一、诊断
（一）疾病诊断
1.中医诊断：结合相关文献资料自拟。
（1）有外伤史；
（2）伤指疼痛、出血、离断；
（3）手指骨断筋离，经脉离断，手指远端失于气血之濡养，颜色苍白，麻木不仁。
2.西医诊断：参照《手外科学》第二版（王澍寰主编，人民卫生出版社，2002年）制定。
（1）有外伤史；
（2）伤指疼痛、出血、离断；
（3）断离的手指两段之间无任何组织相连，或仅有少许严重挫伤的组织相连，远端指体苍白皮温低，指腹红白反应消失，张力低，针刺感S0。
（二）证候诊断
据再植术后恢复过程中气血津液盛衰变化及筋脉皮肉骨的修复情况，将术后整个修复过程大致分为初、中、后三个时期：
1.气血两虚证：证见面色苍白，神志倦怠，舌淡红，脉弱，患指再植术后指体色淡红，疼痛轻度。本型为正常再植术后表现，动静脉循环良好，因外伤失血，疼痛，惊吓及手术创伤等导致术后气血虚弱。
2.气滞血瘀证：证见面色苍白，神志烦躁，舌淡红，脉弦紧。患指疼痛，难以入眠，手指颜色紫暗。由于组织挫伤较重，组织内循环血管阻塞，静脉回流障碍，表现为指体肿胀、青紫、皮肤水泡或剥脱等。
3.气滞血阻证：证见面色苍白，神志烦躁，舌淡红，脉弦紧。患指疼痛，难以入眠，手指颜色苍白。由于动脉血管挫伤，供血不足所致，表现为指体苍白、张力低、皮温低。
二、治疗方案
（一）辩证口服中药汤剂、中成药
1.气血两虚证
治法：补益气血，理气止痛。
推荐方药：再植1号方。主要成分：黄芪，桂枝，云苓，白术，当归，川芎、红花、甘草。
加减：面色苍白，神疲倦怠者加大黄芪用量，同时加人参；大量失血者加用阿胶烊化。
中成药：水蛭胶囊（院内制剂）。
2.气滞血瘀证
治法：理气止痛，解痉活血。
推荐方药：再植2号方。主要成分：当归尾、川芎、乳香、红花、没药、赤勺、续断、桃仁等。
加减：气短心悸者，加生黄芪；疼痛剧烈者，加五灵脂，舌质绛，有瘀斑者，加用蒲公英、石见穿。
中成药：水蛭胶囊（院内制剂）。
3.气滞血阻证
治法：理气止痛，解痉活血。
推荐方药：再植3号方。主要成分：当归尾、川芎、红花、白芍、续断、木香等。
加减：神疲乏力，气短心悸、少气懒言者，加用生黄芪；血虚者，加用当归身，阿胶；舌下瘀斑者，加用蒲公英、石见穿。
中成药：水蛭胶囊（院内制剂）。
（二）中医非药物疗法治疗
辩证使用非药物疗法治疗，简单写出操作方法和步骤。
1.针刺：是以针刺入人体一定的穴位来达到治病的目的。右手拇、食、中指夹持针柄，左手切按所刺部位或辅助针身，快速刺入腧穴，并施以提插、捻转等行针手法。气滞血瘀型患者，可刺内关，水沟，三阴交，极泉，尺泽，委中等穴；气血亏虚患者，可刺三阴交，足三里，气海，并配以脾俞，胃俞等穴。留针15—20分钟后出针。
2.灸法：用艾绒或其他药物放置在体表的腧穴上烧灼、温熨等，借灸火的温和热力以及药物的作用，通过经络的传导，起到温通气血，扶正祛邪，达到治疗疾病和预防保健的方法。常用的灸法是艾炷灸，即将艾炷放在腧穴上施灸的方法。分为直接灸与间接灸两类。直接灸可分为瘢痕灸和无瘢痕灸；间接灸可分为隔姜灸，隔蒜灸，隔盐灸，和隔附子饼灸。
3.手法：操作者用手足刺激患病部位和运动肢体，达到治疗、保健作用的规范化技巧动作。
4.穴位敷贴
穴位敷贴疗法是中医学中的一种外治法。它与针灸一样，是在中医理论，特别是经络学说的指导下，对人体穴位给予外用药物刺激的一种治病方法。应用冰片、薄荷、生姜、丁香、细辛等药物，研成粉末，加入黄酒调成糊状，在足三里、内关、三阴交、膻中等穴位进行穴位敷贴，24小时更换1次。
（三）药物治疗
常规抗感染、抗凝、抗痉挛“三抗治疗”。
抗菌药物应用：抗菌药物的选择应根据污染的程度、组织损伤的严重程度等酌情使用。但要避免使用对血管刺激性较大的抗生素，同时应注意对肝、肾功能的损害。
抗凝、解痉药物应用：低分子右旋糖酐500ml静点2/日，连用7天左右后逐渐减量至术后12—14天停药。罂粟碱30mg肌注4/日，连用7天左右后逐渐减量至术后12—14天停药。
（四）辨证施治
1.初期：术后1—2周，新伤术后当以活血行气、解痉止痛为主。分为气血两虚型（气血两虚证），缺血型（气滞血阻证）和淤血（气滞血瘀证）三种类型分别对待。
（1）淤血型
治则：活血化淤，破血行气。
院内制剂：水蛭胶囊（再植1号方）。
组方：水蛭等。
针刺放血法：选取患手十宣穴针刺放血1/小时，观察出血转为红色停止。
（2）缺血型
治则：理气止痛，解痉活血。
方药：再植2号方。
组方：当归尾、川芎、乳香、红花、没药、赤勺、续断、桃仁等。
（3）气两虚型
2.中期
治则：续筋接骨。
方药：再植3号方。
组方：当归尾、赤勺、白芍、生地、红花、续断、乳香、地鳖虫、骨碎补、锻自然铜、没药等。
3.后期
治则：养气血，壮筋骨、补肝肾，通经络。
方药：再植4号方+“芪参还五胶囊”（院内制剂）。
组方：黄芪、地龙、全蝎、蜈蚣、当归、川芎、白芍、红花、续断、生地、茯苓、党参、白术等。
（五）特色疗法
断指再植术后出现肌腱粘连者可采用中药熏洗结合功能锻炼治疗。
（六）手术治疗
1.手术适应症：
断指再植适应症主要依据下列几种情况进行选择：
（1）断指具有一定完整性；
（2）伤员对断指再植要求较强烈；
（3）实行再植术后能恢复部分功能；
（4）术者技术条件许可。
下述情况应慎重：
（1）全身情况差，不允许进行进行长时间手术者；
（2）离断手指伴有多发性骨折或严重软组织损伤；
（3）手指血管严重损坏，预计再植手指难以成活；
（4）手指缺血时间过长，组织已发生变性者。
2.手术步骤
断指需由清洁干燥的纱布包裹，放在冰袋里进行冷冻，但冰块与断植须避免直接接触。伤指伤口包扎减少出血及感染。术前禁食水。
顺行法：断指清创→骨关节内固定→伸屈肌腱缝合→指背静脉吻合→背侧皮肤缝合→指固有动脉吻合→指神经缝合→掌侧皮肤缝合。
逆行法：断指清创→掌侧皮肤缝合→掌侧静脉吻合→屈肌腱缝合→指神经缝合→指固有动脉吻合→骨关节内固定→伸肌腱缝合→指背静脉吻合→背侧皮肤缝合。
3.术后中医参与手段（中药、非药物疗法、中医诊疗设备），详细写出依据、目的、方法。
4.并发症、不良反应及处理：
并发症主要是血循环危象。
（1）血管痉挛与相应处理：
（1）仔细寻找可能引起血循环危象的原因，积极解除诱发因素，如是否为石膏、敷料或缝线压迫，以及位置不妥牵拉，室温过低寒冷刺激，血容量下降，疼痛和精神紧张等因素所致等。一旦确定或可疑，应积极采取相应措施予以消除。
（2）臂丛阻滞扩张血管：若怀疑系血管痉挛时，可通过臂丛阻滞的方法，常可迅速解除血管痉挛，使血循环恢复正常。
（3）迅速静脉注射罂粟碱30—60mg，观察30分钟。
（4）静脉危象时，除采用上述措施外，应迅速抬高上肢，寻找并解除可能的外在压迫因素，并行向心性按摩。若为手指远节离断再植时，通过指端小切口放血或拔除部分指甲肝素棉球湿敷缓解痉挛。
（2）血管探察术：
经过上述积极处理，在30分钟内血循环危象仍未改善，应行血管探察术。血管持续痉挛未形成血栓时，可血管外膜下注入罂粟碱观察片刻；血肿压迫应予清除并观察血管是否发生栓塞，若吻合口有张力难以缓解痉挛或吻合口形成血栓时，应迅速切除栓塞段，重新行血管修复；必要时行静脉移植修复。静脉血栓时还应检查是否系由于静脉过长迂曲、血流缓慢而引起。应调整好静脉血管张力。
（3）静脉血栓邻指皮瓣静脉吻合术。适合于再植术后静脉危象近端皮肤张力性水泡形成，静脉栓塞无吻合条件情况。
三、疗效评价
（一）评价标准
1.中医症候评价：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》自拟。
（1）治愈：手指一期成活，各关节活动度正常，感觉活肤良好，患者回到正常日常工作。
（2）好转：手指最终成活，活动度轻度受限或感觉部分恢复。
（3）未愈：手指坏死.
2.西医疗效及关键性指标评价：参照山东科学技术出版社《显微手外科学》（裴国献、王澍寰、钟世镇等主编）。
总屈曲度（掌指+近指间+远指间）—总伸直受限度（掌指+近指间+远指间）＝手指总屈伸度（TAM）
优＝TAM200°—260°（相当于正常指的75%—100%）；
良＝TAM130°—200°（相当于正常指的50%—75%）；
差＝TAM100°—130°（相当于正常指的40%—50%）；
劣＝TAM＜100°（相当于正常指的40%以下）。
（二）评价方法
1.中医证候评价方法
一般根据再植术后手指关节活动度、再植指的外观、感觉恢复情况、日常生活完成情况等方面进行评价。
2.西医疗效及关键性指标评价方法
评价标准及关键性指标评价：参照山东科学技术出版社《显微手外科学》（裴国献、王澍寰、钟世镇等主编）。
（1）关节活动功能（国际手外科联合会定制）
总屈曲度（掌指+近指间+远指间）—总伸直受限度（掌指+近指间+远指间）＝手指总屈伸度（TAM）
优＝TAM200°—260°（相当于正常指的75%—100%）；
良＝TAM130°—200°（相当于正常指的50%—75%）；
差＝TAM100°—130°（相当于正常指的40%—50%）；
劣＝TAM＜100°（相当于正常指的40%以下）。
（2）感觉恢复程度：（世界卫生组织采用）
优＝S5单一神经支配区两点区分能力恢复正常（＜10mm）；
良＝S4单一神经支配区浅痛觉及触觉恢复，过敏感消失；
差＝S3单一神经支配区浅痛觉及触觉恢复；
劣＝S2及S1无感觉或单一神经支配区只有皮肤深痛觉。
（3）血循环状况：
优＝皮肤色泽、温度正常，不许特殊保护；
良＝色泽稍差、温度略低，怕冷；
差＝肤色苍白或发绀，温度明显凉，特别怕冷；
劣＝肤色灰暗或紫绀，冷天不敢外露。
（4）再植断指外观：
优：再植指没有旋转，非功能成角畸形，外形丰满，短缩不超过1cm；
良：轻度旋转，非功能成角畸形，但无明显功能影响，轻度萎缩，短缩不超过1.5cm；
差：旋转，成角畸形，影响功能，有萎缩，短缩不超过2cm；
劣：畸形明显，短缩超过2cm，严重影响功能及外观。
（5）再植断指日常生活活动
进行10项内容检查：
捡针（指甲捏）；
拣分币（指腹捏）；
写字（常用三指捏）；
提重物；
拿茶缸（较大的）；
锤钉子（强力握持）；
上螺丝（中央抓握）；
扣钮扣（综合细动作）；
拧开大口瓶（用指夹的强握）；
系鞋带（综合细动作）。
评分标准：完成好者评满分；可以完成，不太好者得一半分；不能完成者不得分。
优：完成得分3/4以上（75%—100%）；
良：完成得分1/2以上（50%—74%；
差：完成得分1/4以上（25%—49%）；
劣：完成得分1/4以下（0—24%）。
（6）综合评定
关节活动功能占40%；
感觉恢复程度占20%；
血循环状况占10%；
再植指外观占10%；
再植断指日常生活活动站20%。
（7）等级评分
优＝80—100分；
良＝60—80分；
差＝40—60分；；
劣＝＜40（相当于正常指的40%以下）；
（8）说明
（1）多指离断时，对于关节活动各指各个关节独立。
查，然后相加，除以指数，取其平均值。
（2）TAM＝totalactivemotion总主动活动度。
（3）ADL＝activitiesofdailyliving日常生活活动。
（整理：赵建勇）
