阐释
“失精家”必脾肾气虚，不能摄纳阴精。肾失闭藏，肝失疏泄，阳虚失温，阴寒内结，故见“少腹弦急，阴头寒”。“弦急”形容如弓弦般紧缩或引痛，比“里急”为重。精衰则“目眩”，血少则“发落”。脉见“极虚”为精气内损；“芤”主亡血或精血空虚；“迟”主脾肾虚寒。三者乃阴虚及阳之脉。既可见于失精病人，亦可见于亡血和下利清谷患者。若脉得诸芤动微紧：①“动”为阴阳相搏之征；“芤动”说明阴精亏损严重，阳气亦渐衰微，已见虚阳外浮之象，每见于骤泄之时；②“微紧”者，或为阳虚，或为寒盛，每见于已泄之后。四脉不能同时出现。“男子失精”为阴阳两虚，精关不固所致；“女子梦交”者，阳虚而失去阴的涵养，浮而不敛，阴失去阳的固摄，走而不守，形成心肾不交的局面，心肾不交，一般伴烦躁不安。
【原文解析】
［主要脉症］
少腹弦急，阴头寒，清谷，心悸，烦躁不安，自汗盗汗，头晕目眩，或脱发，或耳鸣，腰痛，倦怠，男子失精，女子梦交，苔薄润舌质淡，脉虚或芤或迟而无力。
［病机］
阴阳两虚，心肾不交，阴精不固。
［治法］
调和阴阳，交通心肾，收摄阴精。
［主方］
桂枝加龍骨牡蠣湯方《小品》云：虛弱浮熱汗出者，除桂，加白薇、附子各三分，故曰二加龍骨湯。
桂枝芍藥生薑各三兩甘草二兩大棗十二枚龍骨牡蠣各三兩
上七味，以水七升，煮取三升，分温三服。
［主方分析］
本方证属阴阳俱虚，用助阳之法，则有动火之害，用养阴之法，则又有增寒之弊，故仲景从调和阴阳人手，而用本方调谐阴阳，交通心肾。
方中桂枝温补心阳而下固于肾。牡蛎固涩肾气，敛精而止遗，与桂枝相用，一通一涩，通则交心肾，涩则敛精气。芍药收敛阴气，补血育阴，和畅血脉。生姜宣通上下以交通阴阳，散寒而温阳，与桂枝相用，以增温阳固摄。龙骨安神定志，使神明收藏于下以固肾精，并使肾气主持藏精，与牡蛎相用，以增固涩止遗，收敛阴精。甘草益气，与桂枝相用，以辛甘化阳，使神明内藏而主宰于肾；与牡蛎相用，补益肾气而固精。大枣补益中气，与甘草相用，补益心肾，使心肾相交，阴阳相济，并能调和诸药。诸药相伍，温上以固下，安神以止遗，治心肾不交之失精证。
［注意事项］
（1）龙骨、牡蛎宜先煎。
（2）男子遗精，女子梦交，新病属相火妄动情志不遂者；久病属心脾两虚者，均非本方所宜。
［比较鉴别］
干姜汤柴胡加龙骨牡蛎汤主症失精，梦交，阴头寒，脱发，目眶痛伤心阳，烦躁不安亡阳，惊狂，起卧不安胸胁苦满，干呕，上冲而渴热痛，胸胁满，欲呕烦惊脉象虚芤而迟浮大而弱虚芤弱、浮弱、浮细或略沉紧而略沉舌象微湿润湿润无苔湿润无苔多湿润无苔多于燥微白苔腹证少腹弦急腹略软，腹动亢进腹略软，心下有振水音季肋下及中脘微凹陷，略有抵抗，心下有振水音胸胁苦满脐上悸
【临床应用】
［应用要点］
临证加减
（1）汗证：气虚甚者，本方加黄芪、党参；血虚甚者，加当归、熟地；阴虚甚者，加玄参、生地、麦冬；阳虚甚者，加制附子、黄精、仙灵脾、仙茅。
（2）神经官能症：症见失眠，心悸，眩晕，咽部异物感及全身不适为主症者，本方合生脉散；如失眠多梦者，加炒枣仁、远志；肝气郁结者，加郁金，或以柴胡易桂枝；气郁化火者，加竹茹、栀子；心火上炎者，加黄连、灯心草；兼梅核气者，加厚朴、苏梗；痰火扰心者，加川贝母、胆南星。
（3）梦遗：本方加茯神、远志、益智仁、杜仲、菟丝子，以交通心肾，壮腰健肾；或加金樱子、刺猬皮、芡实米、白莲须，以益肾固涩。
（4）无梦遗滑：本方酌加益智仁、菟丝子、人参、枸杞子、车前子、威灵仙、覆盆子，如病久送服五子衍宗丸。
（5）梦交：本方加黄芪、党参、茯神、远志，以安神定志，交通心肾。
［医案举例］
唐某，女，29岁。已婚。因失眠，多梦，头晕，乏力3年余，住院治疗，诊断为重症神经衰弱。前医先用归脾汤加重镇安神之龙牡治疗月余，病无明显好转，后又改用逍遥散（汤）合养血安神之夜交藤、合欢皮之类，亦罔效。会诊详询患者，当问及梦中之所为时，避而不谈，再三追问，低头曰：梦中与人交已近两年，服中西药物不效；睡前身携弯刀、榔头、铁剪，与夫与母同床，均寐即与人交，不分昼夜。伴梦后翕翕发热，微汗。察舌淡红，苔薄白，脉芤。处方：桂枝12克，白芍12克，龙骨30克，牡蛎30克，甘草6克，生姜3克，大枣4枚。服6剂，自诉诸症均有减轻，再服6剂，梦交之症得除，病愈出院。
［仲新山.仲景方临床验证2例.湖南中医学院学报，1991，11（3）：32］
（二）虚劳腹痛（小建中汤证）
【原文研读】
［代表原文］
虛勞裹急，悸，衄，腹中痛，萝失精，四肢痠疼，手足煩熱，咽乾口燥，小建中湯主之。（13）
［参考原文］
傷寒，陽脈澀，陰脈弦，法當腹中急痛，先舆小建中湯不瘥者，小柴胡涝主之。（伤寒论·102）
［白话语释］
提要
论述阴阳两虚而脾虚为主的虚劳证治。
语译
虚劳病出现腹中拘挛不舒，但按之不硬，心悸，衄血，腹中痛，梦遗，四肢酸疼，手足心烦热，咽干口燥等症者，用小建中汤主治。
阐释
人体阴阳是相互维系的，所以虚劳病的发展，往往阴虚及阳，或阳虚及阴，从而导致阴阳两虚之证。由于人体阴阳的偏盛偏衰，可以产生偏热偏寒的证候，所以当阴阳两虚时，就会出现寒热错杂之证。如阴虚生热，则衄血，手足烦热，咽干口燥；阳虚生寒，则里急，腹中痛；心营不足则心悸；肾虚阴不能内守，则梦遗失精；气血虚衰不能营养四肢，则四肢酸疼，这些都是阴阳失调的虚象。而且五脏皆虚：①里急、腹中痛，四肢酸疼，手足烦热，属脾虚；②悸乃心虚；③衄乃肝虚；④梦失精乃肾虚；⑤咽干口燥乃肺虚。因此，治疗方法就不能简单地以热治寒，以寒治热，《金匮要略心典》谓：“欲求阴阳之和者，必于中气，求中气之立者，必以建中也。”在阴阳失调的病情中，补阴则碍阳，补阳必损阴。如《灵枢·始终篇》所云：“阴阳俱不足，补阳则阴竭，泻阴则阳脱（《太素》云：泻阴之虚，阳无所依，故阳脱），如是者可将以甘药，不愈，饮以至剂（更善的药剂）。”只有用甘温之剂，方可恢复脾胃运化之功能，脾胃运化正常，阴阳气血来源得以充足，则阴阳平衡，营卫和调，而寒热错杂诸证自然消失。本方就是治虚劳以甘之旨，使其温补脾胃，以滋生化之源，内调气血，外调营卫，则阴阳调和自在其中矣。
原文“里急”，指心腹中一定部位胀急不舒。如胸中胀急，称为短气里急；少腹胀急，似欲小便，小便后仍然胀急，称为少腹里急，也称少腹拘急、少腹弦急；肛门胀急、下坠欲大便，便后仍急坠，称为里急后重。
【原文解析】
［主要脉症］
虚劳里急，腹中痛，心悸而烦，手足心热、咽干口燥，四肢酸疼，梦遗、鼻衄、舌淡，脉弦涩或沉弱或虚细。
［病机］
阳虚及阴，阴阳两虚。
［治法］
建立中气，调和阴阳（甘温建中，缓急止痛）。
［主方］
小建中涝方
桂枝三兩（去皮）甘草三兩（炙）大棗十二枚芍藥六兩生薑三兩膠飴一升
上六味，以水七升，煮取三升，去滓，内膠飴，更上微火消解，温服一升，日三服。嘔家不可用建中湯，以甜故也。《千金方》瘵男女因積冷氣滯，或大病后不復常，苦四肢沉重，骨肉痠疼，吸吸少氣，行動喘乏，胸满氣急，腰背强痛，心中虛悸，咽干唇燥，面體少色，或饮食無味，脅肋腹脹，頭重不舉，多卧少起，甚者積年，輕者百日，漸致瘦弱，五臓氣竭，則難可復常，六脈俱不足，虛寒乏氣，少腹拘急，羸瘠百病，名曰黄耆建中湯，又有人参二兩。
［主方分析］
胶饴（yí）：即饴糖。《名医别录》：“饴糖，味甘，微温，主补虚乏。”方中以饴糖柔润芳甘为主，建立中气以之得名；同甘草，大枣之甘，健运脾胃而缓肝急。生姜、桂枝辛温通阳而调和卫气，取辛甘化阳、阳生阴长，“从阳引阴”之义。重用芍药酸甘化阴，阴生阳长，乃“从阴引阳”之义。如此则阴阳相生协调，中气自立而四运，寒热错杂证也随之消失。
［注意事项］
（1）方中饴糖为主要药物，如不用此味，则无建中之效，而失仲景制方之精义。方中桂枝一味，要灵活运用，如无气虚，虽热但病人寒象显著者，仍要用桂枝，甚至可酌加剂量；但如病证不大寒，则桂枝减量，甚至不用。又慢性病，久虚者，可酌加肉桂。
（2）本方味甘而浓，故胃热呕吐、伤食呕吐、久病胃阴虚呕吐禁用。
（3）阴虚火旺之虚劳禁用。
［比较鉴别］
小建中汤与黄芪建中汤、当归建中汤的鉴别方名比较病因病机治则症状鉴别要点小建中汤土虚木乘，少阳挟虚，伤寒挟虚温中补虚，缓急止痛少阳病兼里虚腹痛或心中悸而烦；虚怯短气，神疲乏力里虚腹痛，心中悸而烦黄芪建中汤阴阳气血俱虚增强补虚益气虚劳里急，诸不足气虚更重，自汗、盗汗当归建中汤营气内虚补血和血产后血虚，腹中时痛，少气或少腹拘急，痛此腰背，食减者腹中时痛，痛引腰背。
【临床应用】
［应用要点］
（1）脾虚补之以甘很有临床指导意义，如十二指肠溃疡患者，多在空腹时腹痛或腹痛加重，进食饼干等甘甜食品，腹痛便能减轻或遂止。
（2）临证加减
①气虚自汗者，加黄芪。
②盗汗者，加浮小麦、茯神。
③胃纳不佳，食欲停滞者，加鸡内金、党参，或白术、茯苓、炒谷麦芽等。
④气血明显虚弱者，酌加肉苁蓉、黄精、枸杞子、当归、熟地等。
［医案举例］
李某，21岁，男，学生，2000年3月16日诊。主诉：胃脘疼痛月余，经某省级医院检查：胃及十二指肠溃疡，曾服甲氰咪胍、三九胃泰、胃铋治以及中药汤剂，但胃痛未除。今其班主任带其利用课间休息时诊治。刻诊：胃脘疼痛，冒酸、嘈杂，饥饿时疼痛明显，饮食不佳，面色不荣，四肢无力，注意力不集中，舌淡红，苔薄略腻，脉缓。辨证：脾胃气血虚弱，脉络失养。治疗当益气健脾，缓急止痛。处方以小建中汤加味：桂枝10克，白芍18克，饴糖30毫升，大枣12枚，炙甘草6克，乌贼骨25克，瓦楞子18克，人参5克，黄连6克，干姜6克。5剂，水煎2次合并分3服。之后连续服16剂，胃脘疼痛等症消除，到某医院复查，胃及十二指肠溃疡消失，病为向愈。
［王付.仲景方临床应用指导.北京：人民卫生出版社，2001.247］
（三）虚劳腰痛（肾气丸证）
【原文研读】
［代表原文］
虛勞腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味腎氣丸主之。方見脚氣中。（15）
［白话语释］
提要
论述肾阴阳两虚的证治。
语译
虚劳症腰痛，少腹拘急不舒，小便不利的，用八味。肾气丸主治。
阐释
腰者，肾之外府，肾虚多表现腰部酸痛，劳累后加重。肾与膀胱相表里，膀胱的气化，依赖三焦的通调，特别是肾的气化作用，肾虚而气化失常，故少腹拘急，小便不利。所谓“不利”，或癃闭，或淋沥不畅，或尿崩，皆肾虚使然。方用八味肾气丸，补阴之虚以生气，助阳之弱以化水，渗利水湿以护正，“乃补下治下之良剂也”（《金匮要略心典》）。
【原文解析】
［主要脉症］
肾气虚所致之腰痛腿软，下半身常有冷感、阳痿、浮肿气喘、少腹拘急，小便不利，或小便反多，舌质淡胖，脉虚弱，尺部沉微。
［病机］
肾之阴阳两虚。
［治法］
补益肾气（滋肾阴、温肾阳）。
［主方］
八味肾氟丸方
乾地黄八兩山藥山茱萸各四兩澤瀉牡丹皮茯苓各三兩桂枝附子（炮）各一兩
上八味末之，煉蜜合丸梧子大，酒下十五丸，加至二十五丸，日再服。
［主方分析］
桂附温经暖肾，振奋阳气，“阴得阳升则泉源不竭”；茯苓、泽泻引导废液浊水从小便而出；干地黄、山药、山茱萸、牡丹皮滋养肝肾精血，佐以清泻虚火，补阴之虚以生气，“阳得阴助则生化无穷”。
［注意事项］
（1）《金匮要略》载肾气丸各药用量悬殊较大，但临床用之，不必拘泥，应根据病情而定。若肾气不足，可守原方用量之比；若阳虚偏盛，桂附用量可多，其余可仿钱乙六味地黄丸加减法：“血虚阴衰，熟地为君；精滑头昏，山药为君；小便或多或少，或赤或白，茯苓为君；小便淋漓，泽泻为君；心虚火盛及有瘀血，牡丹皮为君；脾胃虚弱……山药为君。”
（2）《肘后备急方》、《备急千金要方》俱云：“常服去附子，加五味子”。因附子大辛大热，有毒，不宜长期服用，临证应加注意之。
（3）本方原是桂枝，后世改用肉桂。桂枝、肉桂虽同属温阳之味，但同中有异。桂枝善于通阳，其性走而不守，故对于水饮停聚，肾不纳气，下焦虚寒，真阳亏损者，用之为上。
原方中干地黄，唐《备急千金要方》仍用干地黄，至宋《太平惠民和剂局方》用熟地黄。因唐以后才有熟地黄制法。《本草纲目》：“《神农本草经》所谓干地黄者，乃阴干、日干、火干者。”近多用熟地黄。
