（第一节）孕产期保健概述
一、孕产期保健的意义
孕产期保健（maternal health care），是指从孕前期、妊娠期、分娩期和产褥期为孕产妇和胎婴儿的健康提供一系列保健服务。
孕产期保健既涵盖保护和促进母婴健康的预防保健学，还涉及包括防治孕产妇及胎婴儿疾病的胚胎学、遗传学等知识理论和技术。由于它与我国计划生育、少生优生基本国策有着密切的关系，因此，国家应大力推广系统的孕产期保健。
二、孕产保健的内容
（一）孕产期保健的对象及目的
孕产期保健的对象是怀孕妇女和她们所孕育的胚胎、胎儿及分娩的新生儿。孕产期保健的目的是保护孕妇和胎儿在妊娠期间的健康，直到妊娠足月时，能安全娩出，并继续做好乳母产褥期保健和新生儿的护理。做好孕产期保健对降低孕产期并发症、合并症及难产的发病率，降低孕产妇死亡率、围产儿死亡率和病残率有着十分重要的意义。
（二）孕产期保健的内容
（1）孕产期保健围绕妊娠、分娩和产后阶段，为保障母婴健康和安全、降低孕产妇女和围产儿死亡率而进行的一系列保健服务。
（2）孕产期是妇女的一段特殊生理时期，孕产妇的心理问题对其健康影响很大，应重视孕产期各个阶段的心理保健。
（3）良好的孕产期保健服务是保护和促进母婴健康，提高婴儿出生质量的关键，对减少孕产妇死亡和儿童死亡具有重要作用。
（第二节）孕前及妊娠期保健
一、孕前期保健
孕前保健是以提高出生人口素质，减少出生缺陷和先天残疾发生为宗旨，为准备怀孕的夫妇提供健康教育与咨询、健康状况评估、健康指导为主要内容的保健服务。孕前保健是婚前保健的延续，是孕产期保健的前提。
孕前保健至少应在计划受孕前4—6个月进行。孕前保健的知识应通过各种形式的健康教育在群众中逐步普及，同时还可以通过孕前保健咨询服务进行，孕前保健的内容包括孕前检查和孕前准备等，详见本书“第四章一婚前保健”有关内容。
二、妊娠期保健
妊娠是一个特殊的生理过程，是孕产期保健最重要的阶段。这一阶段的保健工作质量直接关系到胎儿的健康和母亲的安全。据世界卫生组织估计，全球每年约有1.5亿以上的妇女妊娠，其中至少有2300万发生需要治疗的并发症。因妊娠合并致命性疾病的妇女约50万；有1500万女妇女因妊娠并发症而留下严重的慢性疾患，如生殖道瘘、重度贫血、盆腔慢性感染性疾病、生殖道炎和不孕症。妊娠并发症也严重影响着胎婴儿健康，全球每年5岁以下儿童死亡约1260万，新生儿占1/3，即生后一个月内死亡有420万，其中又有300万因为孕期和分娩期处理不当或生后几小时内护理不当而在生后一周内死亡。存活的婴儿中有数万因产时处理不当留有残疾。每年约有3.的新生儿（360万）因梗阻性分娩而中、重度窒息，其中约有84万死亡。另外，还有相当一部分因大脑受损导致脑瘫、癫痫发作、学习困难等。此外，每年因孕期营养缺乏、母体生殖道感染或性传播性疾病所致的低出生体重儿有250万，低出生体重儿存活率低，易发生生长发育迟缓等。只有通过妊娠期保健，采取综合措施，才能避免以上情况的发生。
妊娠期保健主要通过产前检查、健康监测、宣传教育和咨询服务等措施保证妊娠过程正常进展；维护孕产妇身心健康和胎儿正常的生长发育，尽早发现异常，尽旱筛查出娠期可能发生的并发症，及时处理，预防其严重并发症的发生。同时处理一些因妊娠加重的疾病，防止对孕妇、婴儿有不良影响的疾病。此外，还应帮助孕妇做好分娩的心理和生理准备。
（一）娠期母体的生理变化
1.生殖系统
子宫体逐渐增大变软，到足月时，容量增加约1000倍，重量增加约20倍。随着妊娠时间的增长，子宫增大，子宫的形状和位置也发生改变。妊娠期，子宫的血液供应增加。子宫峡部变软，拉长变薄，形成子宫下段。宫颈血管增多，组织水肿、着色和变软。卵巢和输卵管位置有所改变，血管增加。卵巢增大，输卵管变长、充血。阴道变软，急剧扩张，血管增加，使阴道黏膜充血水肿，呈紫蓝色。阴道PH值降低，不利于致病菌生长，有助于防止感染。
2.乳房
乳房增大、充血，乳头增大变黑，自觉发胀或刺痛，蒙氏结节形成。
3.血液及循环系统
血容量自妊娠6—8周开始增加，至32—34周达高峰，平均约增加1500ml。血浆增加大于红细胞增加，出现血液稀释，Hb<100//L时，应考虑为贫血；若Hb<110g/L，可诊断为生理性贫血。
妊娠期骨髓不断产生红细胞，为适应红细胞增加和胎儿生长及孕妇各器官生理变化的需要，容易缺铁，应在妊娠中、晚期开始补铁剂，以防血红蛋白值过分降低。白细胞从妊娠78周开始增加，至妊娠30周达高峰，主要为中性粒细胞增多。凝血因子增加，孕妇血液处于高凝状态。由于血液稀释，血浆蛋白从妊娠早期开始下降，主要是白蛋白减少。
妊娠早期，周围血管阻力开始下降，约在妊娠30周时降至最低水平，故妊娠期动脉压有改变，一般收缩压维持稳定，而舒张压略有下降。妊娠早期，心率有增加的现象。从妊娠24周至足月时，每分钟增加10—12次。上述变化，尤其是外周阻力的降低可使孕妇对血流的急剧改变的适应能力降低，因而使有心脏病的孕妇、产妇常由于不能胜任负担而发生心力衰竭。另外，心脏随着子宫的增大被推向上方，以及心率加速和心搏量加大，使心脏的工作量加大，以致心肌有轻度肥大。
4.呼吸系统
呼吸器官在妊娠早期即有改变。随着妊娠子宫的不断增大，横膈被向上推，横膈的活动受到限制。但因胸廓增大，肺活量并不减少。妊娠期间气体交换需要量增加，呼吸频率稍增快。
5.消化系统
妊娠初期，孕妇的消化系统方面常出现食欲减退、恶心、呕吐等症状，于妊娠12周后逐渐消失。在孕激素的影响下，胃肠道的平滑肌蠕动减低。
6.泌尿系统
妊娠期孕妇的泌尿系统变化较大，这是因为妊娠期不仅母体的代射产物增加，而且代替胎儿排泄废物，因此肾脏的负担明显增加。肾小球滤过率和肾血浆流量于妊娠早期开始增加，肾小球滤过率增加约50，肾血浆流量增加约75%，在整个妊娠期间两者均保持较高水平。肾脏排蛋白及糖的阈值降低，可产生所谓生理性蛋白尿或糖尿。由于孕激素的影响，输尿管扩张，蠕动减弱，尿液狱滞，易引起肾盂肾炎。妊娠期由于盆腔内增大的子宫向前压迫膀胱，以及妊娠晚期胎先露下降向下压迫膀胱，都可使膀胱容量下降，引起尿频。
7.内分泌系统
受精卵着床后人域毛膜促性腺激素（HCG）水平开始升高，在妊娠89周HCG分泌达到顶峰，10周后下降。人绒毛膜生长素（HCS）分泌水平与胎盘的生长发育相平衡，在妊娠末期达到顶峰。胎盘分泌雌激素和孕激素，分泌量在妊娠期呈持续增加态势。
（二）妊娠期保健要点
1.孕早期保健
末次月经第1天至12周末为孕早期，此期是优生的关键，而计划妊娠是避免胚胎、胎儿受损的关键。
（1）及早确诊妊娠。根据停经、早孕反应、尿频等症状，结合乳房、生殖器官的变化以及一些辅助检查，如妊娠试验、黄体酮试验、基础体温测定、B超等及时确诊妊娠。妊娠的头3个月是胚胎成形期，此期受精卵移人子宫，着床后继续分裂、增殖，形成胚胎，各器官开始分化、形成，胎盘、羊水也在逐渐形成。
胚胎各器官发育的大致时间，基本上遵循从头到脚的顺序：脑，在受孕后的2—11周；眼，在受孕后的3—7周；心脏，在受孕后的3—7周；牙齿，受孕后6—10周；四肢，受孕后4—8周；耳朵，受孕后7—12周；口唇，受孕后5—6周；上下腭，受孕后10—12周；腹腔脏器，受孕后910周。在这个时期，细胞有丝分裂活跃，极易受各种理化因素影响，是致畸的敏感期。有实验证明：妊娠4周左右是致畸最高度的敏感期，第55—60天后，敏感性很快下降，若胚胎在68周前受到致畸因素作用，容易发生中枢神经系统缺陷（大脑发育不全、小儿畸形、脊柱裂、脑积水等）、心脏畸形、肢体畸形、眼部畸形、唇裂等。如果在孕812周受损害，则易发生耳畸形、腭裂、腹部畸形等。
（2）保护胚胎免受各种有毒有害因素的影响。早孕保健是控制人类生殖危害的措施之一，对预防出生缺陷有重要意义。确定妊娠后，首先要注意孕妇所处的大环境是否安全无害。既要避免接触有害的化学物质，又要避免有害的物理因素，如噪声、高温、射线等。同时还要维护孕妇本身作为胚胎发育的小环境的良好，特别是预防母亲患感染性疾病和谨慎用药。
感染性疾病可影响妊娠结局，如患病毒性肝炎、梅毒的孕妇，流产、早产、死胎及新生儿死亡率都增高。巨细胞病毒感染、风疹、单纯疱疹病毒感染及弓形体病可引起胎儿发育异常。有些感染性疾病可通过胎盘或在分娩中接触母血，传给婴儿，成为病毒携带者。因感染而引起的高热，对胎儿亦不利。据国外报道，孕妇发热38以上持续数天或1.2周，易导致胎儿出现神经管畸形。因此必须指导孕妇，怀孕后少去人群密集的公共场所，重视预防感染。孕期用药对胚胎、胎儿可能产生流产、致畸、生长发育迟缓等损害，特别在孕早期损害更大。因此必须有明确指征和对疾病治疗有需要时用药，不应滥用药物。
（3）及早进行第一次产前检查。产前检查是指从妊娠确诊开始至胎儿娩出前的系统检查。从受孕到分娩，要经过280天左右的时间，在此期间孕妇全身要发生很多变化，所以要根据孕周数定期进行产前检查，其目的就是要不间断地观察胎儿的生长情况，妊娠妇女有无妊娠期高危因素，以便随时发现问题，尽早治疗。
产前检查应该是全面、系统的。第一次检查时，医师要根据孕妇末次月经计算出预产期，并向孕妇了解以往的身体情况，还要询问孕产史和家族史，并做全身体格检查。产前检查要测量身高、体重、血压，特别要注意检查胎位、胎心和骨盆。骨盆检查相当重要，通过测量骨盆的大小和形态，以预测足月胎儿能否顺利通过产道。骨产道异常的孕妇如预计不能进行自动分娩，要考虑选择性剖宫产。此外，还要进行医学实验室检查，如血色素、尿常规、肝功能、乙肝两对半、出凝血时间等。对疑有遗传性代谢性疾病者应及早进行产前诊断，或出生后立即采取措施。如可及时发现各主要脏器是否有病，如心、肝、肾等主要脏器疾病或病史时，可根据病情的严前程度，考虑是否能胜任妊娠，从而快定是否继续还是终止妊娠；发现梅毒可及早治疗；发现贫血可及早矫治；早期测得基础血压，对日后妊娠高血压综合征防治亦很重要。结合第一次产前检查，开展早孕保健指导，以提高孕妇的自我保健能力和识别异常症状的能力。
（4）警3异位妊娠，正确处理自然流产。当正常妊娠时，受精卵着床于子宫体腔内膜。当受精卵于子宫体腔以外的部位着床时，称为异位妊娠，习惯称宫外孕。严格来讲，异位妊娠与宫外孕的含义稍有差别，宫外孕仅指子宫以外的妊娠，不包括发生在宫颈或宫体的异位妊娠。异位妊娠发生的部位有输卵管、卵巢、腹腔、阔韧带、子宫颈以及残角子宫，最常见的部位是输卵管。输卵管妊娠占异位妊娠的95%以上，其发生部位又以壶腹部妊娠最为常见，约占60%；其次为峡部，约占25%；伞部和间质部妊娠少见。异位妊娠是妇产科常见的急腹症之一，当异位妊娠破裂或流产后，可造成急性腹腔内出血，甚至危及患者生命。据报道，异位妊娠占妊娠相关死亡数的9%—13%。
在育龄妇女中普及宫外孕的知识，早孕闭经后又出现阴道流血常可能是流产的先兆，要引起重视，对早孕闭经后出现阴道流血或伴有腹痛，必须及时就诊，还应让内、外科医师亦提高警惕，避免贻误。对有反复流产史者，应进一步做染色体分型检查。
（5）心理保健。妊娠既是一种显著的生理变化过程，也包括了复杂的心理变化，其中焦虑是最为突出的心理特征。焦虑是一种常见的负性情绪反应，是个体对所面临的潜在威胁而产生恐惧和忧虑的一种心理应激反应。妊娠期间妇女，尤其是初产妇普遍存在不同程度的焦虑、抑郁、恐怖情绪及躯体不适感，尤以孕早期和孕晚期的焦虑水平较高。而妊娠期间常处于紧张、焦虑、抑郁、情绪不稳定中，严重影响孕妇的心理健康。所以，这段时间保健人员、孕妇家属亲人均要帮助孕妇正确认识妊娠反应，做好充分的心理准备，保持良好的情绪，这样对胎儿的正常发育大有裨益。
（6）早孕反应。妊娠剧吐（hyperemesis gravidarum）造成酬症酸中毒可以致胎儿发育异常，由于呕吐引起的营养不平衡也可以影响胎儿正常生长，因此恰当而积极地处理孕吐极为重要。
妊娠呕吐本为生理现象，如未发展成病理情况，孕妇食欲不佳可嘱少吃多餐，解除心理顾忌、正确对待反应，并要注意保持营养平衡以顺利度过反应期。如果呕吐较重，可以尽早补充营养及液体，不要等尿酮体出现。如已出现尿酮体阳性时，更应积极治疗使之尽早消失。如果妊娠呕吐经过积极治疗效果不好，并持续时间较长，超出孕早期很久，应认真检查胎儿发育有无异常。
（7）合理营养。妊娠早期是胎儿形成人体的阶段，是胎儿发育最快和各器官形成时期。妊娠早期的保健、适宜的膳食和足够的营养对孕妇的健康和胎儿的发育十分重要。早期的胚胎缺乏合成氨基酸的酶类，故胎儿发育必需的氨基酸不能自己合成，全靠母体供给。如果氨基酸摄人不足，可使胎儿生长缓慢，身体过小。因蛋白质、氨基酸供给不足而形成的胚胎畸变，是胎儿出生后不可恢复的。胚胎早期的缺锌可导致胎儿的生长迟缓，骨骼和内脏变形，中枢神经系统畸形。孕妇摄人微量元素的不足，也会影响胎儿的正常发育。同时，孕妇饥饿会使体内血液中酮体蓄积，并积聚于羊水中为胎儿吸收。胎儿吸收过多的酮体，会对大脑的发育产生不良影响，使胎儿出生后至4岁时的智商低于正常儿童的水平。
一是全面而合理的营养。在妊娠早期，胚胎各器官逐渐形成，因而需要多种营养成分，包括蛋白质、糖类、维生素、矿物质、脂肪和水。
二是优质蛋白质是最重要的物质。蛋白质在胚胎发育中影响最大，一旦蛋白质缺乏会影响胎儿中枢神经系统的发育和功能，使脑组织细胞数量减少，即使出生后再摄人足够的蛋白质也不能恢复。妊娠早期蛋白质的摄人量应不低于未孕妇女的撮人量。重要的是要选择肉类、奶类、蛋类和鱼类蛋白质，这些都属于优质蛋白质。
