许多病儿具有性格缺陷，包括情绪不稳定，易焦虑紧张，情绪压抑久久不外露，过分认真带有强迫性，固执等。同时还与学习问题、家庭环境和学校教育等应激因素有密切关系，学习竞争、考试压力、不良家教等皆为形成长期持续性心理应激和精神紧张的重要因素。
二、临床表现
消化性溃疡的典型症状是上腹部疼痛，其特点为：（1）慢性病程可长达数年或数十年。（2）节律性胃溃疡疼痛多发生在饭后1/2—2小时；十二指肠球部溃疡则在餐后2—4小时。（3）周期性发作期与缓解期交替出现，反复发作。（4）季节性多在秋冬季或应激后发作。儿童消化性溃疡上述症状很不典型，腹痛缺乏规律，而以上消化道出血症状多见，常成为首发症状，隐痛和不定位腹部不适比典型节律性上腹痛更为常见。
三、诊断与鉴别诊断
消化性溃疡的诊断以纤维胃镜检查为准。不典型可疑病例更宜早期检查。主要鉴别是早期胃癌和慢性胃炎。
在进行躯体诊断的同时，尚需对病儿进行心理状况的评估，包括艾森克个性问卷（EPQ）、A型行为量表、情绪状态的评估等。
四、治疗
（一）躯体治疗
以药物治疗为主，有制酸剂、抗胆碱能神经药、H2受体拮抗剂、胃黏膜保护剂、抗胃蛋白酶、抗胃泌素和抗胃幽门螺杆菌药物。
（二）心理治疗
心理治疗时先找出应激原因，力求消除各种不良心理社会因素，进行生活指导和环境调整。减轻学习压力，去除家庭和学校的不良因素，建立良性情绪，注意劳逸结合、动静结合，养成正确的饮食习惯。心理治疗的方式宜采用家庭治疗，改变家庭成员之间的不良沟通方式和过分纠缠的关系，明确家庭成员之间的界限，构建新型的人际关系。放松训练和生物反馈治疗也是较好的治疗方法。
（三）抗抑郁剂应用
采用传统的三环抗抑郁药如多虑平和新型的5一羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs），对改善病儿情绪状态有较好的作用。
（第四节）儿童肥胖症
肥胖症（obesity）是由于能量聚积超过消耗，导致体内脂肪聚积过多而造成的疾病。一般认为体重超过同年龄、同身高小儿正常标准体重的20%即可称为肥胖。
儿童肥胖症的患病率约为3%—5%，大多数属于无明显病因的单纯性肥胖，占儿童肥胖的99%。单纯性肥胖症已成为全球性的疾病，日益威胁着人类的健康。1986年9大城市对167065名儿童的调查显示肥胖症发生率为0.91%。1991年天津市儿童肥胖症发病率为9.6%。1995年30个省市7—22岁30万人群中肥胖检出率以城市为高。2000年北京对3—6岁学龄前儿童肥胖症调查的结果为3.9%，且3、4、5、6岁各年龄段的检出率分别为2.2%、2.8%、4.6%和6.2%，肥胖症的检出率随年龄有增长趋势。
肥胖儿童是成人期肥胖的危险因素，0%—20%的肥胖婴儿将成为肥胖儿童，40%的肥胖儿童将成为肥胖青少年，75%—80%的肥胖青少年将成为肥胖成人。
一、肥胖症的病因
（一）社会因素
在不同社会文化背景中，儿童肥胖症的发生率相差悬殊。发达国家中发病率高。肥胖症以女性多见，发病率随年龄增长有上升趋势，社会经济阶层较低者患病率高。
（二）遗传因素
一些人确实存在肥胖的遗传素质，根据对生后即离开父母被收养的800名儿童的研究，发现儿童体重指数（BMI，体重（公斤）/身高（米2）与亲生父母BMI成明显正相关，并且与母亲的BMI相关最显著，与养父母的BMI无相关。对同卵双胎与异卵双胎的研究也指出80%的体重变化是由遗传因素产生的。
（三）发育因素
10岁以下的儿童发生肥胖时除体内脂肪细胞变大外，数量也明显增加，可5倍于正常体重儿童。肥胖症的发生随年龄增加而上升，5Q岁左右达发病高峰，其发病率约为20岁人群的两倍。成人的肥胖主要表现为体内脂肪细胞变大，总数量不变。
（四）心理因素
肥胖与心理因素的关系较为复杂。情绪变化时常常伴有饮食变化，周期性贪食（bulimia）约占肥胖症的5%，病人常有大量进食的欲望，自己不能控制，进食时速度快且进食量大，而后又感内疚、烦恼。夜间多食症候群，约占肥胖症的10%，女性较多见，表现为早晨厌食，白天情绪波动较大，可有烦恼、抑郁，夜间多食，常有失眠，生活事件常为诱发因素。
（五）体力活动
体力活动能消耗热卡，亦能提高基础代谢率。有研究发现，在体力活动停止后几小时内，基础代谢率仍高于平时。动物实验发现，体力活动增加时摄食反而下降，临床观察也发现肥胖者在清闲无事、活动减少的情况下食量与体重增加，而在忙碌与活动量增加时食量与体重下降。肥胖儿童多系摄入过高热量和高脂肪物所致，过多能量的摄入超过体内代谢的需要转化成脂肪贮积在体内而导致肥胖。独生子女肥胖儿较多，与食物结构不合理及不良的养育方式有关。运动过少，即使未摄入过多的高热量食物，如小儿活动过少也可引起肥胖。
二、肥胖的病理生理
肥胖可因脂肪细胞数目增多或体积增大引起。人体脂肪细胞数目在胎儿出生前三个月（孕7—9个月），生后第一年内（婴儿期）及11—13岁3个阶段增多最迅速。因此认为若肥胖发生在这三个时期，可引起脂肪细胞增多型肥胖，而不在脂肪细胞增殖时期发生的肥胖，只是脂肪细胞体积增大而数目正常。
三、临床表现
单纯性肥胖可发生在儿童的任何年龄阶段，一般在1岁以内6岁和青春前期好发。病儿的体重往往超过体重标准的20%以上，食欲佳，一般都有过量进食、喜吃油腻荤食和淀粉类食物、甜食和零食的习惯。
单纯肥胖者皮下脂肪虽多，但分布均匀。面部脂肪堆积，形成双下颏，口、鼻相对变小，躯干脂肪及双乳、腹、肩部堆积为多。乳房脂肪堆积，无论男女常被误诊为女性乳房发育。男性往往因阴茎陷入阴阜组织被认为小阴茎，或睾丸陷入腹股沟处被误诊为隐睾。四肢脂肪以上臂和大腿堆积为多，使手足相对变小，指（趾）变细。重度肥胖儿的腹部、臀部和大腿皮肤往往出现粉红和紫红色裂纹。
病儿因肥胖行动不便易受同伴取笑，日久会造成心理障碍，自卑、孤独、不合群、胆怯，影响社交。自我形象和自我意识下降，减少与同伴和周围人群接触和交往，形成内向、孤独和缺乏竞争力的性格，影响学习、自信和竞争能力。
四、诊断
单纯肥胖症是一个与生活方式密切相关，以过度营养、运动不足和行为异常为特征的全身脂肪组织过度增生性慢性疾病。单纯肥胖症的诊断需要从病史、症状、体征、实验室检查等几个方面综合进行。
1.体重根据不同年龄组体重的正常值来检出肥胖是最简单的方法。将儿童生长发育数值按不同身高值列出相应标准体重值。该体重值可以用均值士标准差（或用百分位）数值来表达。超过该标准值20%—29%为轻度肥胖，30%—49%为中度肥胖，超过50%者为重度肥胖。
2.相对体重指数将个体的实际体重与标准的平均体重或理想体重相比，所得的比值即是相对体重指数。
3.皮褶厚度用测量皮褶厚度来估计皮下脂肪厚度是直接测量局部体脂的一个方法。常用测量部位有左侧肩胛下、肱二头肌、肱三头肌和髂肌、上腹壁等。目前倾向于做多处测量取其总和或均值。
五、治疗
儿童肥胖症的治疗目的是阻止发展为成人肥胖，因而治疗方案以努力使体重接近理想状态，同时又不对身体健康及生长发育造成影响为原则，对于年龄小的超重儿仅通过维持其体重不增加即可达到此目的。
（―）—般治疗方法
目前主要的治疗方法有：药物治疗、外科治疗、饮食疗法。几种疗法都是为了减少热量的摄入，造成入少于出的局面，从而使体重减轻。
药物治疗：已有几十年历史，有用抑制食欲的药如苯丙胺、芬氟拉明等。亦有人用三环抗抑郁剂和单胺氧化酶抑制剂，报告有一定疗效。
外科治疗：一般用于重度肥胖者，目前最多用小肠旁路技术，使食物通过小肠的途径缩短，吸收减少。
饮食疗法：指有目的地在饮食中减少脂肪、糖等高热卡食物，一般将热卡的摄入控制在每日1200—1500千卡。
（二）心理治疗
1.一般心理教育以运动处方为基础，以行为矫正为关键技术，饮食调整和健康教育贯彻始终；以家庭为单位，以日常生活为控制场所；肥胖儿童、家长、教师、医务人员共同参与的综合治疗方案，控制饮食，同时增加运动锻炼，纠正不合理的行为习惯，配合耐心地教育、疏导，解除病儿及家长的精神负担。（1）自我监测：记录每日饮食与体重，发现需要矫正的行为，如进食过快等。（2）营养教育：弄清人体必须营养及怎样保证热卡平衡。（3）加强体力活动：有计划地运动。（4）认知重建：克服适应不良态度及体像障碍，克服体重波动时产生的自我失败感。
2.改变不良的生活方式（1）家长的过度爱护：显富，错爱，过度保护，过度喂养。（2）西方饮食模式：高脂快餐，软饮料，甜食/冷饮，巧克力等。（3）传统饮食习惯中的陋习：暴饮暴食，大吃大喝，逼迫式劝饮劝食，重肉油，轻菜果，贪食，量大，嗜腻厚。（4）体育运动少：运动量小，运动方式少，运动设施少。（5）静坐生活方式：活动空间小，懒，学习负担过重，过度保护。（6）生活行为方式：营养知识欠缺，食物选择不科学，喂养不当，进食习惯不良。（7）错误的观念：认为儿童越胖越好，身体越胖，体质越好，越健康。
3.行为治疗通过对肥胖者访谈，对家长、教师座谈和观察分析基线行为，找出主要危险因素。制定行为矫正方案：根据肥胖者行为模式中的主要危险因素确定行为矫正的靶行为。制定行为矫正的速度，奖励或惩罚，正性或负性诱导等。肥胖者记录行为日记：内容包括对刺激和刺激控制的第一反应，对行为矫正过程中的体验、困难、体会和经验。
4.认知行为治疗（CBT）是一个综合的被证明是很有效的治疗方法，有较好的疗效。这种方法不仅涉及饮食和活动行为，还要帮助建立更加健康的生活方式，包括营养学教育、身体锻炼、鼓励教育、进食方式改变、生活态度的改变及自我管理等。增加活动是行为治疗的一个主要目标，活动日志和周计划有助于这一目标的实现。行为调节的另一项工作是要调整病儿的自卑和缺乏自信的心理，为此积极地鼓励和奖赏是很重要的，奖励可以是物质的或口头的。
（第五节）神经性呕吐
神经性呕吐（nervousvomiting）又称心因性呕吐，是指一组自发或故意反复呕吐为特征的疾病，呕吐物多数为所进食物。一般不伴有其他症状，呕吐常与心理社会因素有关，无器质性病变作为基础，可有害怕发胖和减轻体重的想法，但体重无明显减轻。
一、病因与发病机制
（―）病因
神经性呕吐是消化系统常见的心身疾病之一，病前常有明显的应激史和心理因素，儿童期发病率较高。常见应激史有高竞争的学习压力和挫折、恐学、厌学所致的心理矛盾，家长和教师高期望值与病儿本人能力的低下，同学之间的关系紧张，个人欲望无法得到满足等。既往消化系统疾患常起促发作用。本病病儿性格缺陷较为突出，尤其是病前具有癔病性格缺陷的女性更易患本病。这种性格缺陷常具有暗示性强、情绪多变、反应强烈而体验肤浅、自我中心以及戏剧化人格倾向。
（二）发病机制
呕吐是一种神经反射，过程极为复杂。由外周各器官和组织接受外源性或内源性生物、物理和化学刺激后，经过体神经、内脏神经和血液循环传入中枢神经系统，在延髓的呕吐中枢（接受来自胃肠道及其他内脏神经冲动）和在第四脑室底部的后极区及化学感受器触发区（CTZ）（接受来自血循环的化学和药物的刺激），反射信号经过迷走神经和脊神经下传至各相应器官引起呕吐反应。多巴胺受体在CTZ对呕吐的介导中有重要作用。CTZ还含有5一羟色胺、去甲肾上腺素、P物质、脑啡肽和7氨基丁酸等。某些此类内源性神经递质和脑神经肽均能经血液循环或直接对CTZ作用而引起呕吐。
二、临床表现多数病儿的呕吐是由于不愉快的环境或心理紧张而诱发。反复不自主的呕吐发作，一般发生在进食完毕后，出现突然喷射状呕吐，严重时类似颅内高压所致的喷射性呕吐，无明显恶心及其他不适，无内分泌紊乱现象。一般无恶心，呕吐亦不费力。呕吐有周期性，呈现定时以同一方式呕吐。一般有病前应激史，病程较长又未经积极治疗者，心理因素常变得不甚明显和有规律。每次呕吐量多少不一，特点是不影响食欲、进食量和体重，情绪波动时常使呕吐发作频繁。另一特点是病儿在不呕吐时依然玩耍如常。多数病儿无明显营养障碍。本病虽来势凶猛，但是一般无生命危险，预后较好，通过心身综合治疗可明显缩短病程，但如再次遇到应激因素仍可再度发作。
三、诊断与鉴别诊断
（―）诊断标准
CCMD一3对神经性呕吐的诊断标准是：（1）自发的或故意诱发的反复发生于进食后的呕吐，呕吐物为刚吃进的食物体重减轻不显著，体重保持在正常平均体重值的80%以上可有害怕发胖和减轻体重的想法这种呕吐几乎每天发生，并至少已持续1个月排除躯体疾病导致的呕吐，以及癔症或神经症等。
（二）鉴别诊断
因为呕吐仅是一种症状，其病因复杂多样，伴发症状不同，表现形式近似，所以要认真地采集病史，仔细地体格检查，必要又有针对地选择实验室和影像学检查，最后通过客观的分析才能做出鉴别。
四、治疗
（―）药物治疗
一般的解痉止吐药效果不明显；苯二氮口类药物，如安定对减轻焦虑有一定的帮助；部分病儿可以使用小剂量的舒必利，对缓解呕吐有一定的疗效；严重呕吐的病儿，要及时补充液体，以防止造成电解质紊乱和酸碱平衡失调。
（二）行为治疗
以阳性强化治疗为适宜，当病儿的呕吐行为减少时，要用他（她）喜欢的玩具、活动、游戏等，去取代他已经习惯了的呕吐行为，以强化可以接受的不呕吐行为。
忽视所出现的呕吐行为，对缓解呕吐会起到良好的效果。
（三）支持性心理治疗
在深入了解病儿的致病应激因素的基础上，有针对性地开展支持性心理治疗。在治疗一开始就要注意医患关系的建立，取得病儿和家长的信任。解除家长的心理困惑和担心，减轻家长对疾病的焦虑情绪。向病儿和家长讲清楚呕吐的本质、发病机理和预后。只有消除紧张情绪，方能积极配合医生治疗，取得满意疗效。
