在房颤中，心房的活动主要有3种理论：（1）心房内有一个单独异位起搏点快速放电；（2）心房内有多个异位起搏点分别放电；（3）心房内折返电活动。1991年Cox 指出简单的房扑多是由右房折返造成，复杂的房颤是由双房多个折返产生的。研究还证实了其根源来自心房组织的电重构和解剖重构，心房面积增加导致电波的数量及房颤持续时间也增加，且随着循环长度的减少及循环变异的增加产生了复杂的房颤。但至今仍没有一种确切的理论能够解释所有房颤发生的机制，可能房颤本来就是多种机制并存和结合作用的结果。房颤的治疗仍然是当前心律失常治疗中的最薄弱环节，三个主要策略为：恢复并维持窦性心律、控制心室率以及预防血栓栓塞形成。由于抗心律失常药物长期治疗的疗效较差，而且可能有药物的副作用（主要是致心律失常的副作用），所以尽管房颤有多种治疗方法，可迄今为止房颤仍然是危害人类健康的重大临床问题。通过非药物手段根治房颤是近年房颤研究的热点，主要包括外科迷宫术和导管消融术，这两项治疗可以说是房颤治疗史上具有里程碑意义的突破，其理由不仅仅是其术后的窦性心律维持率要高于药物治疗，更因为这两种治疗方法在较大程度上触及了房颤的病理生理机制。
1.导管消融术
现已证实，所有阵发性房颤的发生均为局灶性机制，而这些触发房颤发作的局灶呈高度集中的分布特点，即绝大多数（70%—90%）位于肺静脉。此外，肺静脉的局灶快速激动还可能参与了阵发性和持续性房颤的维持过程。所以近年肺静脉电隔离已经成为房颤治疗的一项新的选择。然而，消融导管要在最佳的放电部位（肺静脉的正开口）实现最佳的损伤程度（连续透壁损伤）并非易事！临床最常出现的问题是消融部位过深以及损伤程度不够，而由此所致的残存局灶及肺静脉电传导的恢复已被证实是导致术后复发的最主要机制。所以，在评价肺静脉电隔离术治疗房颤的效果时，必须充分考虑消融方法对消融结果的影响。在这方面，最近来自美国Cleveland 心脏中心的一组应用心腔内超声（ICE）指导肺静脉电隔离术的临床研究结果引起了广泛关注。该研究入选的152例患者中近一半为持续性或持久性房颤，其中近1/3合并器质性心脏病。消融时通过ICE来确定肺静脉的正开口，并监测放电的过程。后者的方法是通过观察放电时的左房内的微泡产生情况来决定消融功率的增减。如未产生微泡则采用滴定法递增功率；如产生均匀微泡则开始缓慢降低功率，如产生大的微泡则意味着阻抗可能要马上升高，需要立即停止放电。该方法的优点是可以确保冷盐水灌注射频消融的最佳损伤深度并提高安全性。术后通过安置事件记录器进行随访（平均11个月）的结果显示，高达90.2%的患者房颤未再发作。其中持续性和持久性房颤以及合并器质性心脏病的房颤的消融成功率与阵发性房颤无异。
房颤的导管消融治疗另一个值得重视的研究方向是三维标测系统（特别是CARTO）下的左房线性消融术。意大利Pappone医师所领导的电生理室是近年这一领域最为领先的中心，但其报道的高成功率（80%—90%）也一度曾受到其他学者的广泛置疑。然而近1年来，Pappone等的结果却得到了其他中心研究结果的支持，这表明左房线性消融治疗房颤可能确实有较高疗效。Oral等还在80例房颤患者随机比较了左房线性消融和肺静脉电隔离治疗的效果，平均随访6个月后，前者的成功率（88%）显著高于后者（67%）。近年左房线性消融术的成功率较以前明显提高与三维标测系统的广泛应用有直接关系。
需要说明的是，左房线性消融根治房颤的机制与肺静脉电隔离并不完全一致，前者实际仍属外科左房迷宫术在内科应用的范畴，针对的是房颤的维持基质。目前国内已有中心开始了CARTO 系统标测下左房线性消融治疗房颤的研究。
左房线性消融术治疗房颤的结果再次肯定了左房后壁在房颤维持中的作用。该部位左房心肌电生理学上的各向异性最为明显，有利于局灶产生及折返形成。有学者将房颤称为一种“左房疾病”不无道理。最近Pappone医师等的另一项研究还显示，在左房线性消融过程中是否出现迷走神经的去神经化（vagaldenervation）对于消融结果具有重要影响，出现迷走神经的去神经化者的术后复发率仅为1%，而未出现迷走神经去神经化者的术后复发率则为15%。神经系统在房颤发病机制中的作用还需要进一步研究。
2.心房除颤器起搏预防房颤
房颤的起搏治疗主要用于预防阵发房颤的发生，这一领域的研究已进行了多年，但对于其效果仍存有较大争议，所以应慎重选择适应证。目前较为一致的观点包括：（1）具有起搏器植入适应证（如缓速综合征）的房颤患者；（2）如确定植入起搏器，除非必需，应首选心房起搏（AAI），而不是心室（VVI）或双腔（DDD）起搏，因为后两者能增加房颤的发生频度和持续时间；（3）右房双部位起搏和双心房起搏预防房颤的效果优于右房单部位起搏。需要提及的是新近Hocini 等的报道，对于缓速综合征患者，在通过经导管消融的方法将房颤根治后，部分患者的窦房结功能能够得到逆转，从而避免了植入起搏器。植入型心房除颤器治疗属于一种昂贵的姑息性治疗，临床应用的前景不大，可以有限地应用于同时合并室速/室颤的患者。
3.房颤的外科治疗
由于房颤较高的发病率和死亡率以及目前缺少有效的治疗药物，所以，房颤的外科治疗临床已日益重视，其中Maze手术被公认为是最有效的方法，以下简单介绍临床上常用的几种外科手术方式。
（1）左房隔离术：将房颤限制于左房，从而使心脏的其他部分恢复了窦性心律。此方法对房颤的控制明显，不但恢复了心室的规则心律，而且恢复了心脏的正常血流动力学。但术后丧失了左房的收缩功能，而且持续性左房房颤及电休眠期易发生系统性血栓栓塞。
（2）结间带手术：在窦房结和房室结间隔离出一块心房组织，从而使剩余组织不足以产生房颤。这一方法有发生血栓栓塞的风险。
另外，尽管右房恢复了规则节律，但失去了房室同步性。VanHemel回顾了应用结间带手术治疗药物难治性房颤的结果，认为此手术是一种暂时的减轻症状性手术而非根治性手术。
（3）Maze手术：这是一种基于房颤解剖电生理特征的手术方法，手术内容包括：（1）隔离肺静脉并切除双心耳；（2）阻断腔静脉周围的折返循环；（3）提供一个从窦房结至房室结的传导通路；（4）通过盲径允许双心房沿一条简单路线运动。
1987年9月，在电迷宫概念基础上产生的Maze手术首次成功应用于临床，但术后的电生理和影像学研究发现了两个未预料到的并发症：（1）超过2/3的患者不能对运动做出相应的心动过速反应；（2）患者术后左房功能的改善未得到证实，进而导致了对手术的2次修改，进行MazeIII手术。MazeII手术虽然避开了窦房结区域，但左房切口由于暴露困难而延长，且上腔静脉横断使随后的补片扩大修补、重建成为必须。MazeIII手术移动了双心房横行切口的起点，改善了左房的暴露，且不再必须进行补片的修补、重建。房间传导的改善是通过取消了对Bachman束的切割实现的，从而允许更多的左房快速运动以改善左房收缩力，而生理性心动过速的保持是取消了由右心房至腔静脉前的切口实现的。房颤作为一种常见的心律失常，对于血流动力学以及机体各系统均有不利影响，左房隔离术和结间带手术因各自明显的缺陷而未能在临床上广泛应用，MazeIII手术满足了治疗房颤的5大要求：（1）消除房颤；（2）保持窦性节律；（3）重建和（或）保持房室同步性；（4）保持心房传输功能；（5）减少或消除因双心房内淤血而形成血栓的风险，因而是目前治疗房颤最有效的方法。
二、临床问题
1.哪些房颤病人适合Maze手术治疗
Maze手术治疗的最基本指征是药物治疗无效的心律失常及继发于心律失常的脑血栓。抗凝药物对预防中风病人的第二次脑血管意外疗效有限，因而脑血栓被认为是手术治疗的绝对适应证。Maze手术与二尖瓣手术的成功联合，使得因其他器质性心脏病而行开放性心脏手术并伴有房颤者也成为手术适应证。
Kobayashi 认为，房间隔缺损伴房颤的患者在接受单纯房间隔修补术后，37%的患者仍为房颤心律。对于超过40岁的房颤患者，由于左房增大，其阵发性房扑的发生率可高达22%，因此，即使在未发生房颤的情况下也应行Maze手术以减少血栓栓塞的发生。房颤可使心功能临界状态的患者发生明显的心力衰竭，房颤引起的脑卒中的平均年发病率高达4.5%。因此房颤患者经内科治疗失败后，特别是合并器质性心脏病者，应积极进行外科治疗。
2.哪些房颤病人不适合Maze手术治疗Maze手术的禁忌证包括左心功能重度不全、肥厚型心肌病、怀疑心肌病并伴有中等或中等以上的心室功能不全，以及由非心脏性疾病所可能造成的手术风险过大患者。对以前曾接受过心脏手术的患者术后心律失常的再发生率较高，但这并不是绝对的手术禁忌证。
Kobayashi在比较了手术的优点和再次手术的风险后，认为手术应限定于可能恢复窦性心律的患者。是否可以恢复窦性心律的预见因素是房颤波的振幅以及左房的直径。对于房颤波的振幅低于1.0mm和左房直径超过65mm的患者，采用Maze手术应谨慎。
3.Maze手术术后处理与常规心脏手术有何不同最常见的术后并发症是房性心律失常以及因心房促钠尿肽（ANP）分泌的改变所造成的水钠潴留，前者可以用抗心律失常药物治疗；ANP分泌的减少在Kim的研究中证明是由双心耳切除以及心房切口引起的，通过强心利尿、保持水电解质平衡可以很快恢复。
4.Maze手术的进展
Maze手术过程中对心房组织的广泛、多重的切割和缝合，导致手术操作复杂，耗时较长及失血较多，增加了围术期并发症的发生。为了使手术更易完成并提高手术效率，人们提出了多种在MazeIII手术基础上的改进方法。随着电生理学对房颤研究的深入，房颤的迷宫手术从标准迷宫手术发展到放射性切口的迷宫手术，以及左或右侧迷宫手术。改进方法包括多种能量产生线性透壁切割代替心房切开及单一心房的局限性手术。冷冻切割、射频改良、微波消融都已经在临床上应用，这些基于Maze手术的外科技术，必将为今后的房颤患者提供更好的治疗前景。
（1）左侧迷宫手术：对患有二尖瓣疾病的房颤患者做局限性左房手术。手术包括：左心耳的切除，肺静脉的环形冷冻切割，二尖瓣环的冷冻切割。施行这一手术的电生理基础是，在房颤发生时，并不是整个心房组织都与其有关，而是一部分心房活动相对规则，另一部分则完全不规则。房颤发生时最短的房颤波（FF）间期发生于左房后壁的左肺静脉边缘及左心耳基底部，通过局限于此的冰冻切割可以在80%的病例中终止房颤并防止其再发生。Harada等在慢性房颤合并单纯二尖瓣患者术中应用两心房心外膜电生理标测，发现左心耳和（或）左肺静脉口处有规则的反复激动，从而认为左心房是此类患者房颤的来源，提出并施行左侧迷宫手术。该手术方法仅做迷宫III型手术的左心房部分，开创了应用心外膜电生理标测指导下进行迷宫手术的先河，为发展各种消融术奠定了实践基础，但其效果不如迷宫III型手术。在2001年他们报告32例左侧迷宫和二尖瓣手术，术后3年房颤消失率为74%，右心房功能恢复为100%，左心房为60%。
（2）右侧迷宫手术：动物实验已证实，缝合界嵴可诱发折返性心房扑动和颤动，1996年有文章报道了对继发性孔房缺和Ebstein心脏畸形合并房颤者施行心内修复时加用右侧迷宫手术，右心增大者则做部分右心房切除。1998年有学者报道了15例Ebstein心脏畸形、2例先天性三尖瓣关闭不全和1例继发性房间隔缺损合并房扑和房颤，均施行右侧迷宫手术和上述三种心脏畸形修复手术，出院时16例为窦性心律，2例交界心律，心功能均为I级。
（3）放射性切口迷宫手术：1999年Nitta等根据左心房激动顺序和冠状动脉分布而设计出放射性切口迷宫手术，希望达到较迷宫III型手术更加符合心房激动顺序和维护左心房功能。手术方法如迷宫III型右心房切口和缝合，但不切除右心耳，房间隔做一向上切口。左心房部分不用环绕肺静脉口的左心房隔离术，而在每个肺静脉口周围冷冻，切除左心耳，两肺上静脉上方做一横切口至右心耳切口，两肺下静脉下方做一横切口至前外交界处二尖瓣环。放射迷宫术仅在少数单位开展，随访时间较短，长期效果有待观察，但放射性切口迷宫手术不切除右心耳，左心房无隔离区，术后保持左右心房功能较迷宫III型手术好。Nitta在1997—2003年共做放射性切口手术100例，年龄（62±10）岁，82例有心脏瓣膜病，9例先心病，其余9例无心脏病，7例有左心房血栓，无手术死亡，成功率为91%，术后左心房功能良好，随访最长时间74个月（平均35个月），无血栓栓塞并发症。但是，迷宫III型手术、放射性切口迷宫手术、左侧和右侧手术均需切开和缝合，均具有手术复杂、手术时间长、术后并发症多，特别是术后出血和病窦发生率高的缺点，故而仅在少数医疗中心应用。
