一、骨痛综合征
（一）疼痛特点
（1）骨痛多发生于癌症骨转移患者，如晚期肺癌、乳腺癌、前列腺癌患者。
（2）脊椎C7～T1转移者，可发生持续脊柱旁区疼痛，向双肩放射；单侧根性疼痛放射到肩部和臂的内侧。
（3）腰椎转移者，疼痛表现为背部疼痛牵涉至一侧或双侧骶髂关节；腹股沟、大腿的根性疼痛。
（4）骶骨转移者，疼痛表现为骶骨和/或尾骨区域的疼痛，坐下加剧，行走缓解。可伴随有肛周感觉缺失；肠道和膀胱功能障碍。
（5）乳腺癌、前列腺癌和多发性骨髓瘤患者可出现肋骨转移性疼痛。即发生肋骨的病理性骨折，当患者发生体位变化时，因肌肉牵拉折断了的肋骨可引起短暂的剧烈疼痛。
（二）治疗
骨痛综合征的治疗，目前提倡个体化的综合治疗手段。
（1）可给予非类固醇类抗炎药（NSAID）并滴定至有效剂量。
（2）局部骨痛者可考虑采用局部放射治疗或者神经阻滞（如肋骨痛）。
（3）弥散性骨痛的患者，对于治疗敏感的肿瘤可考虑双膦酸盐、激素治疗或化疗，对某些患者考虑糖皮质激素和/或全身放射性同位素治疗。
（4）难治性疼痛可使用介入、放疗等方法。
（5）可通过理疗来缓解疼痛。
（三）护理
（1）病变累及脊柱时，护士应指导患者卧床休息，选择硬板床。采用轴线翻身法协助患者翻身，避免损伤脊髓导致瘫痪。
（2）已发生骨折的患者，应及时进行骨科专科治疗、护理。
（3）护士做好骨转移相关健康宣教，指导患者注意防跌倒/坠床、防碰伤等，变换体位时动作宜缓慢；指导患者正确用药。
（4）护士做好放疗、化疗的相关护理。
二、盆腔癌性疼痛综合征
（一）疼痛特点
（1）疼痛多起源于盆腔软组织，通常与结肠癌或直肠癌复发、妇科恶性肿瘤、腹外原发癌病灶等有关。
（2）在膀胱癌和子宫癌患者中，下腹疼痛较多见。结肠、直肠癌患者，尤其是肠粘连或浸润到膀胱或子宫时也可表现为下腹疼痛；当肿瘤骶前复发时常导致腰骶神经丛病，患者可感觉到会阴部或外阴部疼痛，严重者可放射到大腿上部；部分直肠癌切除术后的患者仍觉得有直肠胀满的痛感。
（二）治疗
（1）治疗上以手术切除复发肿瘤、伽马刀、局部姑息放疗等抗肿瘤治疗配合止痛药物（强阿片类）治疗为主。
（2）通便、激素保留灌肠可缓解黏膜分泌性肿瘤的疼痛。
（3）对阴道瘘管、癌性溃疡可采用含利多卡因胶冻的纱布行阴道填塞。
（4）对于顽固性盆腔癌性疼痛，可选用相应的神经阻滞或神经破坏。如上腹下神经丛阻滞，适用于来自癌性的下腹痛。
（三）护理
（1）指导患者养成良好的排便习惯，忌辛辣食物，保持大便通畅。
（2）对于妇科肿瘤患者应注意保持会阴部清洁干燥。
（3）做好神经阻滞术患者的术前准备（禁食、禁饮、体位锻炼）和术后并发症的处理。
三、癌性肝痛综合征
（一）疼痛特点
（1）疼痛多起源于原发性或转移性肝癌。通常表现为右季肋部疼痛，当肿瘤侵及膈肌时，疼痛可放射至右肩或右背。部分患者在站立或长时间步行时疼痛会加重，原因可能是肝韧带受牵拉所致。一些患者自诉右季肋部间断性锐痛，可能与肝肿大向胸腔下缘挤压壁腹膜有关。
（2）对于肝癌患者，当出现迅速加重的右上腹痛，同时伴有血压下降、休克等急性腹膜炎表现时，应考虑是否有肝癌结节破裂出血。
（二）治疗
（1）使用强阿片类镇痛药物：可选择口服、皮下、静脉、椎管内泵入等途径。
（2）应用肾上腺皮质激素。
（3）神经阻滞术。
（4）中医治疗，针灸镇痛。
（三）护理
（1）进食清淡易消化的饮食；如有出血者，应禁食，做好口腔护理。
（2）指导患者正确用药，观察药物不良反应，尤其是阿片类止痛药物。
（3）给予患者低流量吸氧，并做好患者的心理护理，减轻患者的焦虑、紧张情绪。
（4）告知患者注意不要碰触肝脏部位，避免肝脏包块出血。
四、癌性肠绞痛综合征
（一）疼痛特点
（1）消化道肿瘤、盆腔恶性肿瘤压迫、侵蚀平滑肌、静脉或神经可引起肠绞痛，通常表现为脐区或上腹部疼痛。当肠道发生局部狭窄或坏死时，相应部位可发生间歇性疼痛，腹部按压或热敷可有所缓解。
（2）化疗后患者严重便秘导致粪便嵌塞，诱发肠绞痛，此时可扪及坚硬滞留的粪块。
（二）治疗
（1）肠梗阻时，患者应禁食禁饮，使肠道休息；给予胃肠减压，缓解肠道的张力；还可使用糖皮质激素以及奥曲肽治疗。
（2）解痉止痛：东莨菪碱10mg肌注。
（3）根据患者情况选择手术、放疗或化疗：消化道肿瘤可给予氟尿嘧啶持续化疗；食管癌可考虑置入支架缓解梗阻。
（4）便秘导致粪便嵌塞肠道时，应及时给予灌肠，促进排便。
（三）护理
（1）做好胃肠减压护理，确保胃管通畅，胃管无打折、扭曲、无脱落发生。
（2）指导患者禁食禁饮，做好口腔护理。
（3）对于置入支架的患者，做好支架术前、中、后的护理，密切观察术后并发症的发生并及时处理。
（4）进行持续化疗的患者，护士应做好化疗相关护理，建立有效的静脉血管通路、严密观察化疗并发症尤其是消化道反应。避免化疗后便秘引起粪便嵌塞诱发肠绞痛。
五、癌性胸痛综合征
（一）疼痛特点
其特点多见于支气管癌、乳腺癌患者，疼痛部位常表现在下肋区、胸壁。患者可主诉肋骨痛、胸膜痛。如有胸腔积液，患者表现为气紧、胸痛，半卧位或坐位时症状可缓解。
（二）治疗
（1）抗肿瘤治疗。
（2）使用强阿片类镇痛药物，必要时联合使用非皮质类固醇类抗炎药。
（3）胸椎旁肋神经阻滞术。
（三）护理
（1）给予患者低流量吸氧。
（2）对于有胸腔积液的患者，协助其取半卧位或坐位，预防压疮。安置胸腔引流管时，应做好引流管护理，防导管脱落、感染等。
（3）做好镇痛药物使用的健康宣教，提高患者用药依从性。需进行神经阻滞术的患者，护士应做好术前、术中、术后的护理，监测并处理相关并发症。
六、癌性臂丛神经痛综合征
（一）疼痛特点
由发出臂丛神经的神经根以及神经丛、神经干病变所产生的疼痛，称为臂丛神经痛。癌性臂丛神经痛常见于支气管癌、乳腺癌、脊髓肿瘤患者。主要表现为患者上肢有日晒样疼痛感和钳夹样疼痛感，臂丛神经支配区的感觉消失、运动障碍。
（二）治疗
（1）放疗。
（2）应用强阿片类镇痛药物。
（3）椎体破坏者需行椎体重建术。
（三）护理
（1）放疗患者，护士应注意观察放射性肺炎的发生。若患者出现咳嗽、咯痰、呼吸困难，应通知医生暂停放疗，予吸氧、卧床、给予抗生素，必要时联合激素治疗。同时应对患者做好放疗注意事项宣教，保护放射皮肤。
（2）对于需做椎体重建术的患者，护士应做好围手术期的护理。术前告知患者注意事项、备皮等；术后卧床休息24小时，观察肢体循环及活动情况，监测生命体征变化，尤其是血压情况。
七、癌性头痛综合征
（一）疼痛特点
（1）疼痛可见于原发性脑瘤、继发性脑瘤患者，其中继发性脑瘤常见于乳腺癌、肺癌、淋巴癌、黑色素瘤的转移。鼻咽癌直接浸润颅神经也会引起头痛。
（2）肿瘤转移至海绵窦可引起前额头痛，可伴有复视、眼肌麻痹、视乳头水肿。
（3）肿瘤转移至蝶窦可表现为前额头痛，向颞部放射，伴有间断的眶后头痛。
（4）肿瘤转移至蝶骨斜坡和枕骨基部，患者可主诉头顶痛，颈部屈曲时加重。
（5）实体肿瘤的脑脊膜转移最常见的初始症状就是头痛，其程度与是否出现脑脊膜刺激的症状和体征相关，如恶心、呕吐、畏光和颈强直。
（二）治疗
（1）抗肿瘤治疗：化疗，鞘内或脑室内化疗；原发性脑瘤可作手术切除；脑转移患者可选择放疗、伽马刀治疗以缓解疼痛。
（2）降低颅内压：使用皮质激素、脱水剂、利尿剂。
（3）应用镇痛药物。
（三）护理
（1）给予患者低流量吸氧。
（2）头部放疗的患者可能会出现脑水肿，护士应密切观察患者头痛、呕吐、神志等情况，及时控制颅内压。
（3）正确用药，使用脱水剂甘露醇时应快速滴入，注意防药物外渗至皮下导致组织损伤。
（4）颅内手术的患者，护士需做好围手术期护理。包括术前备皮，术后监测生命体征、神志、瞳孔及肢体活动情况等。
（5）做好患者及家属的健康指导及安全宣教，防跌倒、防坠床。
第三 癌性疼痛的治疗
2011年3月，卫生部提出在全国开展创建《癌性疼痛规范化治疗示范病房》的活动。各级医院积极活动响应号召，积极创建癌性疼痛规范化治疗示范病房。癌性疼痛规范化治疗（good pain management，GPM）的目标是要达到持续有效地缓解患者疼痛，最大限度地减轻心理负担，控制药品不良反应和提高生活质量。
一、癌性疼痛的治疗原则
（一）强调常规、全面和动态评估
癌症患者在疾病发展的某个阶段可能出现癌性疼痛症状，对疼痛症状应进行常规筛查。对于存在疼痛主诉的患者，要进行全面的疼痛评估，进一步明确疼痛部位、强度、性质、病理生理特点及持续时间等。
（二）提倡规范化、个体化、及时进行综合治疗
按照1986年WHO“三阶梯镇痛原则”规范化治疗癌性疼痛，遵循五个基本原则：口服给药、按时给药、按阶梯给药、个体化给药、注意细节。2003年WHO三阶梯镇痛原则更新，二阶梯弱化趋势明显，以吗啡为代表的强阿片类药物开始在二阶梯使用。尽可能长时间地采用非损伤性的治疗，科学、合理、规范、及时使用止痛药物，可使70%～90%的癌性疼痛患者疼痛控制满意，但仍有10%～30%患者的疼痛控制不佳。部分患者随着阿片类药物剂量的增加，可能会出现痛觉过敏、肌阵挛、谵妄，但疼痛未获得缓解，此时应考虑多学科协作治疗，进行肿瘤、心理、疼痛、麻醉、介入等多学科的会诊协作。
（三）重视社会心理支持及健康宣教
心理社会因素影响疼痛的程度，社会心理评估在癌性疼痛治疗中具有重要作用。美国国立综合癌症治疗网（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）公布的癌性疼痛治疗指南中强调了对患者及其家庭成员的教育的重要性；强调必须提供社会心理支持，以满足患者对舒适度和功能需求的期望目标；注重患者生活质量的改善。
二、癌性疼痛的病因治疗
对于单纯药物治疗效果不佳的疼痛患者，可联合或单独使用其他非药物治疗方法（如放化疗、介入治疗、物理疗法或心理治疗等）来达到有效的止痛目的。
（一）癌性疼痛的药物治疗
综合治疗中，药物镇痛是主要手段，如果应用得当，可使70%～90%的癌性疼痛得到满意缓解。
1.镇痛药物的分类
镇痛药物分为非阿片类药物、弱阿片类药物、强阿片类药物、辅助药（能缓解癌性疼痛患者伴发的其他症状或增加镇痛剂效果并减轻其不良反应的药物）。
（1）非阿片类镇痛药物。对于轻至中度疼痛治疗效果较好，并可作为合并用药以增加阿片类药物的作用。使用时应注意：询问患者有无阿司匹林类药物过敏史；可与其他镇痛药物合用以增强止痛效果。
（2）弱阿片类镇痛药物。该类药适用于中度疼痛。需要注意，弱阿片类药物增加剂量是不能变成强阿片类药物的。
（3）强阿片类镇痛药物。此类药适用于中度至重度疼痛。对于癌性疼痛患者，WHO不推荐使用哌替啶。哌替啶的镇痛效果仅为吗啡的1/10，而其代谢产物去甲哌替啶具有潜在的中枢神经毒性。反复多次使用哌替啶后，患者可能会出现情绪易激惹、震颤、多灶性肌痉挛等不良反应。
（4）辅助用药。该类药适用于癌性疼痛治疗的任何阶段。该类药物除皮质类固醇外均起效较慢，一旦用药就不宜频繁更换。当皮质类固醇与非类固醇类抗炎药合用时，要注意不良反应的叠加问题。
2.镇痛药物的剂型及给药途径
不同剂型和给药途径的药物用于不同的癌性疼痛患者。
常见剂型有缓释、即释、短效药物。其中，缓释药物常应用于慢性或持续性癌性疼痛患者，它能达到更稳定的血药浓度，更好地降低不良反应。而即释和短效药物主要用于药物滴定或爆发性疼痛的处理。
镇痛药物首选以无创方式运用于癌性疼痛患者。具有恶心呕吐的患者可能无法通过口服方式吸收药物，可选择其他多种途径给予镇痛药物。
（1）口服给药。口服是人类吸取外界物质最经典的途径，该途径具有易行、耐受好、患者可自行使用、生物利用度高的特点。对于口服吞咽药物有困难的患者，可选择经舌下含化的方式。因为口腔黏膜有丰富的淋巴管和血管，药物吸收后可直接进入人体循环。目前，舌下含化的片剂镇痛药物较少，多用于爆发痛的处理。
（2）经皮给药。镇痛药物经皮吸收入血，可避免注射用药所出现的血药峰值浓度。目前唯一经皮吸收的强阿片类药物是芬太尼透皮贴剂，适用于慢性中度或重度疼痛患者，禁用于需要快速滴定药物的严重难治性疼痛患者和两岁以下的儿童。芬太尼透皮贴剂不能作为止痛药的首选处方药，仅用于使用过阿片类药物一段时间后的患者。
（3）直肠给药。此种方法适用于禁食、吞咽困难或严重恶心呕吐的患者。当直肠或肛门有损伤时，不宜使用经直肠给药。
（4）皮下给药。此种方法主要用于胃肠道功能障碍、严重恶心呕吐、严重衰竭需迅速镇痛的临终患者。药物经该途径摄入时间比口服方式明显缩短，产生止痛效果快。
3.WHO癌性疼痛三阶梯镇痛阶梯疗法
WHO大力推广的“癌性疼痛三阶梯疗法”已被广泛接受并应用，获得了良好效果。所谓三阶梯疗法，是指根据轻、中、重不同程度的疼痛，单独或联合应用镇痛药物，配合其他必要的辅助药物来处理癌性疼痛。
应用镇痛药物时应遵循“口服给药、按时给药、按阶梯给药、个体化给药、注意具体细节”的原则。
按阶梯给药是指根据不同程度的疼痛选择相对应阶梯的药物，是“按阶梯而非爬阶梯给药”。一阶梯代表药为阿司匹林、对乙酰氨基酚等非类固醇类抗炎药；二阶梯代表药为曲马多、可待因等；三阶梯代表药为强阿片类药吗啡、美施康定氢考酮。其中，一阶梯药物可联合辅助药物使用；二三阶梯药物中阿片类药物的不同剂型可联合非类固醇类抗炎类药物和辅助药物。此外，还应注意一二阶梯用药有“天花板效应”，第三阶梯药物无“天花板效应”。所谓“天花板效应”是指药物剂量的封顶效应。
按时给药是指下一次剂量应在前次给药效果消失前给予，即患者应按照规定的间隔时间准确用药，而不是按需给药。其目的是为了维持有效血药浓度，减少患者不必要的疼痛及降低机体耐受性。
个体化给药是指个体间对于麻醉药品的敏感度差异很大，根据个体化的需求滴定药物剂量是十分重要的。对于阿片类药物而言，凡是能使疼痛得到缓解并且不良反应最低的剂量就是最佳剂量。临床实践中，有些患者仅需要缓释吗啡10mg每12小时静注一次便可使疼痛降到最低，而有些患者口服缓释吗啡1200mg每12小时静注一次仍未能缓解疼痛。
