感染性心内膜炎新的诊断标准从病理学、细菌学与临床角度，重点强调了超声心动图的诊断价值，为积极综合性内、外科治疗提供了良好的时机。由于人工心脏瓣膜的广泛临床应用，术后心内膜炎的发病率增加，特别是早期（术后1年内）人工瓣膜心内膜炎病死率仍然较高（40%左右）。近年来，感染性心内膜炎治疗观念发生转变，即在早期明确诊断的基础上，在应用有效抗生素治疗的过程中，如病变难以控制，心功能继续恶化，特别是发现特征性的赘生物时，应争取及早手术治疗，尤其是主动脉心内膜炎合并充血性心力衰竭时，应采取紧急手术治疗。主动脉瓣人工瓣膜心内膜炎的病理改变严重，往往因缝环裂开，形成瓣周脓肿侵犯传导系统，引起急性充血性心力衰竭，此种情况必须果断早期手术治疗。手术方法视病变侵犯的程度而定，但一般须重新更换人工瓣膜，如主动脉根部破坏严重，可应用同种主动脉更换主动脉根部。
3.主动脉瓣及其根部病变的外科治疗
主动脉根部的解剖定位是左室和升主动脉的联合部，其中包括主动脉瓣：在左心室与主动脉的连接部，组成一个袖状管道，下部2/3与室间隔相邻，其余部分的纤维组织与二尖瓣前叶连接；上部为窦管联合处，即3个主动脉瓣叶交界的顶点，与瓣叶相对应的部位为佛氏窦。
主动脉根部病变主要包括退行性主动脉瓣病变引起主动脉根部扩张；瓣环主动脉扩张症；主动脉根部夹层分离；主动脉瓣心内膜炎侵犯邻近主动脉根部。主动脉根部病变的外科治疗是一种复杂的综合性手术。从1968年Bental手术临床应用以来，根据病理改变、侵犯范围与病人年龄，因人而异设计了各种手术方法。如先天性主动脉瓣狭窄合并主动脉根部发育不良，可应用主动脉置换术或Ross手术；成人马方综合征无主动脉夹层分离，可应用带瓣管道行主动脉根部置换术，A型夹层主动脉分离采用Bental手术，此外，应用Ross手术治疗主动脉瓣心内膜炎合并瓣周脓肿；应用无支架生物瓣做主动脉根部置换等。
主动脉瓣保留的手术方法较为复杂，但符合主动脉根部的生理，值得应用。我国主动脉根部病变的外科治疗虽然已经开展并取得了一定的经验，但尚未普及。
4.老年心脏瓣膜病的外科治疗
心血管疾病是65岁以上老年人的常见病。老年性瓣膜病变中，主动脉瓣钙化性狭窄、二尖瓣退行性变、缺血性二尖瓣关闭不全与乳头肌功能障碍，是主要发病原因。老年性主动脉瓣置换术死亡的主要原因为心力衰竭和重要脏器合并病变。老年病人术前的主要合并症为高血压病、糖尿病、肥胖症、高胆固醇血症、慢性肺疾病、肾功能衰竭、心肌梗死或脑血管病；术后早期死亡率年龄＞80岁的病人为17.0%，而＜50岁的病人为4.1%，二者相差4倍。因此，＞80岁的病人，特别是术前有重要脏器合并病变、心功能IV级的病人，选择手术应慎重。
5.人工心脏瓣膜的进展与组织工程瓣膜的研究
笼球形心脏瓣膜研究成功以来，人工心脏瓣膜的发展获得了显著的进步。全碳双叶机械瓣已广泛临床应用，在生物瓣的研制上也已取得显著的进展。20世纪80年代后期，对异种生物瓣的制作过程做了全面的改进，生物组织取材与保存更为严格，保存细胞的活力，不受机械、化学等因素的损害，而且采用低压固定，经防钙化的处理，瓣架更富有弹性，特别是无支架生物瓣膜问世以后，减少了承受应力，改变了血流动力学，延长了生物瓣的寿命。生物瓣在国外已广泛应用于育龄妇女、60岁以上的老年心脏瓣膜病人以及右心系统的瓣膜病，但在我国由于各种原因尚未广泛应用。随着生物医学工程的进展，应用生物可降解的聚合物支架构建组织工程心脏瓣膜，为心脏瓣膜的研究开辟了一个全新的领域。DoFnnen等报道应用组织工程心脏瓣膜为施行Ross手术的病人，置换肺动脉瓣成功，而且经过超声心动图观察1年，瓣膜活动良好、没有钙化。组织工程瓣膜是近年来在发达国家研究的新课题，在我国几个医疗中心也已经起步。
6.二尖瓣综合修复成形术的发展
由于外科技术的进步与超声心动图的临床广泛应用，修复二尖瓣关闭不全的手术已趋准确、安全，修复成形术的病例约占二尖瓣关闭不全病例的80%。主要手术方法包括后瓣叶脱垂部分切除与修复，腱索延长或缩短手术；前瓣叶三角形切除或腱索断裂人工腱索移植；应用成形环做缩环术。Dreyfus等应用乳头肌复位纠正前瓣叶脱垂，把延长腱索的乳头肌肌头应用带垫片褥式缝合或向下缝合固定在就近的乳头肌上，使延长的腱索向心腔内下移，恢复瓣膜的关闭功能。
Fundan等应用延长的腱索与瓣叶游离缘做折叠缝合，纠正前瓣延长腱索，治疗前瓣叶脱垂。总之，二尖瓣综合成形术是一种较为复杂的综合技术，其临床应用有一个学习与实践的过程。
由于我国二尖瓣退行性病变发病率日益增多，综合成形手术也得以普遍开展。当前研究重点是二尖瓣关闭不全的病理改变特点，设计正确手术方案以及常规应用食管超声多普勒心动图监测，提高成形术的长期疗效。
二、临床问题
1.何谓重症瓣膜病
重症瓣膜病是临床瓣膜外科的处理难点之一，对其定义目前尚没有统一意见，各医疗单位根据自己的临床经验分别有不同的体会，一般来说，对于伴有下列情况的心脏瓣膜病应当列为重症瓣膜病：
（1）心扩大，心胸比≥0.70。
（2）心功能III—IV级，经过正规内科治疗后，心功能不能恢复到II级以上者。
（3）左心室明显扩大，收缩末期内径（LVESD）≥6cm，或者舒张末期内径（LVEDD）≥7.5cm，功能严重受损。
（4）左室过小，LVEDD＜40mm或LVEDVI＜60ml/m2者。
（5）严重的左心室功能不全（EF≤0.40或FS≤0.25）。
（6）合并重度肺动脉高压，肺动脉平均压≥60mmHg。
（7）伴有其他重要器官、系统的功能障碍，如肝、肾、肺等中度以上功能不全，凝血功能障碍，脑梗死。
（8）需行多个瓣膜置换者。
（9）合并心源性恶液质者。
（10）营养不良，低体重（在标准体重85%以下）者。
（11）二次瓣膜置换或者需行急诊瓣膜置换者。
（12）合并复杂性心内膜炎者。
（13）合并冠状动脉病变或其他心脏畸形者。
2.重症瓣膜病患者的手术时机
（1）手术时机的选择
重症瓣膜病病人比较突出的常见表现为不同程度的心功能不全，多见为心功能不全II级以上，术后易并发低心排综合征，因此除需要急诊手术的病例外，术前应当经过强心、利尿、心肌营养等综合处理，使患者的心功能尽可能改善，一般要求心功能尽量能够恢复到II级以上，心衰的主要表现有明显改善，如胸闷好转或消失、下肢浮肿消退、食欲改善、尿量增加等。判断其心功能状况主要需根据患者的临床表现，超声心动图EF值受瓣膜病变后的异常血流动力学干扰较大，仅可作为参考，对其结果应当结合临床准确分析，6分钟步行实验或登楼运动亦可较为准确地评价心脏功能，但对于重症瓣膜病病人选择应当慎重。合并有心源性恶液质的患者，应在强心治疗的同时积极给予营养支持，提高心脏储备。对于合并有右心功能不全的患者，术前准备应当特别充分，待其经过治疗后右心收缩力明显增强，腹水消失，肿大肝脏缩小后方可考虑手术，否则术后极易发生右心功能不全，处理较为棘手，将增加术后死亡率。术前有贫血、低蛋白血症患者可少量多次输注血液和补充蛋白，在将其血红蛋白至少提升到90g/L、血浆总蛋白至少提升至60g/L后方可考虑手术。
合并有脑血栓的重症瓣膜病病人手术时机选择要慎重，一般应当在脑栓塞2个月后，待神经系统病征稳定后方可考虑手术，如在2个月之内，一般需要根据患者是否有左房血栓等决定是否亚急诊手术，如考虑患者脑血栓为左房血栓脱落栓塞所致，并观察其左房血栓呈碎片状，极易再次脱落或已再次发生体循环栓塞，亦应考虑积极手术清除血栓同时处理瓣膜病变，但手术风险亦明显增加。
（2）术前准备
重症心脏瓣膜病一般病程长、病情危重，且有一项或多项高危因素，术前必须进行严格的准备，包括心理、生理等多方面的系统准备。
重症瓣膜病患者术前由于对自身疾病及手术治疗效果的顾虑，一般均有不同程度的恐惧、紧张等情况，同时由于经常合并有左心功能不全，极易出现肺水肿而进一步加重病情，因此术前需要医护人员共同做好患者的心理疏导，以保证病人有效地休息，减少心脏氧耗，并积极配合治疗，这对提高手术治疗效果具有重要作用。术前应当向患者及家属详细介绍目前病情、拟实施的治疗方案及手术预期治疗效果，以消除患者不必要的疑虑，争取病人积极主动地配合治疗。特别需要指导病人学习训练床上大小便，有效咳嗽排痰等，并交代术后可能需要维持气管插管以进行机械辅助通气，增强患者接受手术的信心和决心，以利于减少术后相关并发症的发生。
术前机体生理功能的准备包括以下内容：
心功能准备：重症瓣膜病病人由于长期瓣膜损害所导致的血流动力学紊乱，多合并有不同程度的心功能不全，部分病人的心功能在III—IV级，伴有明显的临床症状和体征，因此，首先应当维护患者心功能，纠正心功能不全。保证充分给氧，必要时持续低流量吸氧，并尽量减少机体氧耗，必须注意保证患者良好的休息。同时进行有效的强心、利尿、扩血管治疗。
强心药物应用：可每日给予地高辛0.25mg口服，必要时加用短效洋地黄制剂西地兰静脉注射，但是应用洋地黄类药物时应当注意避免洋地黄中毒，特别是对于存在右心功能不全、体循环淤血的患者。
洋地黄类药物易在体内蓄积而中毒，应用时应注意监测其血药浓度，必要时可以应用短效静脉制剂西地兰0.2mg，每日1—2次静脉注射。
同时注意维持电解质平衡，特别是注意避免低血钾和低血镁，并可适当应用钙剂以增加心肌收缩力。如心功能改善不明显，应早期使用磷酸二酯酶抑制剂如米力农、氨力农等，以尽快改善心脏功能，为患者争取手术时机。
利尿剂应用：每日记录患者尿量，选择适当的利尿药物，保证其24小时尿量在每小时1ml/kg以上，并且需要根据患者饮食情况综合考虑，适当维持一定的负水平衡，以利于减少心肌负荷。一般尽量应用保钾利尿剂，但考虑其作用相对比较弱，临床多与排钾利尿剂合并使用以提高利尿效果。利尿治疗时需注意保持电解质平衡并保证体重平稳下降，一般可每日下降0.5kg至无明显水钠潴留后保持相对稳定。
心肌营养：术前1周，可每日应用极化液（GIK），以增加心肌营养，提高心肌对缺氧的耐受性。另外，可同时合并应用1，6二磷酸果糖等。
应用血管活性药物：根据患者不同的瓣膜病变而出现的不同病理生理学改变，先用适当的血管活性药物扩张外周动脉或静脉，以降低心脏前、后负荷，常用药物包括硝酸酯类如硝酸甘油、硝普钠等，血管紧张素转换酶抑制剂如洛汀新、开搏通等，α 受体阻滞剂如酚妥拉明等，钙离子拮抗剂如硝苯吡啶等。目前的观点认为首选血管紧张素转换酶抑制剂，其具有扩张外周血管、降低心脏后负荷并增强心肌收缩力功能，但一般需注意避免与保钾利尿剂合用，以防止出现高血钾。
β 受体阻滞剂减慢心率降低心脏氧耗的同时亦减少心输出量，且其心肌重构作用需要长期应用方可显效，因此其应用需注意权衡利弊，对于轻度心功能不全的病人可从小剂量开始应用，并注意观察病情变化，禁用于急性心功能不全患者。
干细胞移植：随着干细胞研究的逐步深入，目前已经认识到自体骨髓干细胞移植可以增强心肌的收缩力，提高心脏储备量。其方法是将自体骨髓细胞在体外经初步分离后，将其中的骨髓间充质细胞经冠状动脉注射途径注入心肌组织内，通过唤醒“冬眠”心肌，增加局部心肌细胞数量，刺激血管再生及多种细胞因子等因素的作用，使心肌收缩力增强。经过初步的临床试用，在辅助瓣膜外科，特别是重症瓣膜外科方面短期效果良好，长期效果尚有待于进一步观察。
纠正心律失常：重症瓣膜病由于一般病史比较长，易由于血流动力学的长期改变导致心房、心室出现不同程度的肥厚和心腔扩大，从而容易出现不同的心律失常，常见为心房颤动、房性或室性早搏，可对血流动力产生进一步的影响，因此需要根据不同的心律失常选择不同的药物治疗。
冠状动脉造影：对于年龄在45岁以上的重症瓣膜病患者，应当常规进行冠状动脉造影，以排除冠脉狭窄所导致的心肌缺血，避免术后严重心功能不全，亦可以在术中同时处理冠脉病变。多排CT的临床应用可使患者避免创伤性检查。
呼吸系统准备：术前应当积极加强呼吸系统管理，训练患者有效咳嗽排痰和腹式呼吸，尽可能增加患者肺活量，以增加手术耐受性。
术前须预防性应用抗生素，以防止肺部感染发生。对于既往有呼吸系统疾病史的患者，应当根据患者具体情况进行合适的术前处理和准备，以使患者肺功能得到最大程度的改善。对有慢性阻塞性肺疾病者，术前可给予间断低流量吸氧，并适当应用血管扩张剂、支气管解痉剂等。
消化系统准备：术前合并有右心功能不全的患者，多有不同程度的体循环淤血，表现为胃肠道淤血、肝肿大等，可能存在有食欲不振、肝功能不良等，部分病人可能存在消化道溃疡，可出现上消化道出血，需要在进行利尿治疗的同时，选择应用制酸、止血、保肝等药物，体外循环术前应当使消化道溃疡得到良好控制。对于肝功能不良的患者，如为轻度肝功能不良可不影响手术，如为中度以上肝损害，则应当待肝功能状况改善后手术。
3.体外循环和心肌保护
建立体外循环前应仔细观察心脏的大小和主动脉壁情况，检查是否有明显的震颤，主动脉壁是否有明显钙化，是否有主动脉壁的明显变薄，以利安全插管。建立体外循环时动作宜既快又平稳，尽可能减少对心脏的刺激，避免诱发严重心律失常，甚至心搏骤停，并防止心内血栓脱落。如果出现心室颤动，应当立即进行心脏按摩，并尽快建立体外循环。主动脉壁菲薄患者，行荷包缝合时应注意避免缝穿主动脉。
