（第一节）概述
概念
精神发育迟滞（mentalretardation，简称MR）指一组起病于18岁以前精神发育不全或受阻的综合征；以在发育阶段的技能损害为主要特征，包括认知、语言、运动和社会能力等不同程度的低下。其病因、病程和病理机制虽然不是单一的，但是均表现为智力低下伴社会适应能力缺陷。本病可单独出现，也可同时伴有躯体疾病或其他精神障碍。精神发育迟滞既是一个社会心理现象，又是一个生物医学现象。
多年来，有几个术语常用来描述早年就有智力损害的人。1850年首次使用精神缺陷，以后有称大脑发育不全、精神幼稚症和精神发育不全（mentaldeficiency）。教育部门倾向称为弱智，而民政部门则称为智力残疾，儿科称为智力低下，国外如英国称之为学习能力低下（learningdisability），但在ICD一10、DSM一W一R都采用精神发育迟滞。本章采用国际上通用术语精神发育迟滞。对于18岁以后任何原因导致的智力低下，皆不能称MR，而归属于痴呆（dementia）。
智能又称智力，是人们认识客观事物并运用知识解决实际问题和适应环境的能力。通常由各种技能体现出来，包括记忆、观察、想像、思考、判断、语言及社会能力等。智力是一种受遗传和环境双重影响的数量性状，有明显的个体差异。衡量人的智力高低的数值是智商（intelligencequotient，IQ）。智商是以个人的智力年龄（MA）除以他的实际年龄（CA）乘以100所得的值（IQ=MA/CAX100）。一般智力水平可通过标准化的智力测验如韦氏智力测验（WISC一R）来评定，智商在100±15为正常范围，低于平均水平的两个标准差即智商（IQ）低于70为智力低下。但是，智能内涵复杂，任何现有的测验都不能得到全部智能，所有的测验方法都难免受习俗、环境、学习、经验和个人生长过程中种种因素的影响。因此，必须结合临床表现及适应环境能力来综合判断。适应功能也可以由标准化的量表来评定，如美国精神残疾协会所制适应行为量表（AAMD一ABS），通过日常生活技能、运动能力、社会功能等多方面来衡量。
精神发育迟滞不是单一疾病。随着医学的发展，特别是遗传、生物化学和行为科学的进展，精神发育迟滞越来越受到医学、心理学、社会学、教育学及司法学界的共同关注。根据上海市精神卫生中心调查研究发现：在15年来儿童心理门诊就诊的病人中MR位居第二，仅次于多动症；从1970年至2000年，MR在住院病人中也位居第二，应该引起全社会的重视。精神科医生的工作重点将从单纯的诊治转向预防为主和综合防治方面。多学科合作进行综合研究已成趋势。
二、流行病学
世界卫生组织（WHO）报道：在任何国家或地区MR的患病率一般为1%—3%，但精神发育迟滞患病率及发病率在不同地区报道差异较大，可能与诊断标准、调查方法和工具不统一有关。
美国关于MR流行病学研究的综述报道：轻度MR患病率为0.37%—0.59%，中度、重度和极重度MR患病率为0.3%—0.4%（McLarenandBryson1987）。在学龄期MR患病率高，到成年期MR患病率下降。男多于女，男女之比1.6：1。1994—1995年调查MR和发育障碍的共患率为1.58%，美国Minnesota大学研究报道单一MR患病率约为0.78%（2000）。
我国于1985—1990年对八省市0—12岁儿童进行智力低下流行病调查报道：MR患病率为1.20%；城市0.70%，乡村1.41%；男性1.24%，女性1.16%。其中，轻度最多，占60.6%，中度、重度和极重度占39.4%。
1990年全国五个地区0—12岁儿童调查精神发育迟滞患病率：南京2.187%，厦门0.450%，四川平武白马藏族区12.234%，山西柳林4.644%，安徽旌德县5.798%。
1993年全国七个地区精神疾病流行病学调查9—14岁儿童19223人，MR患病率2.84%，较1983年全国精神疾病流行病学调查MR患病率3.33%呈下降趋势。
2001年全国0—6岁残疾儿童抽样调查结果显示：儿童智力残疾的现患率为0.931%，根据2000年第五次人口普查的人口数推断，全国0—6岁智力残疾儿童95.4万。近年来，MR患病率呈下降趋势，这主要与预防措施的加强和医疗水平的提高有关。
（第二节）精神发育迟滞的病因与发病机制精神发育迟滞（MR）的病因复杂，涉及范围广，包括生物学因素和心理社会等诸因素。最近由美国精神发育迟滞协会（AAMR）提供的数字显示，至少有350多种原因可以引起精神发育迟滞。随着医学和分子生物学的发展，每年均有新的致病因素被发现。目前认为至少有750多个基因与智力有关，大约有95种精神发育迟滞与X染色体异常有关。一般而言，重度MR以生物因素为主，心理和社会因素为次；轻度MR者生物因素较轻，以心理和社会因素为主。
世界卫生组织（WHO）对MR的病因分类为：
（1）感染、中毒脑机械损伤、缺氧代谢、营养、内分泌因素肉眼可见的脑部疾病；—先天脑畸形及其综合征；—染色体病—’（7）围生期因素伴发于精神病社会心理因素特殊感官缺陷及其他因素。可以将上述因素概括为生物医学因素和社会心理文化因素两个方面。
从MR病因作用的时间看可分为产前、产时和产后三个时期。其中，产前因素包括染色体病、遗传代谢病、先天畸形、宫内感染、宫内窒息、母孕期接触有害理化因素、孕妇患严重疾病等。产时因素包括早产、低体重儿、未成熟儿、窒息、颅内出血、产伤等。产后因素包括颅内感染、颅脑外伤、核黄疸、中毒、脑变性病、脑血管病、营养不良、文化剥夺以及特殊感官缺陷等。
需要指出的是还有相当一部分MR的病因尚不明确，其所占比例为30%—50%，国外报道轻度MR有40%—55%病因不明，重度MR有20%—30%病因不明。
一、遗传因素
国内外的大量研究表明，MR病人中的遗传因素是很明显的。家系研究、双生子研究、寄养子研究均支持这一观点。
1.染色体数目异常可见于常染色体和性染色体，分为单体型、三体型、四体型、非整倍体等。以三体型最为常见，发生的主要原因是生殖细胞在减数分裂时染色体不分离，不分离也可发生在第二次减数分裂，即两个染色体单体在分裂末期未能分离，共同进入一个配子细胞，形成合子后即为三体型。
常见的常染色体数目异常有：21一三体综合征（唐氏综合征、先天愚型）、13一三体综合征、18一三体综合征、一三体综合征、22一三体综合征，大多为中度或重度MR。
常见的性染色体数目异常有：45，X综合征、47，XXY综合征、47，XYY综合征、47，XXX综合征、48，XXXY综合征、48，XXYY综合征、48，XXXX综合征、49，XXXXY综合征，大多为轻度MR。
2.染色体结构异常有倒位、缺失、易位、重复、环形染色体和等臂染色体等。常染色体结构异常如5p一综合征（猫叫综合征），性染色体结构异常最常见者为脆性X综合征。
3.单基因遗传疾病染色体是基因的载体，主要成分是DNA和组蛋白，DNA是遗传物质，贮藏着大量遗传信息。如果基因发生突变，也就是DNA分子结构上有关碱基在组成或排列顺序上发生变化，遗传信息的“转录”和“翻译”将发生紊乱。其结果使蛋白质、氨基酸的组成或排列顺序发生相应的变化，从而引起遗传性状的改变，导致遗传性疾病。
引起MR的单基因遗传疾病一般可分为以下几类：
（1）先天性代谢缺陷及分子病包括苯丙酮尿症、半乳糖血症、同型胱氨酸尿症等。这类疾病大多数为常染色体隐性遗传，智力受损比较严重，少数为X连锁遗传。
其他遗传性综合征（1）常染色体显性遗传疾病：结节性硬化症、神经纤维瘤病、三叉神经血管瘤病等。
（2）常染色体隐性遗传疾病：除先天性代谢缺陷及分子病之外，还有小头畸形、无卩脂蛋白血症、颅缝早闭等。
（3）与X连锁隐性遗传疾病：家族性脑积水、卷发病、黏多糖H型、LeSCh一Nyhan综合征（高尿酸血症）、眼一脑一肾综合征（Lowe病）等。（4）与X连锁显性遗传疾病较少伴有MR。
4.多基因遗传由两对或多对基因病变引起，无显形或隐性的特点。多基因各自起作用，虽每个基因的作用微小，但有积聚效应，再加上环境因素的影响，就决定了个体的性状或疾病的易患性。大多数人具有中等程度的易患性。如果易患性高，超过该病的阈值，就导致患病。亲缘关系越近，发病率越高。发病率随性别和种族的不同而有差异。人的智力是多基因控制的数量性状，受600多对基因（且不等值）控制。常见的伴有智力低下的多基因遗传病有：（1）无临床症状的智力低下（aclinkalamentia）：是指不伴有明显器质性征候的家族性轻型智力低下。（2）神经管畸形：此类病有明显的器质性和生化异常。
二、母孕期损伤
1.感染母孕期感染包括病毒、细菌、螺旋体、寄生虫等的感染，以病毒感染为最常见，目前认为至少有12种病毒可以通过胎盘感染胎儿。以风瘆病毒、巨细胞病毒、单纯疱瘆病毒、弓形虫对胎儿的影响最大，引起胎儿的发育异常或死胎。在妊娠头3个月损害最为严重，如风瘆病毒、巨细胞病毒、单纯疱瘆病毒感染，病毒可侵及三个胚层，抑制细胞的增殖或分化。研究发现病毒影响DNA的复制，阻碍胚胎发育和器官的形成，最常累及的器官就是脑。
风瘆病毒感染风瘆病毒被公认为造成胎儿畸形和智力低下的主要感染源之一，可以通过血胎屏障感染胎儿。其影响胎儿器官发育的程度与妊娠有关，如第一个月发生先天性风瘆综合征的可达50%，第二个月达30%，而第四个月仅为5%。风瘆病毒感染后可引起白内障，耳聋或听力减低，发育迟缓和智力低下等。风瘆症状轻微，诊断方法是在妊娠早期作孕妇血清学检测。
单纯疱瘆病毒感染传染方式主要通过皮肤、黏膜的直接接触。如在妊娠头6周感染可引起先天畸形，如小头、宫内发育迟缓、脑积水和脑发育不良等。根据临床表现很难确诊，诊断主要靠病毒学和血清学检查。如IgM抗体阳性，常提示为原发感染，应进行羊水检查。
弓形虫感染感染弓形虫的猫和其他猫科动物是主要的传染源，一些鸟类和几乎所有哺乳动物均为自然宿主。孕妇通过吃生肉，吃家禽带虫卵的粪便污染过的水和食物以及与动物密切接触等途径而感染。临床表现严重程度取决于胎儿感染时所处的孕期。如果发生在妊娠早期，可发生流产或胎儿严重畸形，如脑积水和重度智力发育障碍，如果发生在妊娠晚期，也可引起智力发育障碍，但程度较轻。
（4）巨细胞病毒感染多数感染于胎儿晚期，常见为小头畸形、脑积水、癫痫发作，MR发病率约为0.033%。
2.毒性物质和药物随着工业和交通的发达，空气、食物和水的铅污染日益严重。经常接触铅的妇女不孕、流产、死胎、早产及婴儿死亡率较高。有机汞是由农药污染食物而侵入。汞进入人体后与酶蛋白及细胞膜中巯基结合，可抑制多种酶的活性，影响细胞的正常功能。汞蒸汽具有脂溶性，可通过血脑屏障进入脑组织，影响脑功能，出现智力低下。
孕妇服用某些药物有时可导致胎儿畸形，其中一部分出现智力低下。这些药物一般在妊娠最初3个月影响最大，个月后较安全，但仍有一定的影响。妊娠早期服用某些药物可影响胎儿发育，因此原则上一般在妊娠期除非危及生命不宜服药。易致畸的药物有：水杨酸类、地西泮（安定）、氯氮口（利眠宁）、苯妥英钠、三甲双酮（抗癫痫药）、甲氨蝶呤（抗肿瘤药）、碘化物（治疗先天性甲状腺肿药）、黄体酮（保胎药）等。
3.烟和酒孕期吸烟过度易引起早产，且生下的婴儿体重过轻。葵碱可降低子宫内绒毛间隙中对胎儿的供氧，进而影响胎儿脑的发育，引起智力低下。酗酒对胎儿发育影响较大，所生的婴儿常发育差、小头和智力低下。母孕期长期过度饮酒易引起胎儿酒精综合征，导致脑回小和发育不全，出生后常有轻至重度注意缺陷和活动过度，智力发育也受影响。
4.物理因素从受精卵到卵裂期是胚胎对放射线最敏感的时期，放射线可使DNA断裂而危害发育中的胚胎，产生畸形，影响中枢神经系统的发育。妊娠期特别是最初3个月，以直接照射盆腔危害性最大。
5.妊娠期疾病如孕妇患有高血压、心脏病、严重贫血、缺碘、肾脏病、糖尿病、癫痫、严重感染以及多次堕胎未成等，均可引起胎儿缺氧、中毒、代谢障碍，从而影响胎儿脑发育。地方性单纯性甲状腺肿，由于缺碘直接影响胎儿甲状腺素的合成，导致中枢神经发育受阻，引起智力低下。
6.孕母的年龄某些类型的精神发育迟滞的发生与妊娠年龄有一定的关系，少女怀孕或孕母年龄超过40岁均易导致染色体畸变，父亲超过50岁由于精子老化也可引起染色体畸变。唐氏综合征（21一三体综合征）的发生率与孕妇的年龄密切相关。25岁生育的婴儿唐氏综合征的发生率为0.074%，35岁为0.5%，45岁以上为2%。
7.营养不良大都发生于经济贫困地区，有人报道新生儿体重不足（少于2500g）常因孕母营养不良所致。孕母营养不良可使胎儿脑细胞总数发育受限和体积较小。如果营养不良发生在妊娠期最后3个月，对脑细胞数量的影响较小，而对脑细胞大小的影响则较大。妊娠后期，胎儿的生长很快，孕妇需为胎儿供给足够的蛋白质、氨基酸、脂质、无机盐和维生素，且供给的营养素需保持平衡，过多过少均不适宜。
8.胎盘功能低下一般为继发于其他原因而直接影响胎儿发育，导致初生婴儿体重小于2500g。这样的新生儿称“足月小样儿”。
9.情绪因素长期的情绪压抑、焦虑、忧郁或急性精神创伤，可引起孕妇代谢功能失调和免疫功能降低，影响其体内激素水平而影响胎儿发育，以致神经系统发育缺陷率增高，其中不少伴有MR。
三、围生期有害因素围生期指胎龄12周至出生后28日这一阶段。围生期儿易受内外环境因素的影响，重者可发生死胎，较多的是脑损伤引起MR或其他残疾。
围生期危险因素包括产前出血、前置胎盘、胎盘早期剥离、妊娠高血压综合征、妊娠贫血、早产等。
1.围生期缺氧胎儿和新生儿脑细胞正处于快速分化和发育期，对缺氧特别敏感，如发现宫内窘迫和出生时窒息，导致日后智力发育障碍。
