（第一节）概述
所有的儿童在正常的成长过程中，都体验过担忧、焦虑、恐惧、害怕、羞怯等各种不愉快的情绪，其中有部分儿童表现出过度的焦虑情绪并且因此降低他们的生理及社会功能，这就演变成为情绪障碍。情绪障碍在儿童青少年期十分常见，但由于与正常的焦虑情绪难以区分，而且部分症状不是特别外显而不易被家长察觉，所以常常被忽视，得不到应有的治疗。很长一段时间以来，人们认为儿童的焦虑是轻微的或短暂的，会随着时间的推移和自身经验的积累而减弱，后来逐渐发现虽然有部分焦虑和恐惧的表现是短暂的，但有很大一部分儿童的焦虑会呈现出慢性进程，使得问题持续到青年和成年。因此，儿童期的情绪障碍越来越受到广泛地关注。
儿童情绪障碍是涉及以焦虑、恐惧和强迫等症状为主要表现的一组疾病。既包括了特发于儿童期的情绪障碍，如儿童分离焦虑障碍、儿童恐惧性障碍、儿童社交焦虑性障碍、同胞竞争性障碍等；也包括了在儿童期出现的各种类型成年期的神经症、癔症和应激相关障碍等，如恐惧症、焦虑症、强迫症、惊恐障碍、急性应激反应、创伤后应激障碍、适应障碍和癔症等。
情绪障碍的临床表现受发育性因素的影响，如：儿童中期较常见分离性焦虑障碍，儿童后期较易发生过度焦虑障碍，青少年中期社交性焦虑障碍较为常见，惊恐障碍及广泛性焦虑障碍则常见于青少年后期，成人早期较常见强迫障碍。临床表现与性别因素也相关，如女孩比男孩更易罹患焦虑障碍等。
一、流行病学资料
Bernstein等（1996）在有关儿童青少年焦虑障碍十年回顾中，综合各项流行病学研究后发现分离性焦虑障碍患病率为2.4%—6.1%，过度焦虑障碍患病率为2.9%—4.6%，单纯性恐惧症为2.9%—9.2%，社交恐惧症为1%。BriggsG.等2000年报告在5—9岁儿童中有6.1%患焦虑障碍，其中单纯性恐惧为2.8%，分离性焦虑为3.6%，广泛性焦虑障碍为0.5%。Chavria等2004年调查了8—17岁的714名来就诊过的儿科病人，发现各种焦虑障碍一年内的患病率为：特异性恐惧10.0%，社交恐惧6.8%，广泛性焦虑障碍3.2%，选择性缄默0.5%。我国苏林雁等2QQ3年使用焦虑性情绪障碍筛查表（SCARED）及CCMD一爪诊断标准，在长沙市抽样调查565名6—13岁小学生，发现焦虑障碍患病率为5.66%，其中分离性焦虑为1.24%，儿童广泛性焦虑为1.95%，儿童恐惧症为1.77%，儿童社交恐惧为2.48%。
二、临床表现
（—）焦虑
当个体预感到潜在的危险或不幸时，产生强烈的负性情绪和紧张的身体症状称为焦虑（anxiety）。焦虑的核心特征是担忧，是一种指向未来的情绪。适度的焦虑是有利的。比如考试前因为担忧考不好而努力复习，会促使孩子得到更好的成绩。所有的儿童都会焦虑，只是数量、强度和形式不同。正常儿童中最常见的焦虑症状有与父母分离、考试焦虑、对能力的过度关注、对保证的过分需要、对亲人可能受到伤害的过度焦虑以及对躯体不适的过度焦虑等。女孩比男孩更易出现焦虑的表现。
但是过度的不可控的焦虑是有害的，如考试时的过度焦虑，导致学生考试时注意力集中困难或花更多的时间在考虑考试成绩不好将带来的后果时，就会影响学生考试时的发挥。一般来说，焦虑症状有三个不同方面的表现。在生理方面，表现为交感和副交感神经系统兴奋，如心率加快、呼吸加快、口干、眩晕、脸红、出汗、恶心、胃部不适等；在认知方面，表现为被惊吓或遭受伤害的想法、有关亲人受伤害的想像、注意力集中困难、头脑空白、觉得快要发疯了等等；在行为方面，表现为回避、咬指甲、吸吮手指、声音发抖、口吃、嘴唇颤抖、吞咽、不能动弹、烦躁等。由于儿童年龄不同，这三方面症状各有差异。近年来关于症状的研究着重于纵向研究，也就是说重点观察从儿童到少年再到成年焦虑症状是否持续和不同年龄阶段表现形式的变化。幼小儿童言语、运动发育不完善，表达能力有限，对焦虑体验难以完全理解，叙述困难。因此，在情绪上多表现烦躁、哭泣或吵闹，无论是在饥饿或饱餐、寒冷或温暧、困倦或睡醒之后均哭闹，难以安抚和照料，不易抚养。
学龄前儿童虽有简单言语表达能力，因词汇缺乏，仅表示害怕、恐惧，或有大祸临头的不祥感觉。在行为上表现胆小，不愿意离开亲人，跟在父母的身旁，辗转不宁、惶恐不安、哭泣。此类病儿食欲不振，胃肠功能减弱，时有呕吐、腹泻，或呈营养不良的容貌。晚间有入睡困难、夜眠不安、易惊醒、多噩梦或有梦魇等。学龄期儿童有发作性紧张、恐惧，担心将会有不祥之祸发生，焦虑不安、搓手顿足、唉声叹气、诚惶诚恐，对家庭不满、抱怨或发脾气，同时拒绝上学，即使勉强到校也与同学和老师很少交往，上课注意力不集中，小动作多，难以完成课堂作业，所以学习成绩较差。病儿也由于焦虑、烦躁情绪易于与同学产生矛盾和冲突而被排斥，因此不愿上学，常有旷课、逃学现象发生。
（二）恐惧
恐惧（fear）是一种适应性情绪，指对当前危险或危及生命事件的一种即刻的警觉性反应。这是一种指向当前危险的情绪，具有强烈的逃离倾向，伴有生理上的强烈反应。虽说恐惧心理是一种痛苦的情绪体验，但并不是消极有害的。它是一种自我防御机制，在危险场合下产生恐惧，会促使人们迅速离开险境，显然是有利的。正常儿童对一些物体和特殊情境产生恐惧，但其恐惧的程度轻、时间短，时过境迁恐惧心理很快消失，这为正常情绪反应，不属于恐惧症范畴。
在每个年龄段都会出现某些特定的恐惧，随着年龄的增长恐惧的程度和类型呈下降趋势。Klein等（989）归纳了儿童各个时期常见的恐惧：0—6个月的孩子害怕身体支持的丧失和大的声音；—12个月的孩子害怕陌生人和突如其来冲向身体的物体；岁的孩子害怕与父母分离、伤害、大小便、陌生人；岁的孩子害怕噪音、动物、黑暗的房间、与父母分离、大型物体或机器、个人环境的改变；3—4岁的孩子害怕面具、黑暗、动物、与父母分离；—6岁的孩子害怕动物、坏人、黑暗、与父母分离、身体的伤害、鬼怪；—8岁的孩子害怕鬼怪、黑暗、媒体关注的事件、独自一人、身体受伤；—12岁的孩子害怕学校的表现、考试、身体受伤、外貌身材、打雷、闪电、死亡；青春期的孩子害怕人际关系、外貌身材、学校、政治事件、未来、自然灾难、安全等。正常的恐惧一般对孩子的日常生活影响较小，且只持续数周。而恐惧症的病儿明知某些物体或情境不存在危险，却产生异乎寻常的恐惧体验，且远超过客观存在的危险程度，虽经劝解并不能消除，则属于病态。
（三）强迫
仪式和重复性行为在年幼儿童中十分普遍，比如年幼的孩子喜欢在相同的环境中做相同的游戏，刻板地喜欢和讨厌，偏好对称，喜欢以一定的顺序安排事物。仪式性行为帮助孩子获得对环境和身体的控制感，获得安全感。正常儿童发育期中7岁是出现某些类似强迫动作的高峰年龄。如每次上学和放学行路的过程中会反复数路面上铺设的方砖，或数人行道上的树木，由于该动作持续时间不长，无情绪反应，不影响正常生活和学习，随年龄增长该动作逐渐消失，不应视为病态。
儿童期强迫障碍（OCD）是以强迫观念和强迫动作为主要症状，伴有焦虑情绪和适应困难的一种心理障碍。强迫观念和强迫动作两个症状可单个出现，但大多为同时出现。前者为一种持久存在的思想、表象和意向在儿童意识中，包括有数字、词、想像、思路、观念、情感，呈持续和重复出现，而又无法摆脱，倍感苦恼。后者则是按固定的某种仪式或刻板程序重复做出的动作，为强迫观念的行为表现。但病儿对此动作反复出现并不感到痛苦，反而对父母限制强迫动作甚为焦虑不安。
（第二节）情绪障碍的病因与发病机制
情绪障碍是生物学因素与环境因素交互作用的结果。
（一）生物学因素
1.遗传因素Slater和Shieds1969年报道同卵双生子29对，其中焦虑性神经症有17对，不分亚型的同病率为47%，焦虑症的一致率为35%；异卵双生子49对，其中焦虑症有28对，不分亚型的同病率为18%，焦虑症的一致率为4%。从同卵双生子同病率超过异卵双生子的同病率，提示遗传因素在发病因素中的作用较大。但同卵双生子并不是患相同类型的焦虑障碍，提示遗传的只是焦虑的气质，而焦虑障碍的形成一定也受到环境因素的影响。
许多研究发现焦虑症具有家族聚集性。成人焦虑症病人的子女、儿童焦虑症病人的一级亲属患焦虑症的几率均高于一般人群。
Beidel和Turner（1997）发现成人焦虑障碍病人的子女发生焦虑障碍的可能性是父母不患焦虑障碍的5倍。但是父母与子女并不一定患相同类型的焦虑障碍，同样也支持遗传的只是一种焦虑的气质的观点。
2.气质在JeromeKagan（1989）的研究中根据人们对新异刺激的反应不同将儿童的气质分为“压抑”与“非压抑”型以及中间型。研究者认为，对新异刺激高阈值的儿童患焦虑障碍的风险较低，而压抑型气质的孩子表现出对新异刺激易产生过度兴奋和退缩的倾向，且这种特质稳定存在，成为日后发展为焦虑障碍的一个高危因素（Pfeifer，2002；ScarpaA，1995）。功能影像研究发现，甚至到成年后压抑与非压抑型气质的人的杏仁核对“熟悉”与“不熟悉”面容刺激的反应仍不同（SchwartzCE，etal.2003）。
对压抑与非压抑型气质儿童的跟踪调查表明，青少年期社交性焦虑与非压抑型气质有关，但特异性恐惧症、分离性焦虑障碍和强迫性障碍在两组青少年中没有差异（SchwartzCE，etal.1999）。虽然压抑型气质的孩子与焦虑障碍有关，但并不是必然的结果（Prior，2000），而与其成长环境也密切相关。所以压抑型气质的孩子之所以患焦虑障碍的风险高，一方面与其自身的气质相关，另一方面还因为他们所接受到的养育方式也是过度焦虑和过分保护性的（Turner，1996）。
3.神经生物学因素边缘系统协调脑干和大脑新皮质的工作，它能够记忆经验以及与这些经验相关的情绪，利于哺乳动物的生存。人类在感觉到潜在的危险信号后，通过边缘系统将信号传送到大脑的高级皮质，这个系统成为行为抑制系统。有研究表明，焦虑障碍儿童的行为抑制系统过度活跃（Barlow，1995）。综合成年焦虑障碍的正电子发射断层扫描（PET）研究结果显示：焦虑障碍病人存在额叶、颞叶、岛叶、丘脑和海马等部位的代谢或局部脑血流异常。Perani等（995）利用PET研究强迫症病人的脑血流速度和糖代谢率，显示OCD病人的前扣带回、尾状核、丘脑、眶额回等脑区活动异常，提出OCD环路假说，即眶额回一纹状体一苍白球一丘脑功能环路异常。Adler等（2000）利用功能核磁共振（fMRI）研究OCD病人结果发现：前扣带回、前额叶、中颞叶均出现激活增加，进一步支持了OCD环路假说。7一氨基丁酸（GABA）是一种重要的抑制性神经递质，动物研究发现GABA（A）受体参与了对有威胁刺激反应的“调停”活动，并有个体的差异，推测与焦虑性气质有关（KalinNH，2003）。也有研究提示儿童焦虑与5一羟色胺、乙酰胆碱、多巴胺、去甲肾上腺素等多种神经递质有关。
（二）环境因素
婴儿期的非安全型依恋是日后发展为焦虑障碍的高危因素（Bernstein，1996），矛盾型依恋的婴儿在儿童青少年期出现焦虑障碍的比例较高（Manasi，1994）。父母的养育方式以及自身的依恋类型对儿童焦虑障碍的发生也有影响。Manassis（1994）评估了20个焦虑障碍的母亲和他们的18个学龄前儿童的依恋类型，发现所有母亲都被归为非安全型依恋，而她们的孩子中有80%与母亲形成的也是非安全型依恋，其中3个被诊断为焦虑障碍的孩子的依恋类型均为非安全型。过度控制的养育方式与儿童焦虑障碍有关。Siqueland（1996）观察了9—12岁焦虑障碍儿童与其父母间的相互作用，发现这些父母给孩子的自由比其他父母少。其他研究也发现：行为抑制型孩子的父母更喜欢批评孩子；父母的过度关注与儿童分离性焦虑障碍有关。与其他父母相比，焦虑障碍的父母不仅控制性强，而且对孩子应对能力的预期也比较低（Korthmder，1997）。
2、发病机制
早期的精神分析理论认为，焦虑和恐惧是对潜意识冲突的防御，这些冲突来自于儿童早期的教养。行为学习理论认为，焦虑和恐惧是通过建立了条件反射而习得的。依恋的理论认为，早期的非安全型依恋一旦被儿童内化后，将使得儿童对环境不信任，认为环境中得不到帮助，敌视环境或认为环境中充满威胁，这样的儿童以后易出现焦虑、恐惧行为。
事实上，很难用一种理论来解释所有不同形式的儿童焦虑障碍。与早期理论不同，现代的理论更强调生物学因素与环境因素间的交互作用。如ManaSSiS（1994）提出一个儿童焦症障碍的发生模型，认为是气质、依恋和社会环境相互影响共同导致了焦虑障碍的发生。儿童焦虑障碍可能的发生发展过程为，一个具有先天遗传倾向的孩子，在早期的养育过程中形成了非安全型的依恋。在不恰当的养育方式教养下，遭受到某种应激源刺激，通过心理一生理等机制出现了焦虑和恐惧等症状。同时，儿童成长过程中的保护因素和损害因素之间的动态平衡，影响了儿童焦虑障碍的发生、发展和预后。
（第三节）情绪障碍的临床类型与诊断
一、分离性焦虑障碍
从7个月到学龄前，几乎所有的儿童都曾因为与父母或主要养育者分离而焦躁不安。但是过了此年龄段后仍出现这种焦虑表现，持续时间超过4周，并影响到正常的上学、日常生活、娱乐活动时，则可能出现了分离性焦虑障碍（separationanxietydisorder）。
