相反，如果上颌生长发育过度.轻度上颌前突。亿替牙朗或恒牙早期，可应用口外弓技术，与门山的固定矫治器连接，固定矫治器应将口内所有的牙齿连接成为一整体；此外还可以做人基板。包盖全上颌的牙齿，在第一磨牙上设计箭头卡，在箭头卡环上焊颊面管，与口外弓相连接，同时另一端用颈带相连接。
在下颌的口外装置中，头帽领兜最为常用，替牙期的III类咬合、或下颌前突的患者，可用头帽额把卒引下颌向远中方向。此可以单独使用，也可以与其它矫治方法合用，作为辅助的装置应用，由于使用的目的不同，头帽额觉有两种不同类型的形式：I型用于下颌发育过度的前牙反颌，起抑制下颌生长的作用。牵引的方向通过髁突，牵引力为每侧800g左右，使用的时间也较长，多在半年以上、II型用于向下向后旋转下颌，使下颌的生长方向变得更为有利，多用于功能性前牙反_的病例。此型牵引使用的牵引力为每侧400g左右，牵引力的方向在裸状突的下方。
口外力除了用于矫形颌骨的畸形外，另外一个重要的适应派是移动磨牙，改变上下牙列的咬颌关系，通常用于由于上颌牙弓前移造成的II类咬合关系（下颌位置基本正常）；再者用于牙列拥挤但又不乐意拔牙：通过磨牙远中移动后能开辟空隙供前牙排齐者。除了上述平移磨牙向远中方向外，还可以根据患者的牙列、基骨关系，将第一磨牙压低或伸长，这就要适当调整口外弓的方向来实现。此外当牙弓需要扩大时。最好用扩弓面弓；需要牙弓缩窄时，用缩弓面弓。若患者的磨牙关系为II类亚类，一侧为中性，一侧为远中，如欲移动D类咬合侧磨牙，则一般有几种方式来实现。移动侧的口外弓可以适当延长；另外也可焊偏置口外弓；此外也可以在移动侧的内弓上放置螺旋弹簧，非移动侧不放。
六、口外力的力值
口外力的类型包括口外正畸力与口外矫形力两大类。
一般将口外正畸力定义为专门向远中移动上颌第一磨牙的力；而口外矫形力不是移动个别牙齿，而是移动整个牙弓，甚至是上或下颌骨。一般：II类牵引力能抑制上领向前生长而允许下颌发挥其向前生长的潜力，使其持续生长；II类牵引力呈相反作用，具有抑制下颌向前向下的生长而促进上颌向前发育的作用。
Baldini，Goodman等认为：作为矫形力而言，患者一般可接受上颌每侧800g~1100g的力值，而下颌每侧可接受1200g~H00g的力值。
矫形力常用于：①上颌颈牵引或高位牵引治疗II类生长型患者。②水平和高位联合牵引、须兜用于II类生长型患者；6有生长潜力的II类骨性开，，使用高位牵引或垂直牵引及额觉。一般口外正畸力的力值范围为340g~450g，用于移动个别牙向远中方向。开始先用轻力进行，逐渐增加力值直至达到400g左右。
第四节 正畸种植体支抗技术
—、发展历史
正确设计和合理使用正畸支抗是决定矫治成功的关键因素之一。传统的支抗设计如腭杆、舌弓、头帽口外弓等，因存在不易控制、舒适性较差或依赖患者合作等不足，不能提供绝对的支抗，一定程度上影响了矫治效果，延长了治疗的时间。长期以来，国内外学者一直在寻求一种稳定可靠、美观颌的支抗控制方式。有学者在颌骨上植入种植体作为抗基，改变原来以牙齿作为抗基的情况，让矫治力的反作用力施于颌骨上，完全避Ff齿移位的想法，即“种植体支抗”。
早在1945年，Gainsfortli和Higley就用动物实验率先探索，以活合金（钴铬钼合金）螺钉种植体作为支抗进行正畸治疗，开创了种植体支抗的先河。1964年，Branemark等认识到金属钛钉可以和骨组织直接结合，而不引起排斥反应。经过长达5年的研究，进一步证实了钛种植体用于骨性正畸支抗的可行性。Linkow于1969年最早报道钛合金修复种植体用于正畸临床并获得了成功。此后，Roberts等于1989年成功地将牙种植体作为绝对支抗用于正畸临床治疗。临床应用型种植体支抗的真正发展是在1990年以后，纵观上述历史，种植体支抗有以下发展趋势。
1、正畸种植体支抗已由牙种植体支抗逐渐向微型正畸专用系统过渡 大量的基础与临床研究表明，微型种植支抗系统可以为大多数正畸患者提供足够的支抗保证，植入和取出手术简单，植入部位灵活。
2、由“助攻型”种植体支抗向“自攻型”种植体支抗发展 随着临床应用日益广泛，以往的种植体难以同时满足微型化、程序简单化的临床要求。钛合金材料学的发展促进了自攻型微型种植体支抗系统的产生，B卩在植入种植体前不需要预先使用种植机来预成植入孔。这极大地简化了临床手术，使正畸医师可以独立完成操作，正畸治疗摆脱了对昂贵、复杂的手术系统的依赖，同时更有效地避免了手术对牙周膜、牙体及神经的损伤。自攻型微型种植体支抗系统因其突出的经济性、实用性及安全性，成为国内目前最常用的一类支抗种植体，以韩国的MIA（microimplant anchorag）和0SAS（osseodyne skeletal anchorage system）系统为代表。其直径多为1.12-2.10mm，长度为4.10～14.10mm不等，多呈锥形，植入骨内的部分带有自攻螺纹。
二、分类及特点
1、根据种植体的材料
（1）生物相容性材料：不被生物机体排斥，在种植体周围有机体产生的纤维组织层包绕。属于此类材料的有钴铬合金、活合金（钴铬钼合金）等金属。
（2）生物惰性材料：允许骨在其表面沉积，两者形成接触性整合。属于此类的有生物活性碳种植体、生物玻璃种植体、钛与钛合金。
（3）生物活性材料：不但可与骨形成紧密接触，还可与骨组织进行分子交换嵌合成化学性的结合。Glatzmaier开发了一种可生物降解的正畸支抗种植体系（BI0S）。
2、根据植入区域 根据植入区域不同，种植体支抗可分为腭侧种植体、颊侧种植体、286？磨牙后区种植体、牙一牙槽间隔种植体。
3、根据种植体的形状及其与骨的位置关系
（1）板块状支抗种植体：其代表为Block和Hoffman1995年设计的Onplant种植体。Sugawara等1998设计和开发出“骨性支抗系统”（Skeletal Anchorage System，SAS），又称为“微型支抗钛板”（Supe rmini anchor plate，SMAP），也属于板块状支抗种植体。
（2）钉状支抗种植体：尺寸较大，直径多在3~4mm的普通钉状支抗种植体和尺寸较小，直径在1.2~2.7mm不等的微螺钉支抗种植体。
4、根据植入后开始加载的时间
（1）二期负载种植体：传统的修复种植学理论认为，在良好的初始稳定性的基础上，种植体必须要有一定时间的“无负载愈合期”，以期达到骨整合。关于骨整合所需要的无负载愈合期的时间，人类需要4~6个月，上颌骨组织多为松质骨，一般需要6个月；下颌骨组织较为致密，一般为3个月。经过“无负载愈合”后，种植体方可负载。在这个理论指导下，正畸学界早期使用的支抗种植体多为二期负载支抗种植体，包括Onplant、普通钉状支抗种植体以及Orthoanchor微螺钉等，都要求骨结合。
（2）即刻负载：这一观点的基础是Brnnski的“微动度”理论。微动度是指界面上种植体相对于骨的微小移动。当微动度在100m以内时种植体仍然能够与骨组织发生整合；只有当微动度>；100m时，才会使充当骨生长框架的结缔组织网络受到破坏，阻碍骨组织的长人导致种植体的纤维愈合。根据这个理论，正畸微螺钉支抗种植体大多可以即刻加载。
5、根据植入方式
（1）“助攻型”微螺钉支抗种植体：植入前需要先钻开骨皮质（identatn），然后用骨钻形成通道以引导植入（pilot drilling），最后将螺钉自身顺通道貯入（self--tapping）。普通钉状支抗种植体都采用此种植入方式。早期的微螺钉支抗种植体，植入时多需要骨钻引导，也属于此种“助攻型”。
（2）“自攻型”微螺钉支抗种植体：由于材料、制作工艺的发展和临床需要，新近发展的微钛钉种植体自身可以直接攻入皮质骨，不需要骨钻引导，甚至不需要钻开骨皮质，称为“自攻型”或“自钻型”（self—drilling）。此种植入方式，微钛钉种植体植入后不需要骨性结合，其支抗能力来自种植体与骨的机械铆合，可以即刻加载，具有明显优势。
三、临床应用
（一）适应证和禁忌证
1、主要适应证：①需要最大支抗甚至是绝对支抗的临床病例。②严重的牙槽高度失调。③严重的中线偏斜。④正颌外科术前辅助治疗。⑤骨性畸形矫形辅助治疗。⑥露龈笑需要绝对压低上前牙时。⑦因牙周病、牙缺失、牙齿位置不适缺少足够数量支抗牙。
2、相对禁忌证 ①存在未萌恒牙者，手术有可能损伤恒牙胚。②全身性或颌骨局部骨代i射疾病。③手术部位局部炎症。④女性妊娠期、哺乳期。
（二）微型种植体常见的失败原因分析
1、感染 感染的发生一般与手术的无菌条件、患者自身局部或全身炎症的控制、口腔卫生的保持有关。
2、手术操作不当导致种植体植入孔预备不良 由于术者经验或者术前准备不足，助攻型植人孔与种植钉型号不匹配，导致种植体与骨组织间的机械结合不够紧密；此外，植人孔预备时产热过多，致界面组织损伤也是一个重要因素。而自攻型种植体往往由于术者过于频繁地改变植人方向，导致种植体与骨组织间的机械结合不紧密。
3、手术位置选择 有报道显示，相对于接近黏膜转折部，附着龈更适于种植体植人，成功率更高。
（三）关于支抗种植体的稳定性
早期报道微螺钉植人后松动，失败率为12.5%～25%。随着植人技术的改进与提高，近年微螺钉的植人失败率降至7%~11%。一般来说，与其稳定性相关的因素有以下几点。
1、种植体的设计 螺纹状种植体由于与骨的接触面积最大，机械稳定性最好；刃状螺纹比矩状螺纹的应力值小，更适合做种植体用。改变螺纹间距、螺钉的顶角，界面的应力分布可发生变化。螺钉的直径，特别是颈部的直径对种植体周围的应力分布影响最大，一般认为，随螺钉（颈部）的直径增大，骨界面的应力降低、抗剪切力增加，因而较粗的螺钉稳定性较好。此外，螺钉植入骨内部分的长度、穿出黏膜外部分的设计等，对种植体的稳定性也都产生影响。
2、患者骨骼的生理条件与植入部位 不同个体的颌骨密度、骨量不一样，低角病例颌骨骨质密度比高角病例大，骨量也较多；同一个体颌骨不同部位骨密度、骨量、血供也不一样；种植钉周围的软组织厚度与活动度也会对种植体的稳定性产生影响，角化的附着龈比非角化的游离龈有利于种植体的稳定。
3、植入手术与医师的操作技术 无论二期加载还是即刻加载，种植体的初始稳定性都是至关重要的。种植体的初始稳定性取决于手术操作，而手术操作中最常见的两个错误是术中种植体移动和骨接触面过热。从这两点来看，自攻型微螺钉以手动方式植入，对维护种植体的初始稳定性可以起到良好作用。
4、患者口腔卫生状况 北京大学口腔医学院的研究显示，加力期发生松动的种植钉周围组织大多存在中度和重度炎症。一般术后1~2周要每日含漱0.12%氯己定制剂，并要指导患者进行正确的口腔卫生维护。
5、合适的牵引力 微螺钉支抗种植体所承受的牵引力在100-200g为宜。
§§§第五节 印模制取和模型灌注
牙颌模型是正畸咬合评价和诊断分析的重要工具，是对口腔内部形态的精确复制。高质量的正畸模型要求包括牙齿、牙槽、基骨、系带、前庭和腭盖等结构，以及上下牙弓颌关系。正畸模型分为寄存模型和工作模型两大类。寄存模型记录了治疗前、治疗后以及治疗中特定阶段的牙颌状况，用于治疗前的诊断分析，治疗后的疗效对比。因此，寄存模型除了结构完整，包含大部分口腔内部结构形态，还要求准确、清晰。
（一）托盘选择
正畸模型不仅要清晰反映牙齿和牙弓形态，而且要重现基骨、牙槽、系带和腭盖等结构，因此要求托盘边缘伸展要充分，这样才能包括口腔前庭结构。托盘长度包括牙弓内的全部牙齿。所以，要选择正畸专用托盘。根据牙弓大小，选择合适型号的托盘与之匹配。合适大小的托盘不会引起局部压痛。
（二）调制印模材
正畸印模常用藻酸盐印模材，如果要求更高也可以使用精确度更好的硅橡胶印模材。按照比例将水加入印模材中进行调拌，达到均匀、细腻、无气泡、稀稠适当的要求。
（三）制取印模
将调制好的印模材用调拌刀转移至适当大小的托盘。患者通常取坐位，旋转托盘进入口腔，托盘前部中线与牙弓中线对齐，对托盘加压就位，保持托盘位置稳定直至印模材凝固，旋转取出托盘和印模，检查印模是否完整地包括牙列、牙槽、基骨、系带、前庭沟和腭盖等结构，各重要结构是否清晰、准确。
