三、脑血管病的诊治及预防
（一）脑血管病诊治
1.脑卒中高危人群要做的检查项目一般筛查有询问记录是否具有某些对脑卒中有严重影响的高危因素，以及实施与脑卒中相关的专业医疗检验检查并记录结果，包括患者既往心脑卒中史、血液（血脂、血糖、尿酸、同型半胱氨酸、叶酸、维生素B12、凝血四项等）、神经系统检查、颈动脉超声检查及经颅多普勒检查（TCD）等。特殊筛查有超声心动、头磁共振成像（MRI）、脑血管磁共振成像MRA、CT脑血管成像（CTA）、数字减影血管造影（DSA）。
2.脑卒中筛查与颈动脉检查脑血管是全身血管的一部分，连接心脏和脑动脉的是颈部的四条动脉，统称为“颈部动脉干”，是心脏向脑部供血的必经之路。如果颈部动脉干中的某一条或多条动脉的管壁像老化的水管子一样有很多的绣垢（动脉粥样硬化斑块），那么这些斑块的碎片一旦脱落，就会顺着血流进入脑动脉而造成脑动脉栓塞。此外，颈部动脉干的管腔变窄到一定程度或闭塞，脑动脉将因不能提供足够的血液而出现脑缺血或脑梗死。因此，检查颈部动脉是否有动脉粥样硬化斑块以及通畅程度可以判断是否会患脑卒中。
（二）脑血管病的预防
1.突发脑出血，家人做好三件事面对脑出血患者，身边的人应该这样做：
（1）拨打急救电话。赶快拨打急救电话，要求派一个救护车来急救。
（2）就近侧卧。在准确判断出患者突发脑出血后，身边的人应该冷静地将患者顺势侧倒在沙发上，先把患者的一只手垫在耳朵的侧面，然后把患者的腿摆成直角作支撑，帮助患者侧卧。再让患者的头部上仰，打开气道。这一系列的动作叫“就近侧卧”。
（3）头部降温。帮助患者保持正确体位之后，冰箱中如有冰块，可以取些放在干毛巾里，放在患者的额头上，帮助头部降温。这也是脑出血急救过程当中非常重要的一步。尤其是对于那些脑出血并且伴有发烧的病人，这样做是非常有必要的。对患者进行头部物理降温，是为了要降低患者大脑细胞坏死的速度。也就降低了脑出血对患者大脑的伤害。
2急性脑血管病患者与降压曾经有个患者突发头晕，一次肢体偏瘫，在当地诊所测血压为200/100mmHg，当地医生认为是血压过高引起头晕，就给予口服硝苯地平片20mg，患者血压迅速降至120/855mmHg，但患者头晕症状无改善，且肢体偏瘫进一步加重，患者不能自行行走，后到医院查头磁共振发现新发脑梗死，这个病历告诉我们血压突然降至过低会引起颅内缺血，严重时会形成梗死。脑血管病患者血压较高时，需降压治疗。但决不可骤降血压，这是因为，人体的动脉血压是血液流向各组织器官的动力，对保障各组织器官所需要的血流量，具有重要意义。若血压骤降，全身各组织器官的供血量都将不足，尤其是脑、心、肝、肾等重要器官，可因缺血缺氧而发生机能障碍，甚至造成严重后果。一般而言，收缩压只能降1/4～1/5，舒张压降至100～110 mmHg或恢复到发病前的水平即可。舒张压较低，脉压过大者，不宜用降压药。
3.脑血管病与阿司匹林
（1）需不需要使用阿司匹林来预防脑卒中。答案是肯定的。抗血小板聚集药物阿司匹林是防治脑卒中的有效药物，它使急性缺血性卒中的病死率、复发率显著下降，除非有阿司匹林禁忌证如胃肠道出血和过敏外，一般不需要用其他抗血小板聚集药物代替阿司匹林。
（2）服用阿司匹林期间可否吃吃停停。能。部分患者担心阿司匹林的毒副作用，不能坚持服用，这样做是错误的。高危患者服用阿司匹林来防治脑卒中应当是一个长期过程。这与阿司匹林的作用机理有关：阿司匹林在体内的分解产物与血小板中的环氧化酶结合，抑制血小板聚集，发挥抗血栓的作用。但由于血小板在血循环中的寿命约为7天，随着体内新生血小板的不断诞生，血小板的聚集功能会逐步恢复，因此只有每天坚持服用有效剂量的阿司匹林，才能抑制新生血小板的聚集功能，达到预防血栓的目的。
（3）脑血管病患者需要终身服药吗。总有一些农民朋友询问，一年两次输液是否可行，认为只要一年输两次液进行脑血管的“疏通”就不会再得脑血管病了。这是非常错误的。脑血管病患者的治疗是一个长期的过程，要做好终身用药的准备。脑血管病患者在医院接受治疗的时间一般仅有2～3周的时间，度过危险期病情稳定后，即转入社区治疗。患者一定要遵循医生的出院医嘱，定时、定量服药，切不可随意加减药量或停药。要按照医生的要求按时到医院复查，在医生指导下坚持有针对性的长期治疗。
（三）脑血管病的治疗
1.脑血管病溶栓治疗随着老百姓医学常识的提高，大部分人都知道得了脑血管越早去医院越好，认为早去医院可以输液让血管通开。溶栓治疗，顾名思义就是将阻塞血管内的血栓溶解开，殊不知，脑梗死后溶栓有个最佳时间窗，发病后4.5小时内溶栓最有效，在病人被运送到急诊后，医生会对病人进行快速的评价，所有怀疑急性脑血管病的病人都建议立即进行头部CT检查。在进行脑部扫描后，病人可以区分是缺血性还是出血性的急性脑血管病。在头部CT影像上，急性出血性脑血管病可以看到出血病灶，急性缺血性脑血管病在最初的24～48小时可能看不到病灶。
对于缺血性脑血管病的病人，溶栓治疗是目前公认的最有效的急性期药物治疗方法。溶栓治疗就是用药物将阻塞脑血管的血栓溶解掉，使阻塞的血管再通，受损的脑细胞在短时间内恢复，患者的症状得以缓解。溶栓治疗有许多条件，但最基本的是在发病后3～4.5小时以内给药，否则将会增加出血风险。因此，急性脑血管病人能否及时到达医院，是能否接受溶栓治疗的基本条件。急性脑血管是比心肌梗死更急的疾病。溶栓治疗分为静脉溶栓和动脉溶栓，前者为静脉输注溶栓药物（尿激酶、阿替普酶），后者则需在导管室行股动脉穿刺，需要将一根细导管插入动脉中，注射造影剂后在X光下观察阻塞动脉位置，在局部堵塞动脉处打入溶栓药物。
2脑血管狭窄的治疗脑血管狭窄主要指脑动脉狭窄，由此造成的主要症状是缺血性脑卒中的表现，例如头晕、头痛、耳鸣等。脑动脉狭窄的治疗方式主要分为两类：第一种是口服药物，也是目前常用的方法。可口服阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板药物。同时口服他汀类药物降脂抗动脉硬化。但是此类方法只能缓解、减轻脑动脉狭窄造成的症状，对于已经形成的狭窄动脉，并不能根治。此病关键是寻找脑动脉狭窄的原因，针对病因治疗。目前最为常见的原因是高血压、糖尿病和高血脂等慢性疾病。如患者有上述基础疾病，还应严格进行治疗、控制。第二种方法则是在前述方法的基础上，针对狭窄血管进行神经血管介入手术，放置合金支架，撑开狭窄血管。如果是颈动脉狭窄，也可考虑颈动脉内膜剥脱等外科手术治疗。
3脑血管与支架治疗刘大爷患高血压、糖尿病20余年，1年前曾患脑梗死，经治疗未遗留后遗症，因为反复发作性右侧肢体麻木住院，入院后给予大量抗凝、抗血小板聚集治疗，但治疗过程中，患者仍有发作性右侧肢体麻木，查颈动脉彩超发现左侧颈内动脉狭窄86%，考虑患者严重血管狭窄，内科保守输液治疗效果不佳，给予行全脑血管造影术，明确左侧颈内动脉严重狭窄，给予局部支架置入术，术后患者发作性肢体麻木症状消失。缺血性脑血管病介入治疗的优点是：创伤小，恢复快，一般不需要全身麻醉，可治疗手术难以到达的病变，特别适合于高龄或全身状况较差者。但不是所有的脑血管病都必须支架治疗，好多病人认为放个支架就可以一劳永逸，就可以代替输液、吃药，其实不是这样的，但研究发现，如果颈动脉狭窄小于30%，即血管不到30%的体积被堵塞，利用药物治疗的效果要好于放支架；如果狭窄在30%～60%，药物治疗和放支架的疗效是一样的；只有血管狭窄超过了70%以上，放支架治疗可能比药物治疗效果好。
4.脑血管病与颈动脉内膜剥脱术颈动脉内膜剥脱术是切除增厚的颈动脉内膜粥样硬化斑块，预防由于斑块脱落引起脑卒中的一种方法，已被证明是防治缺血性脑血管疾病的有效方法。在国外已开展50年的颈动脉内膜剥脱术是一种将关注脑血管病的重点前移，预防脑梗死的疏通式手术。一般这一手术是在患者已出现短暂性脑缺血、脑血栓等临床症状之后。欧美在80年代开展的两项大规模实验对照表明，颈动脉内膜剥脱术可降低70%以上有症状狭窄和男性60%以上无症状狭窄患者中风的危险性，颈动脉狭窄70%以上的人采用颈动脉内膜剥脱术治疗后，发生中风的比例比单纯药物预防下降了约2/3。
5.脑出血都需要手术治疗吗李叔叔65岁，一日突然感到剧烈头痛，伴有恶心、呕吐等症状，立即到医院就医，经CT检查显示蛛网膜下腔出血，住院后进行了降颅压、防止再出血等药物治疗，几个月后才逐渐恢复。姜大伯想，是不是手术要比单纯用药好得快一些，像小品明星赵本山发生脑出血后手术治疗不是恢复得很快吗？目前认为，患者无意识障碍时多无需手术；有明显意识障碍、脑疝则需要手术治疗，外科治疗明显优于内科；深昏迷患者、双瞳扩大、生命体征趋于衰竭者，内外科治疗方法均不理想。目前手术适应证主要参考以下几点考虑：大脑出血量大于30毫升，小脑出血量大于10毫升；另外，位置较为表浅的出血一般多可手术，而较为深在出血如脑干局部出血，若无意识障碍，可保守治疗。
（五）脑血管病患者的调养
1.脑血管病与康复锻炼经常见到大街上一些中老年人走路时，一只胳膊抱在胸前，一条腿画着圈走，典型脑血管病步态，从另一个方面说明这个人患脑血管病后没有积极康复锻炼。大多数老百姓人都认为患了脑血管病在医院或社区输输液就行了，有的患者因为自己家庭经济条件好，甚至输液2～4个月，而忽视了后期的康复锻炼，仍遗留后遗症，其实输液治疗仅适用于脑血管病急性期，过了急性期，康复锻炼应占主要。如何进行康复锻炼呢？
（1）康复训练应尽早进行，康复量由小到大，循序渐进。
（2）要在康复医生的指导下进行康复，根据病情选择不同的康复措施。
（3）调动病人积极性。康复的实质是“学习、锻炼、在锻炼、在学习”，要求病人理解并积极投入。在急性期，康复运动主要是抑制异常的原始反射活动，重建正常的运动模式，其次才是加强肌肉力量的训练。
（4）康复训练和药物治疗同时进行。脑梗死的特点是“障碍与疾病共存”，所以要采取个体化的方案，循序渐进。除运动康复外，尚应注意言语、认知、心理、职业与社会等的康复。已证实一些药物，如溴隐亭等对肢体运动和言语功能的恢复作用明显，巴氯芬对抑制痉挛状态有效，由小剂量开始，可选择应用。可乐定、哌唑嗪、苯妥英钠、安定、苯巴比妥、氟哌啶醇对急性期的运动产生不利影响，故应少用或不用。
（5）康复是一个长期、持续的过程，因此，要重视社区及家庭康复的重要性。
（6）要观察病人是否抑郁、焦虑，因为它们会严重影响康复的进行和功效。
（7）在康复运动中要保护病人，防止并发症发生。康复训练主要是改善异常的运动模式，恢复正常的运动模式，其次才是加强肌肉力量的训练。
2.脑血管病和饮食调理
（1）饮食宜清淡。多吃新鲜蔬菜及水产品，如青菜、萝卜、海带、紫菜等，要摄入足够的食物纤维及润肠食物。
（2）宜少食多餐，禁食肥肉及动物内脏，不可吃刺激性强的葱、辣椒、咖啡等。
（3）少吃精制糖、蜂蜜、水果糖、糕点等。原则上应以低盐、低脂以及高维生素饮食，并戒烟酒。
（4）宜多进食含蛋白质高的鱼类、家禽、瘦肉等，豆类每天不少于30克。
（5）应尽量少吃含饱和脂肪酸高的肥肉、动物油脂以及动物的内脏等。
（6）含碳水化合物食物以谷类为主，要粗细搭配，品种多样化。
（7）限制食盐的摄入，如使用脱水剂，或是利尿剂，可适当增加摄入量。
（8）为保证获得足够的维生素，每天应供给新鲜蔬菜。
（王彦永、刘惠苗、刘娜、耿媛、李亚静）
