（3）在解剖学基础上评价下腹部及会阴部疼痛，以及提供神经节毁损术的预后信息。
（三）使用器械及药品
1.器械
（1）5ml注射器（25G针）：皮肤麻醉、注入局麻药和造影剂（1％利多卡因4ml+欧乃派克1ml混合）、拔针时冲洗死腔等。
（2）骶骨阻滞用硬膜外穿刺针（22G/60ram直针）：最好使用自己熟悉的穿刺针，1ml注射器：用以注入无水乙醇。
2.药品
（1）1％利多卡因约2ml；
（2）造影剂：欧乃派克约2ml；
（3）神经破坏药：无水乙醇约5ml～10ml。
（四）技术（CT引导下穿刺技术）
1.经骶尾关节穿刺法（垂直穿刺法）
Wemm等人于1995年首先报道的经骶尾关节穿刺法是奇神经节穿刺技术的重大进步，相对于以往的穿刺法有易操作、危险小、器械简单等优点。此技术的要点是在患者俯卧位时经骶尾联合部体表水平垂直进针，穿刺针穿过骶尾关节的椎间盘到达其前方的奇神经节。
患者俯卧于CT检查床上，腹下可垫一腰枕。将定位标记物置于骶尾关节处，以骶尾联合部为中心行CT定位扫描，确定骶尾关节水平及进针点。以定位标记物及CT激光线为定位依据在皮肤上画出标记线。
使用CT机影像测定穿刺点距骶尾联合部的深度，用1％利多卡因进行骶尾联合部皮肤充分局麻，用穿刺针（25G）向骶尾联合部垂直进针，进针达预定深度后，用阻力消失法确认穿过椎间盘，针尖触及奇神经节时出现平时疼痛位置的放射痛。
拔除针芯，回抽观察确认无血液、脑脊液或尿液后，经针注入2ml～3ml水溶性造影剂并再行CT扫描以确定造影剂在骶尾关节前的扩散情况。分次缓慢推注1%的利多卡因约3ml（如果确定疼痛中含有炎性因素则可以在局麻药物中加入甲基强的松龙80mg作为首剂量注射）。如果疼痛得到缓解，在确认患者在神经阻滞后膀胱肠道功能不受损的条件下，可分步注入无水酒精3ml～5ml，注入完毕后可观察1～2分钟再拔针，以免局部张力过高使无水酒精沿针倒外渗引起疼痛，拔针时为冲洗针内残留乙醇，应边注局麻药边拔针，操作结束。
2.弯针技术（经肛门尾骨韧带入路）
Plancarte等人于1990年首先报道了这种穿刺方法，此技术的要点是患者取折刀位，将穿刺针弯曲30°，穿刺针自尾骨尖下皮肤进针，穿过肛门尾骨韧带，使针尖位于骶尾关节及骶骨尖前方。但由于此方法发生直肠穿孔的几率较大，对术者操作技术要求高，现已被前述垂直入路法广泛取代。
患者俯卧于CT床上，腹下垫一棉枕使腰椎弯曲以充分暴露臀裂下缘。对骶尾椎进行定位扫描，确定骶尾关节及尾骨尖的位置、确认中线，做好标记后给覆盖肛门尾骨韧带及尾骨尖下皮肤消毒。将25G穿刺针在距针尾2cm处弯曲约30°，以使针尖更易接触骶尾关节前缘。使用CT机影像测定穿刺点距骶尾联合部的深度，用1％利多卡因充分局麻，用穿刺针（25G）向骶尾联合部前方进针，进针达预定深度后，针尖触及奇神经节时出现平时疼痛位置的放射痛。以后操作同垂直穿刺法。
（五）不良反应及合并症
采用传统的盲法穿刺或X线透视引导下穿刺时，由于奇神经节靠近直肠且视野不清，偶有直肠穿孔、肠内容物外溢、感染及瘘管形成等严重的并发症。CT引导下穿刺术因为可以直视局部解剖结构及针与直肠的关系，并发症少见，这相对于盲法或透视技术都是显著的进步，值得临床推广。
五、介入治疗的护理
（一）介入治疗前的护理
1.健康教育
医护人员解释介入治疗的必要性、手术方式、注意事项；鼓励患者表达自身感受，教会患者自我放松的方法；针对个体情况进行针对性心理护理，鼓励患者家属和朋友给予患者关心和支持。
2.术前常规检查
术前常规检查包括血、尿常规、出凝血时间、肝肾功能、心电图、胸部X片、CT或MRI等检查，了解检查结果是否正常。
3.术前准备
护士按医嘱准备好术中需要物品和药物。术前4～6小时禁饮食，防止术中呕吐导致窒息。术前仔细阅读碘对比剂使用说明书，对于高危人群在病情许可时，可在术前半小时给予10mg地塞米松静脉滴注，并尽量使用非离子型对比剂。对比剂敏试：可采用在造影前给予使用对比剂1ml静脉推注，观察15～20分钟后，看其是否有心慌、气短、荨麻疹及球结膜充血等过敏体征。如有反应则不能选用介入治疗。双侧腹股沟及会阴区备皮，训练患者床上大小便，适应床上使用便器。术日晨嘱患者排空膀胱。
（二）介入治疗后的护理
1.密切观察病情
护士观察患者的生命体征，尤其是体温变化；观察患者用药后反应；观察有无并发症的先兆症状；若有异常情况及时汇报医生。
2．穿刺点局部护理
穿刺点局部出血或血肿是最常见的并发症。术后每15～30分钟密切观察患者穿刺点有无渗血、足背动脉搏动是否良好、有无肢体发麻或皮温降低的情况出现。术后常规三指压迫穿刺部位15～30分钟，松开后观察5分钟，无出血后弹力绷带“8”字形加压包扎。躁动、不合作、严重高血压、凝血机制差的患者要延长按压时间至2小时。穿刺侧肢体制动6～8小时，保持穿刺侧肢体伸直。卧床休息12小时后起床活动。小血肿（直径小于10cm）24小时后可进行热敷。
3.严格做好交接班
交接患者病情与穿刺点局部情况，如压迫敷料有少量渗血应作好标记，必要时更换。有条件时使用动脉压迫止血器，缩短患者卧床时间，减少患者不适。持续观察穿刺点侧足背动脉搏动是否良好，皮肤颜色、温度、感觉有无变化。
第五 癌性疼痛的安宁护理
一、概述
（一）安宁护理的定义
安宁护理（hospice care）又称为临终关怀，是指对临终患者和家属提供姑息性和支持性的医护措施。研究显示，安宁护理能合理使用现有的卫生资源，节约医疗经费支出，改变人们看待死亡的错误观念，提高患者的生活质量。
（二）服务对象、内容及形式
安宁护理的对象主要是临终患者和家属。临床上通常将预计生存期少于6个月的患者，称为临终患者。
安宁护理的重点是使患者和家属的生理、心理、社会和精神得到支持，帮助患者安宁度过生命的最后阶段。其基本内容包括缓解疼痛、控制症状、患者及家属的心理支持等。安宁护理工作者应了解和满足患者的基本生理需求，及时解除疼痛，尽最大可能使患者处于舒适状态；理解患者和家属的心理需求并及时给予心理支持，使患者和家属正视现实，认识生命价值。此外，由于家属往往更难以接受患者死亡的事实，安宁护理工作者需要通过哀伤辅导服务，帮助家属及时从悲痛中解脱出来。
目前，国内外的安宁护理服务形式也有多种，如独立的临终关怀院、医院内专设的临终关怀病房、日间病房、居家服务等。具体服务内容和形式根据患者的实际情况而定。
（三）安宁护理的基本原则
对临终患者实施安宁护理，应遵循以下原则：
1.组建多学科协作的专业安宁护理团队
团队成员可包括专业医师、护士、物理治疗师、心理学专家、社会工作者等。研究证实，多学科协作的专业团队对改善临终患者的症状是行之有效的。
2.鼓励患者和家属的参与
患者在丧失能力之前可以对自己的关怀照护方案提出要求，使他们的尊严和权益得到保护；家属能及时观察到患者的病情状况，并反馈给医护人员；在照护期间，家属可能会出现躯体疲乏、焦虑抑郁、社会支持缺乏等问题，并因此产生对医护人员的不满情绪，安宁护理团队应鼓励家属参与交流，及时了解家属及患者的身心状况。
3.应用恰当的药物
医护人员应不断调整每一个患者的个体化治疗方案以缓解疼痛和预防疼痛的发生。
4.进行连续性定期评估和支持
医护人员应对患者的需求进行反复、定期的评估，对于丧失语言及书写能力的患者可使用非语言的评估法如面部表情、呻吟等来了解患者正经历的疼痛。
二、癌性疼痛的安宁护理措施
WHO曾向发展中国家推荐癌症患者医疗资源分配方案，建议癌症患者的医疗卫生资源的2/3应用于疼痛缓解与安宁护理。癌性疼痛患者的安宁护理工作本身具有一定的特殊性，它所包含的治疗方面收费很低，却需要花费大量资金来培训医护人员、完善病房设施等。
目前，我国的医疗体制导致社会对安宁护理的关注度不够，所需的资金支持匮乏，安宁护理的发展较为缓慢。我国部分临床癌症临终患者仍使用各种昂贵化疗药物或呼吸循环监护，疼痛控制并不理想。对于晚期癌症患者，疼痛控制的情况直接关系到患者的生活质量。
（一）临终患者的疼痛特点
晚期癌症患者的常见症状中，疼痛为第二大症状，占85.5%。临床上许多患者认为，相比死亡而言，疼痛的出现和加剧更让人觉得恐惧。
疼痛是患者的主观感受，是一种躯体和心理共同体验的现象。桑德斯在20世纪60年代早期提出了“total pain”的概念，即全方位疼痛，强调晚期癌性疼痛是多方面因素的结果，包括生理、心理、精神、社会等因素，并且各因素间存在相互作用。如焦虑、社交丧失可以降低患者对疼痛的耐受性，而倾诉、情感的发泄则有可能增加疼痛的耐受性。
癌性疼痛的评估是个多维思考的过程，医护人员通过询问患者来确定疼痛程度、疼痛部位、持续时间、疼痛性质。当患者主诉疼痛时，医护人员应思考疼痛的原因（癌症性原因、其他治疗性原因、并发其他疾病等）；疼痛发生的潜在机制（病理性疼痛、功能性疼痛等）；非躯体因素（焦虑、抑郁、恐惧等）。
（二）癌性疼痛患者的安宁护理措施
1.确保良好的基础护理，做好症状管理
临终患者常常会存在两种以上的症状，如疼痛、便秘、食欲缺乏、疲乏、呼吸困难等，各症状之间会相互影响、相互作用。医护人员应及时询问观察患者的各种症状，做好症状管理。
护理人员应确保良好的基础护理，保持床单的清洁、干燥，协助患者在床上活动翻身；保持患者口腔清洁；做好皮肤护理，预防压疮发生；及时正确评估患者的病情变化，遵医嘱使用药物来缓解不良症状等。
2.详细全面地评估疼痛
正确使用疼痛评估工具来评估患者的疼痛程度，医护人员应相信患者的表达。对于因为存在对镇痛药物的误解，不愿如实表达疼痛的患者，医护人员应及时解除患者对疼痛治疗的顾虑，鼓励其正确表达疼痛程度。
医护人员应详细询问患者病史，包括疼痛的发病时间、持续时间、类型、程度、频率等，对于患者陈述的病史，应向家属确认以获得客观、完整的资料，有利于对疼痛的科学评估。
3.做好患者的疼痛健康教育
安宁护理的团队成员应了解患者和家属对癌性疼痛及其治疗的愿望和存在的认识误区，通过多种形式的健康宣教，如定期的专题讲座、视频播放、发放疼痛手册、宣传海报等向患者讲解癌性疼痛管理的相关知识。让患者明白正确表达疼痛程度的重要性，告知患者良好的疼痛控制对其生活质量的影响，介绍阿片类药物的使用方法、不良反应以及不良反应的处理措施等。
4.正确处理癌性疼痛
安宁护理团队应帮助患者选择合适的疼痛控制方式，如药物镇痛、音乐疗法、松弛疗法、认知行为疗法等。此外，还应预防阿片类药物的不良反应。
临终患者往往不仅有生理上的疼痛，还可能存在心理性疼痛。研究表明，临终疼痛患者的心理症状中多表现为焦虑、抑郁。未被缓解的焦虑和抑郁可加重躯体症状，包括疼痛。对于存在心理性痛苦的患者，应由专业的心理治疗师为其进行心理评估及支持，在心理治疗期间需要时刻维护患者的尊严和隐私。
5.建立良好的社会支持系统
良好的社会支持能为患者提供强大的精神和物资保障，能有利于缓解患者心理上的不安、恐惧。安宁护理的成员应采取有效的措施来确保患者有良好的社会支持。积极协调患者与家属的关系；加强患者和家属之间的沟通交流，让家属陪伴患者，激励患者倾诉心理痛苦，鼓励患者在身体状况允许的情况下保持社交活动，保持患者的日常活动功能。
6.开展死亡教育，帮助患者正视死亡
死亡教育应根据患者的文化背景、个性特点逐步进行，并及时评估患者意愿，不可勉强谈论死亡。死亡教育能使临终患者了解有关死亡的知识，勇敢正视死亡问题。
护理人员应加强与患者的沟通，建立良好的护患关系，让患者相信医护人员能解除其痛苦、保护其尊严。此外，还需帮助患者认识生存的价值和意义，消除患者对死亡的恐惧，让美好的回忆充满其生活的最后阶段。
（三）家属的安宁护理措施
1.及时评估家属的需求
安宁护理的对象还包括患者家属，护理人员应及时了解家属的身心情况。在照料临终癌性疼痛患者期间，家属可能会存在生理、心理、社交等方面的改变。
（1）生理方面。表现为家属成为照顾者，职责角色发生变化。安宁护理团队应指导家属学会照顾自己，适当休息，腾出些时间和空间来满足自己的需要。鼓励其接受他人的帮助；提供其需要的信息和资料，帮助家属更好地照顾患者。
（2）心理方面。家属因面对患者的病情变化和情绪波动，可能会出现恐惧、焦虑、愤怒等。护理人员应及时观察家属的心理变化，鼓励家属表达自己的情绪感受，调节自己情绪；指导家属进行舒缓压力的活动如肌肉松弛法、听音乐、深呼吸等。必要时，由心理治疗师对家属进行心理评估和支持。
（3）社交方面。家属因为照料患者可能会失去一些社交活动，并因此感到孤独、缺乏安全感。安宁护理团队应帮助家属与他人建立良好的社会关系，鼓励其继续与朋友保持联系，可鼓励家属参加志愿团体等活动。
2.做好家属的疼痛健康教育及死亡教育
疼痛健康教育及死亡教育不仅针对患者，还应针对其家属。可通过讲座、手册、网络媒介等多种途径来开展家属的疼痛健康教育和死亡教育。
3.居丧关怀
患者去世后，大部分人对居丧的反应将会持续数月甚至数年。研究显示，在患者治疗期间、濒死期、死亡时、患者死亡刚发生后，与家属进行良好的沟通交流和体贴关怀会对家属的居丧产生正面影响。
安宁护理团队应与丧亲者建立良好的关系；倾听家属的述说，让其回忆过去；鼓励家属采取一些方法来宣泄情绪和压力；帮助家属重新振作，投入新生活中；指导其他人更好地帮助丧亲者；进行随访，了解丧亲者的身心情况。
