规模可根据医疗机构的大小及需要确定，一般不少于5-7人。伦理委员会根据需要还可下设专门小组。伦理委员会实行委员更新替换制度，实现按期、按比例轮换以保证伦理委员会工作的连续性和专业水平，并不断吸收医学伦理学的新思想和新方法。
医疗机构伦理委员会应制定自己的章程和工作细则，制定切实可行的工作制度和工作程序。委员会的活动可以采用定期与不定期结合的方式，根据需要召开医院伦理委员会的专科会议或全体会议。对复杂问题的讨论要预先做好研究，然后提交伦理委员会讨论，委员们可以各抒己见，对需要作出决议的问题，要经过充分讨论，取得多数委员的统一。对个别问题，也可以委托部分委员予以处理，处理结果向委员会报告。
三、禁止对精神障碍患者实施与治疗其精神障碍无关的实验性临床医疗对精神障碍患者实施实验性临床治疗，应当与治疗其精神障碍有关。为了治疗疾病和保障患者的利益，对其采取具有一定医疗风险的实验性临床治疗，有可能对其带来医疗上的益处。如果实验性临床医疗与治疗其精神障碍无关，则精神障碍患者没有承受该种风险的必要，并且实验性临床医疗往往具有较强的侵入性和不可逆性，容易侵犯患者的合法权益。因此本条第3款明确规定，禁止对精神障碍患者实施与治疗其精神障碍无关的实验性临床医疗。
违反本条有关规定，应当依照本法第75条追究法律责任。本法第75条第3项规定，医疗机构及其工作人员违反本法规定对精神障碍患者实施外科手术或者实验性临床医疗的，由县级以上人民政府卫生行政部门责令改正，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予或者责令给予降低岗位等级或者撤职的处分；对有关医务人员，暂停6个月以上1年以下执业活动；情节严重的，给予或者责令给予开除的处分，并吊销有关医务人员的执业证书。
