（3）乳糜胸：乳糜胸的发生率为0.5%—2%，常见的病因为肿瘤和外伤，其中继发于手术损伤者约占0.5%，后者又在食管手术中最多见（2.9%）。乳糜胸如不及时治疗，死亡率可高达50%。通常对其首先采取保守治疗，部分患者可自愈，其余均需手术治疗。关于手术时机及方式还没有明确标准。有人主张保守治疗两周后，引流量仍大于500ml/天者必须手术；Cerfolio 等提出引流量大于1000ml/天持续7天或继发于食管手术的乳糜胸有手术指征。经原切口或右侧开胸于膈上结扎胸导管曾是主要术式之一。近年来，VATS被用于乳糜胸的治疗。它视野广，其放大功能有助于胸导管的辨认，辨明损伤位置后，将两端用钛夹夹闭；如胸导管周围组织粘连严重或多个分支损伤时，应在膈上对奇静脉与主动脉之间包含胸导管主干的组织大块结扎；对于心包积液者同时行心包开窗术；对于选择性病例，尤其是由恶性肿瘤引起或未辨明瘘口者，可加行胸膜固定术。乳糜胸的保守治疗时间过长可引起胸膜粘连、炎症及纵隔纤维素沉积，同时病人体质消耗大，增加了手术难度及风险。VATS的微创特点使乳糜胸的早期治疗成为可能，只要诊断明确且引流量大（＞1000ml/天）就有行VATS的指征。
（4）自发性气胸：长期以来，自发性气胸的首选治疗为胸腔闭式引流术，但复发率为20%，发作次数和复发率成正比，第二、三次发作的复发率可高达60%及80%以上。传统开胸术虽长期随访结果示复发率小于5%，但由于开胸所致的并发症较高，使医生非迫不得已一般不考虑手术治疗。目前，普遍认为VATS能取代开胸术成为治疗自发性气胸的金标准。其适应证为：复发性自发性气胸；肺持续漏气＞5天肺不能复张者；双侧气胸或伴发血胸者；合并肺大疱者；特殊职业（飞行员、潜水员等）或处于缺乏医疗设施环境者。常用的电视辅助胸腔镜治疗方法有：内镜缝合切割器（Endo path）楔形切除术、激光或氩气（Nd：YAY）电灼术、电烙术、腔内套扎器（Endoloop）套扎术等，多数人主张同时行胸膜固定术，它包括（胸顶部）壁层胸膜切除术、摩擦术、电灼术及滑石粉喷撒术等。使用何种方法效果最佳仍无定论。
Cardillo 等认为应根据Vanderschueren对自发性气胸的分期法进行分类治疗和随访，以便于各家资料的客观比较。他对I期病变（内镜检查无异常发现）只行胸膜固定术（胸膜次全切除术或滑石粉喷撒术）；对II期病变（合并胸膜肺粘连）电灼分离所有粘连后行胸膜固定术；对III期（发现有肺小疱或直径≤2cm的肺大疱）和IV期（发现有直径＞2cm的肺大疱）病变行肺大疱切除（腔内套扎器套扎或内镜缝切器楔切）及胸膜固定术。全组432例病人，平均随访38个月，总复发率为4.4%。其中，III期病变行肺大疱套扎及胸膜次全切除组（82例）复发率最高（12.19%）；而同样为III期病变行肺大疱缝切及滑石粉喷撒术（76例）组无复发。他认为：对I、II期病变可单纯行滑石粉喷撒术。发现肺小疱或肺大疱者（III、IV期）最好用内镜缝切器楔切，并且必须附加滑石粉喷撒胸膜固定术。VATS治疗自发性气胸与开胸术相比，创伤小、疼痛轻、恢复快，长期随访结果近似于开胸术。Hatz 等和Chan等分别报道百余例病人，平均随访53.2个月及44.4个月，复发率分别为4.6%及5.7%。他们认为同时行胸膜固定术可有效降低复发率，但也主张尽可能保持胸膜的完整性，因为拥有完整的而不是融合的胸膜腔对年轻人更具有现实意义。继发性自发性气胸多见于中老年人，多数伴有弥漫性肺气肿及肺功能不同程度的损害，VATS的上述优点难于体现。对它的治疗应根据原发病的严重程度及患者的全身情况而定，手术宜慎重。Passlick 等报道VATS分别治疗原发性和继发性自发性气胸的两组病人，后者的中转开胸率及并发症明显高于前者，分别为29.4%、25%和9.2%、1.7%，其主要原因分别为胸膜粘连及肺切缘漏气。
2.肺部疾病的胸腔镜治疗
（1）间质性肺病：间质性肺病是近200种具有一些共同特点的不同肺病的总称。临床的各种诊断方法多数缺乏特异性，只有开胸肺活检的确诊率较高，长久以来被认为是诊断的金标准。它通常采用小切口进胸，结合术前CT定位对可疑病肺行活检。这种术式的主要缺点是由于手术切口的限制，无法对不同肺实质行多点活检，因而影响活检的阳性率及诊断的准确率。与开胸肺活检相比，VATS肺活检的主要优点在于其视野广，不仅可以直接探察肺、纵隔和壁层胸膜，而且可以根据诊断要求在不同部位取多块肺组织活检，提高诊断阳性率。
Krasna等报道，经VATS有25%的患者可于术前CT诊断阴性处取得阳性活检结果。此外，它创伤小、并发症少、恢复快，这对弥漫性间质性肺病合并肺功能损害的病人尤为重要。大部分慢性间质性肺病患者都能耐受单肺通气和全身麻醉，VATS活检诊断的准确率为94%—100%。对少数呼吸功能进行性衰竭、合并脓毒血症或依赖呼吸机的严重间质性肺病患者，VATS并无优势，而行小切口开胸肺活检较安全。
（2）孤立性肺部结节孤立性肺部结节的定义为单肺≤4cm，周围包有正常肺组织部，不伴有肺门淋巴结增大或肺不张的圆形或椭圆形结节。对其诊断的传统方法有纤支镜检查，它对直径＜2cm结节的诊断准确率为10%，＞2cm者为40%—50%。另一种方法为经胸针吸活检（TTN），它对周围性结节总诊断率为43%—97%，但仍不能完全避免气胸、肺组织血肿等并发症，且获取组织少，假阴性率较高，最后仍有部分病人需行开胸手术才能明确诊断。VATS应用于孤立性肺部结节的诊断与治疗的适应证为：位于肺周边部或肺裂脏层胸膜下，直径≤3cm，采用其他检查不能明确诊断的无钙化的肺部结节，直径大于3cm的病变应行开胸术。电视辅助胸腔镜治疗孤立性肺结节，其手术关键之一是肺内结节的精确定位。有人提出对于距脏层胸膜10mm以上或直径≤10mm且距肺表面深度＞5mm的结节，术前要行标记，其方法曾报道有术前CT监视下对病灶行穿刺定位并留针于胸内，或往病灶内注入亚甲蓝。最近，有人报道术中用高频超声探头，或术前在CT引导下往病灶内注入微金属线圈对小而深的结节定位准确率高。对结节准确定位后，通常使用内镜缝切器行肺楔型切除术，根据快速病检结果决定下一步治疗方案——如为良性结节，那么VATS就作为一种治疗性手术方法结束；如为恶性病变，还需进一步探查纵隔淋巴结，再结合病人的一般情况决定行标准开胸术还是VATS肺叶切除术。Bernad 总结388例此类病人：44%为良性，56%为恶性，后者包括转移癌104例，原发性肺癌93例。中转开胸率17%，由于结节定位失败或明确恶性肿瘤需中转开胸者占多数。
（3）晚期肺气肿：1957年Brantigan提出：对于严重的慢性阻塞性肺病患者，由于过度膨胀的肺组织丧失了对细支气管的外周正常牵引能力，因而呼气时细支气管发生塌陷导致病人呼气困难。如采用肺组织的多处楔形切除术或折叠术减少整个肺的容积，便有可能恢复肺对小气道的外周弹性牵引力，减轻病人呼气时细支气管的梗阻从而改善呼吸功能，此种手术称肺减容术。Cooper等受此启发对经严格选择的病人经胸骨正中切口行双侧肺减容术达到令人鼓舞的效果。近年来，VATS被用于行肺减容术，也取得了较好的效果。由于肺减容术是一项新近发展起来的高风险手术，因而对它的病例选择（适应证、禁忌证）、术式（开胸术、胸骨正中切口、VATS）、切肺的方法（缝切器、激光）、单或双侧以及手术效果的评价标准等方面仍有争议。多数人认为，肺减容术的适应证为：终末期肺气肿严重影响生活质量且内科治疗无效者，X线胸片、CT及同位素扫描示“靶区”明确的非均质型肺气肿，FEV1＜35%，RV%＞200%。禁忌证：长期吸烟且术前3个月内仍有吸烟史者，肺动脉高压（收缩期＞50mmHg），年龄＞75岁，重度高碳酸血症（PaCO2＞60mmHg），重度肥胖或恶病质者，呼吸机依赖者，大剂量激素依赖者，伴有明确肿瘤者，不稳定性冠心病。
经胸骨正中切口或用缝切器对选择性病例行肺减容术效果优于传统内科治疗。行一期双侧肺减容术效果优于单侧分期手术，后者适于年龄较大、风险较高的病人。VATS可能有创伤小、恢复快、并发症少的优点，但现今仍无明显临床资料证实它优于胸骨正中切开术。最常见的术后并发症为肺切缘持续性漏气，可见于50%以上的患者。用牛心包片垫于切缝器上行肺缝切或于漏气处喷纤维蛋白胶，可减少术后漏气。行肺减容术后约80%病人的症状或肺功能可得到不同程度的缓解。
（4）肺癌：目前，对于VATS是否能替代常规开胸术行早期肺癌根治术的争议主要集中于以下四点：（1）VATS行肺门解剖是否具有技术上的安全性；（2）是否能完成肿瘤的根治性切除；（3）手术费用，尤其是一次性耗材费用高；（4）是否优于传统开胸术，缺乏长期随访结果的证实。为了便于客观的比较，Yim指出，VATS肺叶切除术的定义应限定为：在整个手术过程中，大部分操作在电视监视器下进行，不用或很少用肋骨撑开器。而对那些始终使用肋骨撑开器，且手术操作主要通过胸部小切口直视下进行者，应称之为胸部小切口胸腔镜辅助肺叶切除术。VATS肺叶切除的适应证主要为I期肺癌及某些良性病变（如支气管扩张、肺结核等）。绝对禁忌证为不能耐受单肺通气，肿瘤直径＞4cm，胸膜腔融合，明确的N2病变或T3期肿瘤，需行袖状切除术者。相对禁忌证为肺门淋巴结增大，有患侧开胸手术史，肺裂发育不全，术前经过放、化疗者。对那些年龄大、体质弱、肺功能差的病人，只要无上述禁忌证，就应首选VATS。Lewis等报道VATS行肺血管、支气管同时缝切术，取得了良好的效果。但多数人还是同开胸术一样，行VATS肺血管、支气管分别结扎。切下组织应常规于标袋中取出，并使用切口保护器，可有效防止瘤细胞胸腔内及切口播散。较大标本应于标本袋中分成小块后取出，尽量不用肋骨撑开器，可有效减轻术后疼痛。VATS能行区域淋巴结清扫，但对它能否同开胸术一样行系统纵隔淋巴结清扫以及此举对早期肺癌是否有必要仍有争议。
几组大宗病例报道示：VATS肺叶切除术的手术死亡率为0—2%，并发症10%—20%，严重并发症少见；中转开胸率为0—20%，主要原因为发现肿瘤为N2或T3病变，术中大出血少见。VATS行I期肺癌根治术的中、长期生存率为76%—95%，至少等于甚至高于开胸术。
与开胸术相比，VATS肺叶切除术术后疼痛轻、对肺功能影响小、恢复快。
这些可能与VATS所引起的炎症反应轻，对机体免疫功能损伤小有关。
Yim等指出：随着手术经验的积累及器械的改进，行VATS肺叶切除术的时间将明显缩短，经VATS行结扎、缝合的技术日趋成熟，可大大减少一次性耗材的费用，再加上术后恢复快，使VATS住院总费用可以接近甚至低于开胸术。随着临床资料的进一步积累，VATS肺叶切除术可望成为治疗早期肺癌的标准术式。
3.纵隔疾病的胸腔镜治疗
（1）纵隔肿块活检：多数纵隔肿瘤应给予手术切除，但在有些情况下，如临床诊断怀疑淋巴瘤或为了对肺癌病人进行术前分期以便制定治疗方案，则需要对纵隔肿瘤或肿大淋巴结取活检确定性质。对于术前CT所示气管旁及隆突下的肿大淋巴结（第2、3、4、7组），多数可通过颈部纵隔镜来确诊。它简单、安全、有效，仍是评价上纵隔淋巴结的金标准。经胸骨旁前纵隔切开术可探查主肺动脉窗和主动脉旁淋巴结（第5、6组）。但前两者都无法评价食管旁、下肺韧带及肺门淋巴结（第8、9、10组）。VATS经左侧可探查第5—10组淋巴结，经右侧可探查全组淋巴结，可作为经颈部纵隔镜检查的补充手段。对下列情况，VATS更具有优势：它可同时探查是否存在胸膜播散、肺内转移、T4肿瘤及处理恶性胸腔积液；对怀疑为淋巴瘤等高度恶性肿瘤，可多点取足够组织以明确诊断。如活检结果为阴性，就可立即行VATS肺叶切除或开胸术；如确诊为无法切除的恶性肿瘤或非外科疾病，可早期进行局部或全身治疗，避免非根治性开胸术所致的不必要并发症。Robers等指出：VATS对肺癌的术前分期，尤其是在T因素的确定上准确率高（T和N因素的准确率分别为96%和74%）。Yim总结630例行VTAS探查的肺癌病例，无法切除病变占7%。因此，对于那些肿瘤较大、位于下叶或伴有胸腔积液的肺癌患者应行VATS术前检查，在有条件的医院，应将其作为肺癌分期的常规方法。
（2）前纵隔病变的治疗
异位甲状旁腺：在原发性甲状旁腺功能亢进者中，约有20%的异位甲状旁腺位于纵隔，但其中2%经彻底的经颈部探查仍不能找到异位腺体，对后者可行VATS切除而避免传统胸骨切开术。Medrano 等对7例患者成功行VATS异位甲状旁腺切除。他指出，术前必须根据CT、MRI、铊锝同位素扫描等手段对异位甲状旁腺行精确定位。VATS应根据此定位行直接切除，而不是广泛探查。
