（4）关节炎，注射臭氧可以治疗各种风湿病、股骨头缺血性坏死、骨性膝关节炎等并发的骶髂关节、髋关节和膝关节腔的无菌性炎症。
（5）神经病理性疼痛，如对于胸背部的带状疱疹后神经痛，在肋间神经局麻、射频后注射臭氧可以作为一种辅助治疗方法。
（三）禁忌证
（1）臭氧过敏。
（2）穿刺部位感染。
（3）体温升高。
（4）严重心理障碍。
（5）月经期、哺乳期。
（6）颈椎间盘突出症致脊髓水肿变性。
（7）游离型腰椎间盘突出症。
（8）腰椎间盘突出钙化、合并椎管狭窄或马尾神经综合征。
（四）椎间盘臭氧注射术的护理
（1）卧床休息6小时，床上大小便，可做肢体的屈伸运动，48小时后戴腰围下床活动，一周以内以卧床为主。
（2）活动时戴好腰围，避免腰部过度用力扭动。
（3）三个月内避免重体力劳动，睡硬板床。
（4）密切观察生命体征及变化，观察局部穿刺点皮肤有无红肿、出血、疼痛等局部炎性反应。
（5）食高蛋白质、高维生素饮食，卧床期间应注意多食粗纤维的食物，保持大便通畅，禁食辛辣、油腻、生冷、刺激性食物。
四、骨水泥椎体成形术
（一）作用原理
经皮椎体成形术是指经皮通过椎弓根或椎弓根外向椎体内注入骨水泥以达到增加椎体强度和稳定性，防止塌陷，缓解疼痛，部分恢复椎体高度的一种微创介入治疗方法。
（二）适应证
（1）骨质疏松症。
（2）椎体血管瘤。
（3）椎体转移瘤及骨髓瘤。
（三）禁忌证
（1）针道经皮穿刺感染者。
（2）严重的椎体压缩性骨折导致经皮穿刺困难。
（3）凝血功能异常。
（4）心肺功能不能耐受手术和麻醉。
（5）椎体后壁骨折。
（6）椎管狭窄或神经受压。
（四）护理
1.术前
（1）心理准备：详细向患者说明治疗的方法、目的、效果、穿刺及注药过程中可能出现的感受，让患者最大限度地了解这项治疗，消除其恐惧和焦虑的心理，取得患者最大的信任与配合。
（2）医疗文书的准备：向患者及其家属详细说明手术中可能出现的情况，在取得家属同意后才可进行治疗。
（3）完善各项术前检查：常规查心电图、血常规、输血前全套、出凝血时间、脊柱CT等，确认椎体后缘是否完整。
（4）体位准备：患者术中体位多采用俯卧位，术前进行体位训练可使患者更好地配合手术，术前3天每日锻炼4次，每次30～60分钟。
2.术中
（1）密切监测患者生命体征，建立静脉通道，询问患者有无不适，并做好记录。
（2）铺无菌盘，协助医生拿取无菌物品及抽吸药物。
（3）密切观察患者在治疗过程中有无不适。
3.术后
（1）监测患者生命体征10～15分钟以后无异常，由医生护送回病房。
（2）床旁心电监护2小时，观察患者有无不适并做好记录。
（3）嘱患者卧床休息24小时，观察患者下肢感觉、运动情况，如出现双下肢麻木、疼痛和活动障碍为骨水泥进入椎管，压迫脊髓所致，应及时汇报医生。
（4）术后健康教育：术后24小时，可鼓励患者佩戴腰围床边站立，下地行走，指导患者轴线翻身，术后第二天开始腰背肌训练，提高腰背肌肌力，增强脊柱稳定性，症状轻者于术后第2天佩戴腰围离床下地活动。多食含钙量高的食物，长期服用预防骨质疏松的药物，三个月内应避免可加重脊柱负荷的活动，尽量少做负重转体动作，避免跌倒，以防造成再次骨折，定期复查。
五、疼痛介入治疗的新进展
（一）经皮激光间盘减压术
经皮激光间盘减压术是一种较早用于治疗椎间盘突出症的方法。在X线定位下，用穿刺导针做椎间盘穿刺，将更细的光导纤维经穿刺针导入椎间盘内，使用波长为1.06μm的Nd：YAG激光（Nd：YAG是一种固体激光，它的发光晶体是石榴石）对突出髓核组织进行高热汽化，减少髓核和纤维环的体积，以达到神经减压效果。但近几年临床随访研究数据表明该方法在椎间盘内汽化过程中，由于激光产生的高热可控性差，会直接烫伤神经根，引发难以治疗的烧伤性神经痛。对椎间盘毁损的范围较大，可导致椎间盘严重萎缩、椎体间隙变窄、关节突关节卡压。目前使用较少。
（二）经皮等离子消融髓核减压术
经皮等离子消融髓核压术是利用射频电流（100Hz）施加于生理盐水（Na+），吸引大量Na+于电极周围，形成等离子颗粒区，并使其获得足够能量将组织细胞间的分子链（肽链）撞击断裂而形成元素分子和低分子气体（O2、H2、CO2等），这些气体从穿刺通道逸出，从而达到减压的目的，因此消融电极又称为等离子刀。此消融过程可在40℃温度下切断细胞分子连接，移除部分髓核形成孔道。当射频电场的能量作用于组织时，组织的抗阻会导致热效应，从而起到组织皱缩和止血作用。
（三）经皮旋切椎间盘减压术
经皮旋切椎间盘减压术是在影像设备的引导下经皮穿刺进入椎间盘，反复退出和插入旋切器，以抽吸椎间盘组织，减轻对神经的压迫而治疗椎间盘突出症的方法。其缺点是对椎间盘毁损较重，远期可以导致椎间盘严重萎缩，椎体间隙变窄，关节突关节卡压，导致严重腰痛，加之一次性使用费用高达数万元，因而一直难以广泛推广。
第三 疼痛的特殊治疗模式与护理
一、椎管内镇痛
（一）单次鞘内注射阿片类药
单次鞘内注射阿片类药物可获得持久的镇痛效果。如在脊麻下手术，在局麻药的基础上加用一种阿片类药可以有效地改善术后镇痛效果。这项技术，由于大剂量用药时不良反应发生率较高而受到限制，并且对于更痛苦的大手术不能提供完善的镇痛。用于脊麻镇痛的阿片类药大致分为两类：亲水性的（如吗啡）和亲脂性的（如芬太尼和舒芬太尼）。
1.亲水性阿片类药的镇痛特点
亲水性阿片类药物起效较慢（20～60分钟出现镇痛峰效应），但在脑脊液（CSF）中保持高浓度的时间较久。经典的亲水性药物是吗啡。除了镇痛时间长以外，它引起迟发性呼吸抑制的概率很小，大多在给药后18～20小时。这是由于药物在CSF中可保持24小时高浓度和在CSF中向头端扩散所致。0.1mg～0.3mg吗啡可实现8～24小时的镇痛效果；但使用该药物时，患者仍需留院定期观察，一旦出现延迟性呼吸抑制，应积极救治。
2.亲脂性阿片类药物的镇痛特点
亲脂性阿片类药物起效快（5～10分钟内出现镇痛峰效应），镇痛效果持续时间短（2～4小时）。目前尚未发现亲脂性阿片类药会引起迟发性呼吸抑制。10μg～25μg芬太尼或2.5μg～10μg舒芬太尼常与小剂量局麻药合用，一般用于门诊患者手术施行麻醉和术后镇痛。
（二）硬膜外阿片类药
硬膜外腔应用阿片类镇痛药也能获得有效的镇痛效果。可以单次注射给药，但更常用的做法是在术后置管，从而持续给予阿片类药联用小剂量局麻药以达到持续镇痛的效果。但必须牢记每一种药镇痛时所达到的皮肤阶段范围，并将进针点置于或靠近手术切口所处皮节区域的中点。亲水性药物吗啡可从腰椎区域给药，其镇痛范围可达到胸部，而芬太尼则不能达到相同区域。如果硬膜外注射或输注不能达到切口的皮节区域，加用局麻药物也不能增强镇痛效果。局麻药仅能在紧邻注射皮节的区域产生镇痛效果。
1.连续硬膜外输注与患者自控硬膜外镇痛（PCEA）的特点
阿片类药或阿片类药局麻药联合持续硬膜外输注可减少药物浓度的波动，并可利用与静脉PCA相同的PCEA程序化输注泵，实现患者自控给药镇痛。正如前述，静脉PCA依赖患者自控间断给药实现镇痛，而很少应用连续输注。与此相反，使用PCEA时，是靠持续输注实现主要的镇痛效果，而小剂量、间断的患者自行输注剂量则用以补充镇痛效果。
2.椎管内阿片类药的不良反应
按照规定，医生应向患者说明这些常见的轻微不良反应。
连续硬膜外患者疼痛会存在一些不完善的结果，因此需要一套系统化方案事加以反应。急性疼痛处理人员需迅速到位，评估患者情况并确定镇痛不完善的原因。
接受硬膜疼痛患者的日常管理是一种以系统化方案保证安全有效的疼痛治疗的管理模式。
3.硬膜外镇痛相关并发症
尽管硬膜外镇痛的目的在于缓解疼痛并将不良反应降至最小，但仍有以下一些与之相关的严重并发症会发生。
（1）穿破硬膜：置入导管时穿破硬脊膜约占1%。
（2）血性穿刺液：对于凝血功能正常的患者，血性穿刺液并不会带来严重的并发症（如硬膜外血肿）。然而，对于以后可能进行抗凝治疗的患者，血性硬膜外穿刺液就会是硬膜外血肿的危险因素。
（3）置管并发症：①置管困难；②导管误入硬膜外静脉；③导管在硬膜外间隙内折断或打折；④导管置入硬膜外下间隙。
（4）药物误注入蛛网膜下间隙：大量局麻药注入蛛网膜下间隙可导致全脊麻。
（5）药物误注入血管：局麻药注入硬膜外静脉，可引起中枢系统和心血管系统的毒性反应，导致惊厥和心搏呼吸骤停。动物实验和临床报告提示静脉注射脂肪乳剂对局麻药中毒有效。
（6）局麻药过量：全身局麻药中毒可由于局麻药用量相对过大所致。误将局麻药注入血管内是局麻药过量的最常见的原因。局麻药液中加血管收缩药肾上腺素，可以通过减少局麻药的吸收速度而降低毒性反应的发生。
（7）脊髓直接损伤：在L2以上行硬膜外穿刺，很可能导致脊髓直接损伤。
（8）硬膜穿破后头痛：硬膜外穿刺针穿破硬膜，年轻人发生硬膜外穿刺后头痛的机会超过75%。
（9）硬膜外脓肿：极其罕见的并发症。感染源通常是其他的感染部位经血行散播至硬膜外间隙，也可来自于置管过程中的污染，或术后镇痛所保留的导管污染，或穿刺部位皮肤感染。患者出现发热、剧烈背痛以及背部局限性压痛。
（10）硬膜外血肿：是一种极其罕见的并发症。硬膜外血肿是外科急症。凝血障碍的患者，穿破硬膜外静脉可形成硬膜外大血肿。患者在硬膜外麻醉后出现剧烈背痛并伴有持久性神经缺失症状。
（11）霍纳氏综合征：1%～4%的患者会出现霍纳氏综合征。由于阻滞了高位胸段脊髓的交感神经而引起上睑下垂、瞳孔缩小、无汗和眼球内陷综合征。
（三）护理要点
1.患者的心理准备
医护人员详细向患者说明治疗的方法、目的、阻滞以后可能会出现的正常的药物反应等，以取得患者的理解与配合。
2.医护人员的准备
（1）阻滞前患者行必要的检查，医疗文书的准备。
（2）术前用药。
（3）做好抢救复苏的准备。
（4）操作中取得患者的理解和合作。
（5）严格操作规程，摆放患者于理想的体位。
（6）严格无菌操作。
二、患者自控镇痛
患者自控镇痛（PCA）是患者通过自动输注装置自我控制阿片类药用量的镇痛方法。PCA方法的引入是基于如下观点：多次少量定时给予镇痛药将有助于维持理想的血药浓度并使药物不良反应减到最小；相比之下，间断肌内注射或静脉给药的镇痛效果不及此种方法。经典PCA装置可以通过程序设定，给予一定剂量的阿片类药，“锁定”一定时间后再继续给药；对于耐受阿片类镇痛药的患者，大多数装置还可以通过设定程序给予持续、稳定的背景输注给药，以满足背景需求。
（一）患者自控镇痛的优点
每个患者可以自主地控制疼痛，在需要时可迅速给予镇痛，患者易于接受且效果令人满意，并可以减少阿片类药用量及其不良反应。
（二）患者自控镇痛的缺点
PCA要求患者具备理解并执行医嘱的能力，要求具备特定PCA输注泵等设备，并且PCA根据程序设定而工作，因此可能造成药物过量或药量不足。
（三）护理
1.评估患者的基本情况
全面了解患者病情，协助医生确定患者是否适合使用PCA，除了要考虑其生理状况外，还应考虑智力、文化水平、年龄、经济承受能力等，对存在PCA禁忌证的患者，应选择其他镇痛方法。
实施PCA时护理人员应做的具体工作：
（1）护士应掌握PCA泵的使用方法、参数设定（负荷量、背景剂量、锁定时间、限制剂量）和镇痛药特征。
（2）实施PCA前，应与患者及其家属解释PCA的作用原理，说清可能出现的不良反应，征得患者本人及家属同意方可应用。使用期间做好患者及其家属的宣教工作，指导患者正确使用PCA泵，既要避免由于知识缺乏和误解，而在术后不痛时不停地自行给药，也要避免因害怕药物成瘾等而不能及时给药的情况。让患者及其家属了解可能出现的不良反应，以便及时汇报。
（3）患者术后返回病房时，病房护士应与麻醉医生认真交接班，确保PCA泵给药装置正常运行。此外护士必须熟悉PCA泵常见的报警原因和处理方法，对不能处理的故障，应及时通知医生。
（4）使用PCA泵时，若硬膜外给药，导管固定在后背，应让患者保持正确卧姿，防止导管被压、牵拉、折断导致管道不通或导管脱出，保持导管通畅。另一方面也必须注意防止皮肤受压发生压疮。
（5）使用静脉PCA泵时，尽可能使用单独的静脉通道，若确需通过PCA的静脉通路滴注其他液体，必须严格控制最初的给药速度，防止将管道内的镇痛药快速冲入人体内而发生危及生命的情况。如果连接三通接头，应将PCA泵接在延长管近端，严禁接在延长管远端。
（6）PCA泵应低于患者心脏水平放置，电子PCA泵勿接近磁共振仪，不可在加压氧舱内使用。
（7）自控键应由患者选定何时按压，家属或护士不应随意按压，除非患者要求帮助时。
（8）PCA泵使用期间应给予患者一级护理，密切观察用药量、药物浓度、镇痛效果及其不良反应，定时监测呼吸、血压和脉搏，并作好详细记录。特别是老年PCA泵患者，尤应加强监测。
（9）记录镇痛方案及镇痛效果。
（10）防治感染。
（11）防治并发症。
第四 疼痛的物理治疗
一、床旁超声波导入治疗
（一）概述止痛药物在超声波作用下进入组织，达到止痛作用。
（二）作用原理
低频超声波能够使脂肪融化，从而打开一个药品能通过的临时通道。
1.机器操作程序部分
机器操作部分采用了电致孔、超声波和离子导入三个步骤有机的程序化组合，相互协同和叠加在皮肤、组织和细胞膜之间形成特定的人工生物通道，再通过对流转运、辐射等强力驱动作用，使药物沿人工生物通道直接进入病变的组织和器官，并在局部迅速形成药物高浓度浸润区，促进药物向细胞内转运，发挥药物的治疗作用。
2.凝胶片的使用
凝胶片由保湿剂、水化剂、角质层剥离剂、透皮促进剂组成，实现了皮肤预处理，增加了通透性、导电、超声耦合功能。
3.贴片的使用
贴片承载凝胶片，将含药凝胶片与治疗头连接，起皮肤固定及隔离作用。
（三）适应证
超声波导入治疗适用于软组织及骨关节疾病，主要有腰痛、坐骨神经痛、肌痛、肩关节周围炎、腱鞘炎、滑囊炎、类风湿关节炎、退行性关节炎等。
