一、诊断
（一）疾病诊断
1.中医诊断：参照全国高等中医药规划教材《中医外科学（中国中医药出版社）》制定。
（1）颈部发现坚硬肿物，结喉两侧结块，坚硬如石，高低不平，推之不移。
（2）可压迫气管，产生呼吸困难症状。
（3）压迫食管，产生吞咽困难症状。
（4）压迫侵犯喉返神经，造成声音嘶哑症状。
2.西医诊断：参照全国高等医药院校教材《外科学第五版（人民卫生出版社）》制定。
（1）不明原因的结喉两侧结块，坚硬如石。
（2）查体：甲状腺肿大，可触及单发质硬肿物。
（3）彩超：甲状腺肿物，可伴钙化，血流丰富。
（4）甲状腺功能：甲状腺球蛋白抗体（TG—AB）可升高或正常。
（二）证候诊断
1.痰瘀内结证：颈部结块迅速增大，坚硬如石，高低不平，推之不移。但全身症状尚不明显，舌暗红，苔薄黄，脉弦。
2.瘀热伤阴证：石瘿晚期，或溃破流血水，或颈部他处发现转移性结块，或声音嘶哑，形倦体瘦，舌紫暗，或见瘀斑，脉沉涩。
3.痰湿凝聚证：质硬不活动，表面凹凸不平，胀硬刺痛，胸闷纳呆，口腻恶心，肢体倦怠，大便溏薄，舌体淡胖或紫黯，苔白腻，脉濡滑。
二、治疗方案
（一）辨证口服中药汤剂、中成药
1.痰瘀内结证
治法：解郁化痰，活血消坚。
推荐方药：海藻玉壶汤合桃红四物汤。主要成分：海藻、昆布、贝母、半夏、青皮、陈皮、当归、川芎、连翘、甘草、白芍。
加减：肿块较大者，加三棱、莪术、黄药子。
中成药：可选用解郁化痰、活血消坚药物，消癌平胶囊。
2.瘀热伤阴证
治法：和营养阴。
推荐方药：通窍活血汤合养阴清肺汤加减。主要成分：赤芍、川芎、桃仁、红花、生地、麦冬、生甘草、薄荷、玄参、贝母、丹皮、炒白芍。
加减：肾阴亏虚而见耳鸣、腰酸膝软者，加龟板、桑寄生、牛膝、菟丝子滋补肾阴。
3.痰湿凝聚证
治法：健脾化痰，消瘿散结。
推荐方药：四海舒郁丸加减。主要成分：青木香、陈皮、海蛤粉、海藻、昆布、海螵蛸。
加减：脾胃运化失调致大便稀溏，便次增加者，加白术、苡仁、淮山药、麦芽健运脾胃。
中成药：四海舒郁丸。
（二）其他治疗方法
中医外治：阳和解凝膏掺阿魏粉敷贴；肿块疼痛灼热者，可用生商陆根捣烂外敷。
（三）手术治疗
1.手术适应症：对确诊或高度怀疑甲状腺癌的患者，只要身体状况允许，均应积极手术治疗。
2.术前中医参与手段：术前依据中医辨证论治的原则，予以中药对证治疗，以达到消肿散结的目的。
3.手术步骤
（1）按常规甲状腺肿物手术，切除病灶，送术中冰冻。
（2）术中冰冻确诊为恶性，切除患者甲状腺叶及峡部。
（3）清扫同侧中央区淋巴结。
（4）对临床颈部非中央区淋巴结转移者，行颈侧区淋巴结清扫。
4.术后中医参与手段：给予疏肝解郁、清热解毒药物治疗，以防疾病复发。予补气扶正药物，以提高患者的抗病能力。
（1）瘀血内停证：手术部位瘀肿迟迟未消，甚或可触及肿块，舌有瘀斑，脉细涩。
治法：行气活血。
推荐方药：血府逐瘀汤加减。
主要成分：当归、生地、桃仁、红花、枳壳、赤芍、柴胡、川芎、桔梗、牛膝、炙甘草。
加减：触及肿块者，可加鳖甲、牡蛎、浙贝母等软坚散结药物。
中成药：血府逐瘀颗粒。
（2）肝郁气滞证：平素急躁易怒，情志不舒，善太息，胸胁胀满，女子可见月经不调，舌红，脉弦。
治法：疏肝理气。
推荐方药：逍遥散加减。主要成分：当归、白芍、柴胡、茯苓、白术、薄荷、生姜、炙甘草。
加减：妇女兼见月经色暗量少、血块者，可加三棱、莪术、皂角刺等活血散结药物。
中成药：逍遥丸、柴胡舒肝丸。
（3）气血两虚证：神疲乏力，气短懒言，面色淡白或萎黄，头晕目眩，唇甲色淡，心悸失眠，舌淡，脉细弱。
治法：益气养血。
推荐方药：八珍汤加减。主要成分：当归、生地、川芎、白芍、人参、白术、茯苓、炙甘草。
加减：伴头晕心悸，面色无华，加鸡血藤、松节，以养血补血。
中成药：人参归脾丸、八珍颗粒。
（4）痰湿凝聚证：胸闷痰多，肢体倦怠，胃纳不佳，颈部肿块质硬不随吞咽上下移动，舌质淡暗，苔白腻，脉滑或濡细。
治法：健脾化痰，消瘿散结。
推荐方药：四海舒郁丸加减。
主要成分：海蛤壳、猫爪草、海藻、昆布、海带、黄药子、党参、茯苓、海浮石、白术、法半夏、陈皮。
加减：病程日久，伴纳呆乏力明显，加黄芪、山楂，益气健脾；伴淤血、肿块坚硬，加三棱、莪术，以化瘀散结。
中成药：四海舒郁丸。
三、疗效评价
（一）评价标准
1.中医证候评价：参照《中医外科病证诊断疗效标准》制定。
治愈：局部肿块及全身症状消失。
好转：局部肿块缩小，全身症状减轻。
未愈：局部肿块无缩小，全身症状无改善。
2.西医疗效及关键性指标评价：参照《中国社区医师·医学专业》2011年第9期制定。
彩超下有无淋巴结或对侧甲状腺的复发。
查体可否淋巴结肿大。
实验室指标甲状腺功能有无异常。
（二）评价方法
1.中医证候评价方法：对比治疗前后肿物大小变化评价。
2.西医疗效及关键性指标评价方法：
痊愈：B超检查临床症状消失、体征及实验室检查指标恢复正常，随访2年，未出现复发；
显效：B超检查临床症状消失、体征减轻，TT3、TT4、TSH恢复正常，TGAb和TMAb变化不明显；
无效：2年内出现复发，B超检查、体征发现复发或转移灶。
（二）安全性指标
1.呼吸困难：术后出血、气管塌陷、双侧喉返神经损伤。现经术区放置引流管，大多患者避免了此类并发症。
2.声音嘶哑：损伤喉返神经造成，由于牵拉、电刺激可造成一过性功能障碍。
3.饮水呛咳：损伤喉上神经造成，大多数经过功能代偿可逐渐恢复。
4.低钙性抽搐：手术损伤甲状旁腺后造成的，双侧旁腺损伤可造成严重后果，顽固性低钙，需长期口服钙剂及静脉用药。
（整理：刘杰张金鑫）
