【学习要求】
1.掌握历节病的脉因证治。
2.掌握中风的脉证与辨证论治。
3.了解中风与历节病合篇的意义、附方。
本篇论述中风与历节两种疾病，因两者皆属于广义之风病范围，故合为一篇论述。
以多先猝然昏倒，然后出现半身不遂，口眼喁斜，重则昏不识人，语言謇涩或不能言语为证候特点的一种疾病，谓之中风。《灵枢》称为“偏枯”，本病与西医所称的“脑卒中”（高血压性脑出血、脑血栓、脑栓塞、胸缺血）相似。气血内虚，外邪诱发，是中风病总的病因病机。与《伤寒论》中所论述的外感风邪表证之中风完全不同。
以关节剧烈疼痛，逐渐遍历多个关节，甚或骨节变形肿大，疼痛不能屈伸为证候特点的病证，谓之历节。内因心肝肾之气血不足，外因风寒湿邪乘虚侵袭经络而留着关节，是历节病总的病因病机。
中风
一、脉证与病机
【原文研读】
［代表原文］
夫風之爲病，當半身不遂，或但臂不遂者，此爲痹。脈微而數，中風使然。（1）
［白话语释］
提要
本条论述中风病的脉证。
语译
凡中风病，当具有半身不遂的特征；若只表现为手臂不遂，为经脉痹阻，筋脉失养。由于中风属正虚邪实之病，所以可见脉微而数，脉微主正虚，脉数主邪盛。
阐释
中风病是以病人半身肢体不能随意运动者较为常见，或只有某一臂（肢）不遂者，此为中风病的轻证。“此为痹”指出本病主要病机为经脉痹阻，筋脉失养。其脉微为气血不足，数为病邪有余。说明中风病虽然有半身不遂与但臂不遂的不同，但二者皆因气血不足，外邪诱发而为病。
【临床应用】
［应用要点］
（1）“但臂不遂”属中风病在经在络的轻浅症状，具有如下特点：①发病之前或病情较轻者，患肢多表现为麻木不仁，沉重难举，屈伸不利等；②多伴随眩晕、舌强、语謇、口喁、面瘫等中风常见症状；③多恢复较快，有的几天或十几天便恢复如初；④CT检查，其定位病变多范围小而轻浅；⑤不少患者在数日、十几日，或数月以至数年以来，有过一次数次更轻型的类似短暂发作。
（2）中风病与痹证的比较证名比较中风痹证相同均有“不遂”的症状和经脉痹阻的病机病位在络，在经，入腑，入脏在经脉，肌肉，关节症状半身不遂，昏聩吐涎，口眼斜，手不能握，足不能步，不痛但臂不遂，或局部肢体麻木，必有疼痛，手足活动不便，神志清楚脉象脉微而数或弦涩脉微涩，或濡缓，或迟紧病机气血不足，外邪诱发，随经络入于脏腑（正虚为主）风寒湿三气杂至，留着于肌肉或筋骨之间（邪实为主）。
二、成因与辨证
【原文研读】
［代表原文］
寸口脈浮而緊，緊則爲寒，浮則爲虛；寒虛相搏，邪在皮膚；浮者血虛，脈脈空虚；賊邪不瀉，或左或右；邪氣反緩，正氣即急，正氣引邪，喎僻不遂。
邪在於絡，肌膚不仁；邪在於經，即重不勝；邪入於腑，即不識人；邪入於臓，舌即難言，口吐涎。（2）
［白话语释］
提要
论述中风的病因病机以及中风病位深浅的辨证。
语译
寸口脉浮而紧，其紧表示有寒邪，其浮提示正气虚。正气亏虚之人兼感外邪，其外邪首先滞于肌肤。由于络脉气血亏虚，正气无力祛邪，以致外邪深入经络脉而不能外达，邪气或者滞留于人体的左侧，或者滞留于人体的右侧。总之，病邪侵犯的一侧，由于邪气损伤经脉，所以表现为弛缓状态，未受病邪侵犯的一侧，就相对显得要拘急一些，由于健侧牵引患侧，所以表现为口眼歪向健侧，而不能随意运动。
病邪侵犯络脉，则表现为肌肤麻木不仁；病邪侵入经脉，可见肢体沉重无力；病邪若深入到脏腑，则可出现神昏、语謇难言、口吐涎等危候。
阐释
原文第一自然段主要阐述中风的病因、病机及口眼斜的机制。寸口脉浮而紧的脉象，揭示了中风病的形成是以血气虚少为内因，风寒外中为外因。由于营卫气血虚，脉络不充，所以脉浮而无力；寒邪外束肌表，故脉紧。正气亏虚，无力御邪，以致外邪乘虚侵犯人体的肌表。络脉营血亏少，空虚不充，邪随虚处而留着，所以外邪滞留其中而不得外出。无论病邪侵犯人体的左侧还是右侧，都会引起络脉的气血瘀滞，以致其筋脉肌肉失去正常的功能缓而不用，呈现弛缓状态；无病的那一侧络脉气血运行正常，筋脉肌肉能发挥正常的功用，所以相对表现为紧张状态，紧张的一侧牵引弛缓的一侧，故口眼喁斜，倾向于未病的一侧，这就是口眼斜（即俗称“面瘫”，西医之“面神经炎”）形成的机理。本段对邪人于脏腑，神昏不识人，舌强，言语不清的病机，未作阐释。
原文第二自然段是论中风病位深浅的辨证。根据经脉瘀阻的轻重程度以及病位的深浅不同，张仲景将中风分为中经络、入脏腑。络脉细小而表浅，布于肌肤，邪中于络，络脉瘀滞，则肌肤失去营卫气血的濡养而麻木不仁，其病情轻浅，称为“在络”（相当于中风先兆症状）。经脉较粗大而在里连于筋骨，邪中于经，气血循行受阻，筋骨肌肉皆失所养，故肢体沉重不能自如地活动，其病情较深重，称为“在经”（相当于中风先兆，或脑梗死之轻症）。对“邪入于腑”中“腑”的确切部位，后世注家有不同的看法，有认为指胃者，如赵以德、喻嘉言等；有认为指脑者，如沈明宗。根据《伤寒论·阳明病篇》212条阳明腑实重证可出现“不识人”的现象，以及《内经》中对脑的病状描述主要体现为“髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒，目无所见”，故以前说更为符合仲景原意。由于胃络通于心，邪实阻滞胃腑，通降失司，浊气上干，蒙闭心神，所以出现神志昏迷，不认识人的证候。其证情较在经络深重，称为中腑。“邪人于脏”者，其病深痼而累及五脏，肺不主声，心不主舌，则舌即难言；脾不能摄津液而廉泉开，则口流涎唾；肾不藏精主骨，则骨弱肌痿不能举；肝失疏泄，则气血逆乱而瘀阻。风痰内壅，脏腑失于清灵，脑神无主，则舌强舌歪，难于言语，口眼斜，半身不遂等中风的严重症状相应而生。
三、证治
（一）风人心脾（侯氏黑散证）
【原文研读】
［代表原文］
侯氏黑散：治大風四肢煩重，心中惡寒不足者《外臺》治風癫。
［白话语释］
提要
论述风邪乘虚入中经络的证治。
语译
侯氏黑散主治四肢极其沉重，中阳不足，胸脘感觉怕冷的大风病证。
阐释
风邪乘虚人中经络，其病重传变快，故称大风。风邪人中，与内湿相合，湿困于脾，经脉痹阻不通，微有化热之势，故四肢苦烦而重滞。里阳虚，气血不足，风邪内人，阳气不运，卫外不固，故心中恶寒不足。治宜扶正（健脾补气养血）祛邪（祛风除痰清热），用侯氏黑散主之。
【原文解析】
［主要脉症］
魂梦颠倒，精神恍惚，恶寒发热，心烦，身躁，四肢困重，手足不遂，乏力，倦怠，食欲不振，或呕吐痰涎，胶结黏腻，或大便失调，面色萎黄，舌淡，脉细无力或弦滑。
［病机］
心脾不足，兼有风痰郁热。
［治法］
健脾补气养血，祛风除痰清热。
［主方］
侯氏黑散方
菊花四十分白术十分细辛三分茯苓三分牡蠣三分桔梗八分防風十分人參三分礬石三分黄芩五分肯歸三分乾薑三分芎藭三分桂枝三分。
上十四味，杵爲散，酒服方寸匕，日一服，初服二十日，温酒調服，禁一切魚肉大蒜，常宜冷食，六十日止，即藥積在腹中不下也。熱食即下矣，冷食自能助藥力。
［主方分析］
方中大量用菊花祛风清热，为君药；防风为臣，《神农本草经》谓“主大风，头眩痛，恶风，风邪，目盲无所见”，菊花配防风，善驱表里之风；百病以胃气为本，邪气所凑，其气必虚，故佐以人参、茯苓益气健脾，培土宁风；风气通于肝，用当归、川芎益肝血且搜肝气；气虚湿胜必生痰，又有白术益气祛湿，桔梗开肺祛痰，矾石善化风痰；风者，善行而数变，夹寒亦能夹热，故用桂枝、干姜、细辛以祛寒，黄芩以清热，牡蛎潜阳，寓降于升。使以温酒，引诸药达于周身经络。禁一切鱼肉大蒜者，恐其动风助热也。
［注意事项］
本证病程较长难于速愈，为有利于长期治疗，用药方便，故用散剂，每次用酒送服方寸匕，每日一次。以六十日为期。前二十日用温酒调服，以助扶正祛邪，通络开痹之功，并注意忌各种鱼肉大蒜等腥膻油腻之品，以免滋腻碍邪。二十日之后，药已中病，病已衰其大半，宜图缓治，服药时宜冷食禁热食，酒亦不宜加热，直至六十日为止。因热食易使药力耗散而下走，而冷服能使药积于腹中缓缓发挥作用。
［比较鉴别］
侯氏黑散证与风引汤证、防己地黄汤证均属正虚感邪而诱发的风证。但风引汤证属肝阳亢盛、风邪内动，症见热性瘫痪或癫痫抽搐。防己地黄汤证属外邪侵袭，血热扰心，症见病者如狂，妄行，独语。侯氏黑散证属风寒侵袭，脾虚肝旺，风痰为患，症见中风猝倒，四肢沉重，心中恶寒不足。同属中风而病机病证不同。
【临床应用】
［应用要点］
（1）治疗脑卒中（俗称中风，包括脑出血、脑栓塞、中风后遗症）：证属气血内虚，风痰人中经络。痰多湿重加法半夏、陈皮；有瘀血者加三七、红花；神不清，语言不利，加远志、石菖蒲；大便不通有热者，加生大黄。
（2）治疗高血压，症见头痛头昏，手足麻木，四肢重滞，辨证为肝郁脾湿，风痰内壅者，将原方散剂改为汤剂，血压下降后，改为散剂，每次服5～10克，每日1～3次。肝阳上亢者，加夏枯草、草决明、怀牛膝；肾阴不足者加生地、天冬、枣皮；脾肾阳虚，水湿内盛者加麻黄、细辛、熟附片。
［医案举例］
孙某，男，70岁。患者于晨起时发现左半身瘫痪，但语言仍清晰，神志清楚，伴有发热，恶寒。舌红苔薄白，脉浮。辨证为半身不遂的中风证。先以小续命汤解其外候，而后用侯氏黑散治疗。处方：菊花120克，白术30克，防风30克，桔梗24克，黄芩15克，细辛9克，干姜9g，党参9克，茯苓9克，当归9克，川芎9克，生牡蛎9克，矾石9克，桂枝9克。共为细末，每服3克，开水冲服，1日2次。开始服20天，吃热食；中间20天，吃温食；后20天，吃冷食，共60天为1个疗程，禁食鱼肉、大蒜。服药期间，经常观察，自感上下肢渐有力；但服至50天后，腹满纳减；服至60天，停药后，腹满又消失，食欲好转，上下肢能自动活动，不需人搀扶而能步行。
［权依经.古方新用.兰州：甘肃人民出版社，1981］
（二）热盛风动（风引汤证）
【原文研读】
［代表原文］
風引湯：除熱癱癇。
［白话语释］
提要
论述热盛里实、肝风内动的证治。
语译
风引汤主治风瘫及癫痫出现抽搐者。
阐释
所谓风引者，即风痫掣引之候，是因风动而产生的抽搐；热瘫痫者，瘫，即风瘫，指半身不遂；痫，指癫痫。因热盛风动，风邪人中经络所致的瘫痪，半身不遂或癫痫抽搐。除热者，治当清热泻火，平肝息风，方用风引汤。小注亦治“少小惊痫瘛疭”（chìzòng）者，惊痫是因惊致痫，瘛为筋脉拘急，瘲为筋脉弛缓，瘛疭亦类抽搐。其因热盛风动者，皆有效。
【原文解析】
［主要脉症］
癫痫发作，昏仆，两目上视，四肢抽搐或半身不遂，口吐涎沫，头晕头痛，狂躁不安者。面赤气粗，便秘尿赤，口干口苦，舌苔黄腻，舌质红，脉弦数有力。
［病机］
肝阳亢盛，风邪内动。
［治法］
清热泻火，平肝息风，重镇潜阳。
［主方］
風引湯方
大黄乾薑龍骨各四兩桂枝三兩甘草牡蠣各二兩寒水石滑石赤石脂白石脂紫石英石膏各六兩。
上十二味，杵，粗篩，以韋囊盛之，取三指撮，井花水三升，煮三沸，温服一升。治大人風引，少小驚癇瘛瘲，日數十發，醫所不瘵，除熱方。巢氏云：脚氣宜風引湯。
［主方分析］
方中用牡蛎、龙骨、赤石脂、紫石英以平肝熄风，重镇潜阳；石膏、寒水石、滑石辛寒以清风化之火；大黄苦寒泻内实之热，使热或风动得以平息；反佐以干姜、桂枝之温，既能通血脉，又能制诸石之咸寒而顾护脾胃之气；甘草调和诸药。
［注意事项］
（1）本方目前用法常用散剂与汤剂两种。用散剂时，可依照原方剂量按比例制成散剂，成人每次冲服5～10克，每日2～3次。用汤剂时，方中大黄、干姜、桂枝、甘草的常用量以10～15克为宜；龙骨、牡蛎、寒水石、滑石、赤石脂、白石脂、紫石英、石膏的常用量以20～30克为宜，儿童常用量以成人的1／4或1／3为宜。
（2）井花水，即井华水，为清晨最先汲取的井泉水，其质洁净，甘平无毒，且有镇心安神清热之效，故用之相宜。
【临床应用】
［应用要点］
（1）本方常用于治疗神经系统疾病，辨属热盛里实，肝风内动，风火痰瘀内窒者。湿痰重，加二陈汤、胆南星、僵蚕、全蝎；痰热重，加礞石、海浮石、天竺黄、鲜竹沥；瘀血突出，加三七粉、牡丹皮、红花、川芎。
（2）治疗循环系统疾病，辨证为肝阳亢盛，风火痰瘀内闭清窍者。肝热重加石决明、龙胆草、怀牛膝；痰热瘀合邪为患者，加胆南星、红花、牡丹皮、水牛角粉；神志不清者，加石菖蒲、远志。
