二、思性激养细胞肿瘤
滋养细胞肿瘤包括侵蚀性葡萄胎、绒毛膜癌前二者除在病理和预后方面有明显区别外，临床表现、分期、诊断和治疗方面均相似。其特点是：葡萄胎侵入子宫肌层或转移至子宫以外器官，称为侵蚀性葡萄胎，具有一定的恶性程度；绒毛膜癌为一种高度恶性肿瘤，是恶变的滋养细胞失去绒毛或葡萄样结构，散在地侵蚀子宫肌层或转移至其他器官；胎盘部位滋养细胞肿瘤，是来源于胎盘种植部位的一种特殊类型肿瘤，即正常妊娠，流产或葡萄胎后，胎盘种植部位滋养细胞过度增生，侵入子宫内膜及肌层，穿破全层或发生转移。
（一）发病机制
（二）病理改变
1.侵蚀性葡萄胎
葡萄胎组织侵入子宫肌层或其他组织或有远处转移，侵蚀肌层深浅不等。可直达浆膜面，子宫表面形成单个紫蓝色结节，镜下可见滋养细胞增生和绒毛水肿，伴有组织出血和坏死。
2.绒毛膜癌
子宫表面可见紫蓝色结节状病灶。深入肌层或突出于宫腔，常伴出血坏死和感染，镜下见增生的滋养细胞大片地侵犯子宫肌层及血管，见不到绒毛结构。增生的滋养细胞位于病灶边缘，合体滋养细胞和细胞滋养层细胞t匕例不一。
3.胎盘部位滋养细胞肿瘤
胎盘种植部位滋养细胞过度增生，并可侵入子宫内膜及肌层，甚至穿破全层，也可发生转移。镜检可见中间型滋养细胞侵入子宫内膜及肌层，或肌层不引起肌纤维破坏，仅将肌纤维束分离，免疫组化染色HPL呈弥漫性阳性，而IICG呈局限性阳性。
（三）临床分期
可作为指导临床治疗和对比各种治疗效果。
该分期与评分系统可更加客观地反映GTN患者的实际情况，在疾病诊断的同时更加简明地指出了患者除分期以外的病情轻重及预后危险因素，有助于治疗方案的选择和预后的评估。
新的分期法按预后评分结果分低危、高危二组，评分≦6分为低危组，≧7分为高危组。
（四）辅助检查
1.血或尿IICG测定
葡萄胎排出>；2个月后，IICG持续阳性或一度阴性又转为阳性。
2.胎盘生乳素（HPL）测定
胎盘部位滋养细胞肿瘤者测定值高于正常。
3.超声检查
B超彩色多普勒用于子宫病灶及转移的诊断，宫体部位出现不规则光点。光团和条索状结构，当癌肿出血坏死时，可呈现散在液性暗区，超声对恶性滋养细胞肿瘤合并卵巢黄素囊肿、子宫穿孔出血及宫旁浸润形成肿块等有较高阳性诊断率。
4.X线检查
肺转移灶大小表现为不规则点片状、棉絮状和球形阴影，球形转移灶按大小分为结节状、棉球状、团块状。
5.CT或MRI检查
对脑、肝、肾、盆腔等转移灶诊断有一定帮助。
（五）诊断
1.病史
葡萄胎、流产或足月产后阴道不规则出血史，以及由于转移病灶引起的咳嗽、咯血、头痛、呕吐等。
2.查体、妇科检查
外阴、阴道、宫颈紫蓝色结节，有无破溃，子宫大小，质地，双附件区有无血管搏动，及黄素囊肿。
3.各项辅助检查结果
血IICG、胸片、肺部CT、阴道超声等。
（六）治疗
侵蚀性葡萄胎和早期绒癌，一般单用化疗即可得到治愈，晚期和耐药绒癌则以全身化疗为主，配合局部治疗为辅助的综合治疗。对大的转移灶要具体分析，化疗难以根治的大病灶，单个晚期和耐药绒癌的巩固化疗，与早期绒癌有所不同，疗程数应适当增多，以减少复发。胎盘部位滋养细胞肿瘤较为少见，对化疗不敏感，早期切除子宫，再用联合化疗者，预后良好。
1.化疗
恶性滋养细胞肿瘤有效化疗药物很多，主要有甲氨蝶呤（MTX）、放线菌素D（Act-D）、氟尿嘧啶（5-Fu）、依托泊苷（VP16）、环磷酰胺（CTX）、长春新碱（VCR）等。建议化疗方案如下。
（1）I期（无转移）和低危组。①MTX14-16mg/m2，静脉滴注，第5d，疗程间隔2周。②KSM0.3~0.4mg/m2，静脉滴注，第5d，疗程间隔2周。③MTX-CF方案：a.MTX40mg/m2，肌内注射，第1、第3、第5、第7d；b.CF4mg/m2，肌内注射，第2、第4、第6、第8d。
（2）II-III期（转移）。①MTX+KSM方案：a.MTX14"16mg/m2，静脉滴注，第5~6d；b.KSM0.3~0.4mgm2，静脉滴注，第5~6d。②5-Fu+KSM方案：a.5-Fu700"800mgm2，静脉滴注，第6~8d；b.KSM0.3mg/m2，静脉滴注，第6~8d。
（3）IV期（转移）和高危、耐药组。虽然GTN对化疗十分敏感，治愈率可达80%~90%，然而极高危与耐药患者的治疗却难以令人满意，国内研究资料显示，采用以5-Fu为主的多药联合及多途径化疗方案（氟尿嘧啶、放线菌素D、硝卡芥及长春新碱）治疗高危及耐药的缓解率可达80%以上，但35%在半年以内复发。1984年BagsIIAwe首先将EMA/CO用于高危GTN，现该方案已广泛应用于临床，完全缓解率为64.7%，但复发率仅为6.7%，并且对EMA/CO发生耐药或治疗后复发者，采用EMA/EP和（或）联合手术治疗后仍可获得70%的完全缓解，然而，对晚期多发转移，特别是脑转移患者，一旦出现耐药。EMA/CO也难以达到满意疗效。
（4）介入化疗主要用于肝、盆腔等转移灶，宫旁转移腹腔内出血者，静脉化疗出耐者。
（5）化疗反应的处理。①口腔溃疡；复方硼砂溶液漱口，溃疡面可用口腔溃疡涂剂，或溃疡贴膜。②白细胞低于1x109/L者，及时应用抗生素预防感染及升白细胞药物，必要时可输新鲜血，注射丙种球蛋白。白细胞低于0.5x109/L者，除上述措施外，可注射G-GSF，并应送隔离室，每日用紫外线消毒病室2次。③消化道反应：主要有腹泻、便血。治疗除给广谱抗生素及一般处理外，同时可口服乳酶生，洛哌丁胺（易蒙停）等防止假膜性肠炎的产生。④中毒性肝炎：少数患者可出现血清谷丙转氨酶增高，停药后一般能自然恢复，可口服复方垂盆草糖浆、联苯双醋等保肝药物。
2.手术治疗
虽然手术已居滋养细胞肿瘤治疗次要地位，但对于某些选择性病例，特别是耐药及复发患者，如病灶较局限，亦可在化疗同时辅以手术切除，以达治愈目的。
（1）手术指征。①子宫明显增大，伴病灶大量出血者。②病灶引起子宫穿孔者。③各种脏器单个大的转移灶。④耐药病灶。⑤脑转移灶出血危及生命者可考虑开烦减压，止血。⑥要求绝育的子宫恶性滋养细胞肿瘤。⑦胎盘部位滋养细胞。
（2）手术方法。①子宫病灶：全子宫切除术或次广泛子宫切除术；用于无需生育及耐药病例，可保留正常卵巢。年轻要求生育患者化疗后仅有子宫残留病灶，可考虑病灶摘除术。②各脏器转移灶：以病灶切除为主，用于耐药病例。
（3）手术时间。一般主张先做2~3个疗程化疗，在病情已得到初步控制后进行。
3.放射治疗
（1）放疗指征。①外阴、阴道、宫颈等广泛转移灶的急性出血，可放疗止血。②脑、肝等主要脏器转移而需解除症状或盆腔病灶不能切除者，可在病灶区域放疗。③化疗后的残余病灶或耐药病灶。
（2）放疗方法。根据病灶部位、大小设照射野及选择照射方法，阴道及宫颈转移灶可用腔内放疗，其他部位均用外放射，尽量保护正常组织，适宜剂量为每3~4周30~40Gy。
4.介入治疗
GTN具有极强的亲血管性，常可侵蚀血管壁至破裂而发生原发灶子宫穿孔大出血，或转移灶出血，危及患者生命。以往这部分患者多进行急诊剖腹探查，子宫切除或转移灶切除以达止血目的，但急诊手术难以彻底清除肿瘤，同时使尚未生育的妇女失去生育能力。选择性动脉插管局部灌注化疗和（或）栓塞治疗可将化疗药物直接运至耐药病灶的供血动脉，对耐药病灶与肿瘤大出血危重患者均有显著疗效，选择性动脉栓塞术治疗GTN原发灶及转移灶大出血是安全快捷有效的方法，尤其对有生育要求的妇女，既可达到保留子宫的目的，同时也有利于化学药物的治疗。
5.转移灶的治疗
不同部位的转移灶，经静脉化疗后，绝大多数均能消退，某些不能消退的病灶，尚需配合相应的治疗方法。
（1）外阴、阴道、宫颈转移灶。全身化疗不能完全消退者，可配合局部注射5-Fu，手术切除或局疗放疗。
（2）肺团块转移。在化疗基础上对单个大病灶可做肺叶切除术，多个者可用放疗。合并血胸者在全身化疗的同时，加用5-Fu胸腔内注射。
（3）肝、盆腔转移。可配合介入栓塞化疗。
（4）脑转移的治疗。一般采用应急、局部、全身三者相结合的治疗方法。
①应急治疗：是治疗中极为重要的一步，主要有：持续降颅压，减轻症状，防止脑妬形成，一般可用甘露醇，必要时考虑开颅减压，以及镇静止痛、止血、控制液体摄入量（每日输液量限制在2000~2500ml）、防止各种并发症。②局部治疗：根据病情选用以下方法。鞘内给药主要用MTX，10~15mg，溶于4~6ml的双蒸水，每隔3天注射1次，4次为1个疗程，总量为50mg，一般用3~4个疗程。疗程间隔3~4周；脑部放疗：根据CT或MRI定位设野，放射量每3~4周30~40Gy；手术切除局部病灶。③全身治疗：主要针对脑转移以外的病灶，局部治疗也需与全身化疗相结合。
（5）临床治愈标准。临床治愈和停化疗标准：临床症状消失，体内病灶消失；血或尿IICG定量测定每周1次，连续3次以上属正常范围后，再巩固化疗3个疗程，可停止化疗，作为临床治愈的标准。
（七）随访
1.随访时间
停化疗后1年内每月检查1次，1~2年每3个月1次，2~5年后每半年1次，随访5年无复发为治愈。
2.随访内容
包括健康状况、恢复工作时间、月经和婚育情况，以及血IICG测定、胸片、盆腔检查。对保留生育功能并已生育者，须对生育子女进行检查。
