肺癌治疗前临床分期非常重要。准确的临床分期不仅有助于为肺癌病人制定科学合理的治疗方案，使那些已有远处转移的、不应该做手术的肺癌病人避免承受开胸手术之苦，使那些原本并没有转移的肺癌病人得到及时科学的外科手术治疗；准确的分期还可以更好地帮助判断疾病预后，指导术后的辅助治疗和综合治疗。判断肺癌是早期、中晚期或晚期的检查办法，也就是了解肿瘤大小、侵及的范围、有无侵及周围组织器官、有无肺外远处转移。我们临床上经常会遇到这样的病例，病人胸部CT发现肺部孤立性结节阴影，经气管镜活检明确是肺癌，有些胸外科医生马上就给病人“成功”实施了肺切除手术。自认为预后良好的病人很短时间后就发现肺外（如颅脑、肝脏、骨骼等部位）有多发转移。事实上，这些病人在手术前就已经出现了肺外转移，假如手术前做了腹部超声、颅脑核磁共振、全身骨扫描等检查并及早发现肺外转移，就可避免开胸手术而选择其他的治疗手段。肺癌最常用的分期方法有胸部螺旋CT、纤维支气管镜、头颅核磁共振、腹部超声波和全身骨扫描检查，这些检查已经列入肺癌治疗前分期必须完成的检查项目。特别是在医生认为需要外科手术治疗的病人尤为重要。
近年来，一些新的肺癌分期手段如正电子发射断层扫描（PET）检查、电视胸腔镜、电视纵隔镜和超声内镜引导下细针穿刺活检（EUSFNA）的临床应用，使肺癌治疗前的临床分期更加趋于准确。
3.肺癌常用的外科手术方式有哪些
肺癌外科治疗包括不同的手术切除方式，常用的有肺叶切除术、全肺切除术、支气管成型肺叶切除术和肺楔形切除术。外科手术治疗目前仍然是肺癌最有效的治疗手段。把肺内病灶连同胸腔内可能发生转移的淋巴结一同切除是肺癌手术必须遵循的原则，凡是通过术前各项检查没有发现肺外转移，没有侵犯胸内主要脏器，没有出现恶性胸腔积液，而且身体主要脏器如心肺功能、肝肾功能可以耐受开胸手术的患者，都是外科手术的治疗对象。肺叶切除加肺门纵隔淋巴结清除是当前最常用的肺癌手术方式，约占肺切除总数的70%，它具有肺功能损失少、术后并发症少、手术死亡率低、远期生存率高和患者生活质量好等优点，适用于大多数早、中期肺癌患者；其次是全肺切除加肺门纵隔淋巴结清除术。如果适应证掌握合适、手术操作规范，单侧全肺切除术是很安全的，特别是有些患者已合并有全肺不张或阻塞性肺炎，手术后肺功能和呼吸会有明显改善。支气管成型肺叶切除术可使不能接受全肺切除术且心肺功能损害的肺癌患者，或低肺功能的高龄肺癌患者得以手术治疗；肺动脉支气管联合袖式成型肺叶切除术，适用于肿瘤直接侵及肺动脉干或肿瘤与肺动脉干紧密粘连的肺癌患者。
电视胸腔镜肺部分切除术可以用于早期周围型肺癌，或较局限病变距离肺门较远且体积较小的病例。
4.非小细胞肺癌手术后化疗是否必须
Ib期以上肺癌术后必须化疗，以消灭或控制可能存在的微小转移病灶。非小细胞肺癌（NSCLC）术后使用4个周期含铂二药方案的辅助化疗，可以延长Ib期—IIIa期NSCLC患者的5年生存率，这是2004年三个国际最权威随机对照的多中心研究的结果。2004年，加拿大国立癌症研究所的研究报道，482例Ib期和II期NSCLC患者，诺维本加顺铂化疗与不化疗相比，5年生存率分别为69%和54%，化疗组的5年生存率提高了15%。同年，美国有报道在344例患者中，手术后使用卡铂加泰素治疗者，4年生存率为71%，比不化疗者提高了12%。2005年进一步的资料提供了NSCLC术后辅助化疗可以明显改善长期生存率、降低死亡风险和具有较佳安全性的最好证据。只要是病人是一般情况良好，年龄小于70岁，手术恢复顺利，无特殊伴随疾病的Ib期—IIIa期NSCLC患者，都可以做术后辅助化疗。而Ia期NSCLC、支气管肺泡癌、有严重手术并发症、右全肺切除术和年龄大于75岁的NSCLC患者则不应进行术后辅助化疗。临床通常采用卡铂加泰索帝、紫杉醇、健择、诺维本等药物中的一种进行4个周期术后辅助化疗。根据患者的具体情况，选择不同的组合，可以达到提高疗效、降低毒性反应的目的，通过分子生物学或基因检测选择术后辅助化疗，从而最大限度地避免不必要的过度化疗是医生们今后的临床研究重点。
5.肺癌为什么要强调多学科综合治疗
目前肺癌的治疗手段包括外科手术治疗、药物治疗（化疗）、放射治疗（放疗）、分子靶向治疗、物理治疗（伽马刀、射频消融、氩氦刀等），还有我国特色的中医药治疗等等。但是每一种治疗手段都有它的适应证和它的局限性，即使早期的肺癌病人，手术后仍然可能出现局部复发或远处转移。外科手术治疗只是适用于特别早期的肺癌病例，局部中晚期非小细胞肺癌必须要综合应用外科手术、化疗和放疗相结合才能够提高病人的远期生存率，晚期不能够手术的肺癌病人也要联合放化疗、免疫中医药治疗，合并有骨转移、肝转移的晚期病人还要进行同位素治疗和血管介入治疗。总之，要根据患者的身体情况和免疫功能状况、肺癌的病理类型和恶性程度、肺癌侵犯范围和转移程度，科学合理地、有计划地综合应用现有的治疗手段，以期较大幅度地提高肺癌治愈率，延长患者生命和提高肺癌患者生活质量，在我国还需要强调的是要考虑肺癌患者的经济承受能力。
6.IIIa期以上非小细胞肺癌治疗总的原则
IIIa期患者包括肿瘤侵犯胸壁、膈肌、纵隔胸膜、心包或距隆突2cm内的T3期病变和同侧纵隔淋巴结转移的N2期患者。IIIb期包括T4和（或）N3的病变，目前认为两者均不能完整切除，放疗、化疗或两者结合是IIIb期患者的标准治疗，一般不考虑手术。国外有报道对于肿瘤侵犯隆突且无淋巴结转移的T4患者行全肺切除+气管袖式切除，气管与对侧主支气管吻合的手术，术后5年生存率可达20%左右。也有报道对T4期患者在介入性化疗后行扩大的肺癌切除术，手术死亡率为9%，3年生存率为54%，但由于研究病例数较少，尚有待进一步的研究来证实这种治疗模式的价值。目前，IIIb期患者的标准治疗普遍认为是放化疗。对于一般情况较好的IV期患者的标准治疗为全身化疗和支持治疗。但原发性非小细胞肺癌在行肺切除术后发现有孤立性脑转移的病人，只要无其他手术禁忌证，就应开颅切除脑转移瘤；肺原发癌和孤立的脑转移瘤同期发现，且两处均可彻底切除者，应先切除脑转移瘤，再在短期内切除原发肿瘤。Mandell报道104例非小细胞肺癌（NSCLC）孤立性脑转移的治疗经验，35例行手术加放疗患者的平均生存期为16个月，而69例单纯放疗的平均生存期只有4个月，因此目前认为对于存在孤立脑转移或肾上腺转移的患者可有选择的考虑手术。
7.局部晚期非小细胞肺癌的外科治疗
局部晚期非小细胞肺癌（NSCLC）定义为非小细胞肺癌伴有纵隔淋巴结N2转移或侵犯纵隔重要脏器的结构（T4），或为有锁骨上淋巴结转移的N3患者（UICC肺癌分期为IIIa或IIIb）。过去由于手术条件和技术的局限，对于大多数IIIa期和几乎所有的IIIb期NSCLC病人外科手术根治切除率低，术后远期效果较差。IIIa期5年生存率为15%—23%，IIIb期5年生存率仅为6%—7%。近年来，通过先进医疗设备的使用，外科技术的进步和多学科综合治疗的使用，许多中心发表了成功的通过扩大手术范围而根治肿瘤的报道，在同时辅以综合治疗后有效地延长了这类病人的生存时间，改善了生活质量。
国际上数个多中心随机临床试验结果对该组病人的治疗提供了循证医学的依据，许多治疗观点达成了共识。其中IIIa期中包括了可切除或边缘切除的N2局部晚期NSCLC，对该组建议采用新辅助化疗+手术切除的治疗方法。国际上有超过10个随机临床试验研究显示术前新辅助化疗能够提高N2患者的长期生存率，术前化疗患者的5年生存率为28%，单独手术患者的5年生存率为16%。Rosell对60例（1994年）的随机临床试验证实手术组中位生存期为8个月，而新辅助化疗组为26个月。上述研究（近期及长期生存率）结果提示新辅助化疗对控制III期NSCLC的局部复发及远道转移均可起到有益的帮助。
新辅助化疗一般术前以2—3个周期为宜，手术可在化疗后20天进行，手术方式强调肺叶切除加规范的系统性淋巴结清扫术。新辅助化疗自20世纪90年代开始应用至今虽取得了广泛的认可，但在具体应用上仍有可改进之处，如化疗方案、剂量的组合，最佳的入选病人等。目前所报告的新辅助化疗基本采用的是MVP、NP、MNP等方案所获得的研究结果，而对于近年来新化疗方案如泰素+顺铂（TP）、健择+顺铂（GP）、泰素帝+顺铂（DP）、泰素帝+卡铂（DCP）在新辅助化疗中的疗效，初步结果认为是可行的，且患者的耐受性较以往的方案要好。
对这类病人的外科治疗主要是在常规的肺癌外科治疗原则基础上切除原发肿瘤及其相邻器官，如胸壁、膈肌、脊柱，以及纵隔器官如气管、隆突、心包、心房、无名静脉、上腔静脉、肺动静脉干、胸主动脉及食管等受侵部分，并加以修复、重建或者置换。下面分别讲述几种局部晚期非小细胞肺癌的外科治疗情况。
（1）胸壁侵犯：最可靠的胸壁转移的提示就是胸痛。放射学提示胸壁转移只有明确显示有胸部软组织或者肋骨侵犯的胸部CT或者MRI才是可靠的。有时候受累的肋骨在核素骨扫描会有浓聚。如果切除只是暂时的，那么就有必要做出准确的分期。N2必须排除。有学者发现，在有N2转移的T3病人手术切除是不能取得长期生存的。所以在有胸壁侵犯的情况下，必须做纵隔镜淋巴结活检。
手术治疗侵犯胸壁的肺癌的目的是完全切除肿瘤并且在必要的情况下重建胸壁。外科手术治疗包括以下四个方面：（1）肺切除术——一侧全肺切除术、双肺叶切除术及肺段切除术，如癌肿在肺内的范围和位置比较局限，或癌肿局限于支气管腔内，有楔形切除的指征，也可以考虑采用楔形切除。（2）要切除受肿瘤侵及的胸壁软组织（壁层胸膜或助间肌）或切除受累的肋骨。（3）要切除纵隔淋巴结。
（4）在必要时，要重建胸壁，以防止胸壁软化和反常呼吸运动，频繁的重建切除术后的胸壁是不必要的。因为这些缺损往往是在肩胛骨或者胸部肌肉下方，并不需要通过重建来修正胸壁外观和稳定性。但是对于前外侧和前部的缺陷，标准的重建是必不可少的。
当怀疑存在肺癌侵犯胸壁时，应该从远离怀疑有侵犯的胸壁区域剖胸切开。通过仔细的手指触摸胸膜面，可以更清楚肿瘤的部位和范围。原发肿瘤在胸壁的固定程度清楚提示了肿瘤胸壁侵犯。如果只有粘连，则很可能只是炎症反应所致。如果壁层胸膜可以很容易的剥离下来，那么肿瘤更深侵犯的可能比较小。对于怀疑有侵犯的胸膜应该做术中冰冻切片检查以保证外层膜切缘无瘤。
当肿瘤和胸膜固定很牢固，胸膜外切面很难完成时，或者怀疑有胸膜侵犯时，必须行整块胸壁切除。技术上而言，从外向内切除胸壁更方便，切除缘离肿瘤至少3cm。当胸壁被取下后，病肺的解剖可以通过这个缺口或者是原先的剖胸切口进行。病肺的解剖应当包括彻底的淋巴结活检或者清扫以准确肿瘤的分期。对于侵犯了外层胸壁的肿瘤，可以通过切除肿瘤上方和下方各一根肋骨，加上肿瘤前后3—5cm以尽量完全地切除肿瘤。要通过术中冰冻切片检查确定切除的完整性。这样的切除范围尽管没有经过研究，但是大体可满足R0切除的要求。
对于在肩胛骨下方的后侧和外侧缺损，胸壁不必进行重建。然而，如果第5肋骨切除，为了阻止肩胛骨下角从第6肋上缘进入胸前，可以使用GoreTex、Marlex 或者Dacron的假体补片。如果是重建后上方的缺损，则不必强求胸壁的原来曲线。但是如果是修补更前方和外侧的缺损，能实现原有轮廓的修补更受欢迎。这些补片只有铺在肌皮瓣上时才不会引起变形。同时，这也会引起暂时的连枷区。在只是用GoreTex 移植物时，很多病人在术后要机械通气。很多报道显示，在支气管起源而有胸壁侵犯的病人，使用切除治疗可以获得较为满意的长期生存率。Paterson等人报道了32.9%的5年生存率，Trastek 等人报道的5年生存率有39.7%。另有临床报道显示，125个本类病人的5年生存率和肿瘤切除是否完全、淋巴结转移与否、胸壁侵入的程度深浅相关。
（2）肺上沟瘤：肺上沟瘤是侵犯胸壁的肺癌中的一个亚类。由于位于胸膜顶，它早期就比较容易侵犯邻近的结构。病人大多有临床症状。早期对臂丛下干，尤其T1神经根的侵犯比较常见。肩臂疼痛放射到上臂内侧面（T1）以及小指和环指尺侧（C8）是常见的症状。在至少1/3的病人中，由于肿瘤侵犯了星状神经节，可出现Horner综合征。
同时，侵犯肋骨和椎体的也很常见。
大多数肺上沟瘤最初是通过透视下或者CT引导下经皮细针穿刺，组织学或者细胞学检查确诊的。由于它属于外周型肿瘤，因而纤支镜取活检对于确诊意义不大。大多数的肿瘤属于鳞癌或者腺癌，但有3%—5%是小细胞癌，由于后者的治疗方法和前者不同，因而治疗前取得病理诊断是非常必要的。
Shaw 等人最先提出对这类病人使用手术切除和术前放疗，并取得31%的5年生存率。他发现，在一小部分这类病人中可能同时存在纵隔淋巴结转移（N2），而这些病人很少可以生存超过1年。因此肺上沟瘤的病人必须行纵隔镜作为术前评估以排除N2淋巴结的转移。
