（3）Parks结肠肛管吻合术和结肠袋肛管吻合术的应用和发展：Parks倡议对残留直肠较短、在盆腔里进行低位吻合困难的病例，可将近端直肠拉下在齿线平面与肛管进行吻合。由于保留了完整的肛管括约功能和肛管感觉反射，理论上控便功能是好的，术后近期功能不及切除前，但远期功能还是好的，二期再关闭造口。鉴于理论上和疗效上的优势，近年来被国外多数学者采用。其术后近期功能差的主要原因之一在于容量减少储存功能差。1983年，Parc和Lazorthes等分别提倡用结肠J 型袋肛管吻合术来治疗直肠中下段癌，其优点在于术后较短时间内即可获得良好的控便功能。缺点是术后易产生顽固性便秘，为了防止这一并发症的发生，目前认为结肠袋的长度以5cm为佳，不应超过8cm。在肠段的选用上应首选降结肠而避免使用乙状结肠。此手术由于术后功能良好，故已成为低位直肠癌保肛手术中常被选用的一种新术式。
（4）腹骶联合和经耻骨直肠切除吻合术：鉴于直肠前切除低位吻合术后，排便功能效果最佳，但盆腔深部吻合由于显露欠佳，操作困难，失败率及吻合口瘘的发生率都较高，为此，Locadio 等报道采用腹骶联合直肠切除吻合术，即经腹部切除直肠后，由骶部切口直观下进行吻合，这一手术的重大缺点是术中需要变换体位，因而未被广泛采用。
Ackeermen则提出经耻骨的直肠前切除低位吻合术，由于切断耻骨联合，显露明显改善，吻合容易得多。但术中出血增加，术后骨盆的稳定性受损，因而未被广泛采纳，特别是在双吻合器问世以后，这两种术式在保肛手术中应用更趋稀少。
（5）局部切除术：局部切除同样避免了腹部结肠造口的不良结局，故也可归于保肛手术，而且也正是它的保肛效果受到了人们的注意。其优点为创伤小、简便、安全，无手术死亡率，恢复迅速，甚至无需住院。直肠肿瘤可经肛门或尾骶途径予以切除，但不论采用何种途径，只能将直肠壁全层切除，无法切除其引流淋巴结。因此严格掌握手术适应证是取得良好疗效的唯一保证。术前经直肠腔内B超对病期判断具有极大参考价值。目前认为局部切除术的病例必须符合以下条件：（1）病变局限于黏膜或黏膜下层，临床检查时肿瘤活动，无基底浸润感；（2）隆起型或浅表溃疡型；（3）肿瘤直径≤3cm；（4）肿瘤距肛缘≤7cm；（5）活组织检查肿瘤分化良好或中等，且无血管、淋巴管和神经周围的浸润。对于术后病理证实浸润至黏膜下层的病例应加做局部放射治疗；病理提示肌层有浸润的病例应施行根治性直肠切除术。
术后应定期随访，出现局部复发即行术前辅助放疗和直肠根治性切除术是取得良好疗效的唯一保证。肌层浸润、高恶性、淋巴结阳性应视为局部切除的禁忌证。
3.在直肠癌根治术中如何避免损伤盆腔自主神经
性功能主要由支配骨盆的自主神经——交感神经和副交感神经支配。交感神经主要组成上腹下丛（骶前神经丛），它位于腹主动脉分叉处下方，为一略呈三角形的扁片网状结构，由此丛的两下角各发出一枝束状的腹下神经或称骶前神经（射精神经），沿髂内血管内侧下行，于腹膜返折下方直肠侧后方进入盆神经丛（下腹下丛）的后上角。
交感神经由两侧骶2至骶4骶前孔发出的盆内脏神经（勃起神经）组成，呈扇形向前进入同侧的盆神经丛的后下角。盆神经丛位于腹膜后位，腹膜返折稍下方，直肠两侧与髂内动脉之间。其与直肠仅以直肠固有筋膜间隔，相贴较近，而与盆侧壁之间则有一定距离，直肠中动脉从其中间穿过。盆神经丛前缘发出传出神经，向前经膀胱直肠韧带或子宫直肠韧带于膀胱、前列腺或子宫颈、阴道两侧形成相应的次级神经丛，分布于相应脏器。前列腺丛发出分支至膀胱颈、前列腺、精囊、射精管、阴茎海绵体、尿道海绵体等处，此丛延续形成阴茎海绵体丛，分布于勃起组织。TME时容易损伤自主神经的地方有：肠系膜下动脉的结扎；在腹下神经前分离疏松结缔组织；直肠侧韧带的处理；Denonvilliers的处理。
肠系膜下血管的后方，两者之间仅隔盆筋膜壁层和脏层，一方面肠系膜下血管可作为寻找上腹下丛的标志，另一方面在结扎肠系膜下血管时应注意勿损伤其后方的上腹下丛，对瘦小的患者来说，更应注意。进入正确剥离层次的“诀窍”是沿盆筋膜壁层和脏层之间剥离，两者之间为“气泡”样疏松结缔组织。因直肠正后方的脏层筋膜与壁层筋膜之间的疏松间隙内无明显的自主神经分支；直肠与精囊和前列腺（或子宫、阴道）之间无明显的神经支，因此游离直肠时应先游离其后壁及前壁，后游离其侧方，使直肠侧韧带呈“桥状”架于直肠与盆丛之间，然后切断之。因盆丛的四个角不在同一平面，呈凸面向外的曲面，盆丛的腹侧缘与背侧缘距正中线的距离不同，因此，在游离直肠侧方时应于盆丛的内侧按与其弧面相适应的方向切断直肠侧韧带，以保护盆丛。现在大多数学者认为构成直肠侧韧带的主要成分为盆丛发至直肠的分支及纤维结缔组织，而非直肠中动脉。在大多数情况下，直肠中动脉管径细，甚至缺如，术中可用电刀切断直肠侧韧带而不需结扎其中的直肠中动脉。
4.低位直肠癌根治性切除的原则及直肠系膜全切除
局部复发是直接影响低位直肠癌术后疗效的一个主要因素，对保肛手术更是致命打击。对外科医生来讲，应始终把提高疗效、降低局部复发率和提高病员术后生活质量联系在一起。Heald 等提出的“直肠系膜全切除术（TME）”的手术原则不但对低位和超低位前切除术，也对腹会阴切除术后降低复发率具有非常重要的价值。1992年，Heald 等报道的资料明确表明，减低局部复发的要点不在于远切端的长度，而在于直肠系膜切除的范围。这个观点也被后来的学者所证实。同时表明，直肠系膜全切是降低直肠癌根治术后局部复发所必须重视的操作原则，当然这也不是局部复发的唯一因素，局部复发还与病期呈正相关，淋巴播散和血运播散是导致局部复发的高危因素。虽然当前国际上对低位直肠癌选做保肛手术已无多大分歧，但必须指出，不管怎样，保肛手术尚不能完全取代腹会阴切除术。目前认为肿瘤距肛缘≤5cm、距肛管直肠环≤3cm的病例中以腹会阴切除术为首选。保肛必须要有客观条件，任何为保肛放弃根治原则都是错误的，同样，只考虑根治而任意牺牲肛门也是不应该的。对于肿瘤浸润肛管直肠环，肿瘤侵及邻近器官并伴盆腔固定，肿瘤距直肠环不及2cm者，或术前括约肌功能即已减弱者则应列为保肛手术的绝对禁忌。
TME的概念提出已20多年了，其临床效果已得到国际公认，越来越多的地区和国家已把TME概念引入直肠癌根治术，甚至作为直肠癌根治术的金标准。TME在我国实施多年，且正在不少基层医院推广应用，但TME临床实践中仍存在若干问题，其原因是缺乏对TME手术操作技术较深面的探讨：（1）直肠系膜外周区易被破坏是局部复发最常见的隐患。大家都知道，TME的核心是要保证直肠系膜切除的完整性，其目的是将系膜内微小转移灶全部切除。保证盆筋膜脏层的完整性是TME最重要的环节，一旦盆筋膜脏层被破坏或所谓侧韧带切除过少，留下部分侧韧带于盆壁，都可能留下系膜组织及其隐含的肿瘤细胞。介于此原因，著名的TME病理学家Quike教授非常强调这个环节，并对TME手术标本的系膜完整性进行严格检查。（2）直肠TME侧方、前方离断存在的问题。侧方因直肠中动静脉及其分支、骨盆自主神经侧小分支进出，所以较为固定，构成所谓的“侧韧带”，离断时太靠内会留下直肠系膜组织于盆侧壁，留下复发隐患；紧贴盆壁又可能伤及盆丛神经及血管。经验是沿盆筋膜脏、壁两层的疏松组织间隙自然潜行向下解剖离断。前方间隙是腹膜反折以下直肠前壁和阴道后壁或精囊腺、前列腺之间的结缔组织膜，该膜由道格拉斯窝处的腹膜融合而成，向下一直延续至会阴体，该膜与前方的阴道后壁或前列腺、精囊腺的间隙称为前列腺后腔，与直肠之间成为直肠前腔，然而这些间隙由于小骨盆内富含纤维素，致使该区域的手术稍有不慎就损伤后方的直肠前壁和前方的阴道后壁，该筋膜属于直肠周围筋膜的一部分，应予以切除，手术时，应沿阴道后壁或前列腺和精囊腺分离，将该间隙的疏松组织予以清除。（3）后方存在的问题——远端系膜及肠壁切除不足。TME要求远端肠壁的切除不低于1.5—2cm，远端系膜的切除不低于5cm。这意味着大多数直肠癌保肛手术肿瘤远端系膜的切除要大于肠壁的切除。然而临床上对这一问题的认识普遍不足，加之低位直肠手术盆腔操作难度大，不少手术者往往只顾及肿瘤远端肠壁的切除长度，并在同一平面上离断直肠及其系膜，留下远端较多的直肠系膜，即远端系膜切除不足。研究表明，低位直肠癌远端系膜内的肿瘤扩散可达3.5cm，所以手术切除应超过该范围，应坚持切除5cm远端系膜的原则。
5.直肠癌扩大根治术有哪几种
（1）后盆腔清除术：对女性肛管直肠的局部淋巴结引流途径的研究发现，不同部位直肠与阴道后壁，直肠阴道隔、子宫直肠凹、阔韧带、子宫、输卵管及卵巢间均有淋巴管相通。据此，周锡庚倡议对女性直肠癌病例应做后盆腔清除术，其所提供的资料表明，与同期女性Mi les术相比，5年生存率虽无差别，但局部复发率却从20.78%降低至4.33%，从而充分地肯定了后盆腔清除术在女性直肠癌中的价值。他们同时认为，其主要适用范围为更年期女性低位直肠癌，病变位于直肠前壁或侵及肠周径1/2以上者；临床判断属DukesB、C期病变；高度恶性肿瘤；术前或术中发现子宫、附件、阔韧带或阴道后壁有肿瘤浸润者。
（2）侧方淋巴清扫的扩大根治术：侧方淋巴清扫是一个到目前为止尚有争议的问题。最大的问题是手术创伤大，术后并发症和后遗症——排尿障碍和性功能障碍的发生率高。从理论上说，髂内淋巴结是直肠的第三站淋巴引流，一般认为当第三站淋巴结已有转移时，即使予以清除，预后仍然不佳，而淋巴结阴性时清扫意义又不大，故有学者认为侧方清扫实无必要。而日本学者是侧方淋巴清除的主要支持者，他们认为髂内淋巴结的受侵率可达1/4—1/3，从治疗要求而言，侧方淋巴结应常规予以清除。为了防止术后排尿障碍及性功能障碍，他们采用保留一侧盆神经和单侧髂内淋巴结清扫等方法。严格地说，如果侧方淋巴结清扫的扩大根治术确实有效、值得推广的话，那么它仅适用于腹膜反折以下的直肠癌，因为腹膜反折以上的直肠唯有向上的淋巴引流，不会逆向下发生髂内淋巴结转移。
（3）全盆腔清除术：这是一个创伤极大的手术，多用于男性患者。其切除范围包括全部直肠、膀胱、前列腺、精囊以及它们的淋巴引流区域，并惯常加做回肠代膀胱，带来的后果是结肠和回肠的腹部双造口。因此必须严格掌握适应证，唯有对直肠肿瘤向前浸润前列腺或膀胱颈部，且癌肿较为局限并无远处播散，估计能够达到根治切除目的者，同时病员的全身情况许可，才考虑选做此手术。
6.如何把握腹腔镜直肠癌手术的原则
（1）病例选择：腹腔镜结直肠手术的病例选择标准业已进行了深入的探讨，由于腹腔镜结直肠手术的安全性已经得到证实，目前认为，绝大部分结直肠癌患者都有行腹腔镜手术的指征，特别是合并心肺疾患曾被认为是腹腔镜手术禁忌的患者可以得益于腹腔镜微创手术的诸多优点，包括术后疼痛轻、镇痛需求少以及更轻的肺功能打击。
过度肥胖、肠梗阻、可能增加术中出血的疾病或状态、腹部大手术史致腹腔严重粘连仍是腹腔镜结直肠手术的相对禁忌证。
（2）手术操作：腹腔镜结直肠癌手术遵循与开腹手术同样的肿瘤根治原则，包括：（1）强调肿瘤及周围组织的整块切除；（2）肿瘤操作的非接触原则；（3）足够的切缘；（4）彻底的淋巴结清扫。与开腹手术一样，腹腔镜结直肠手术亦须行腹腔探查以评价原发肿瘤及明确是否有远处脏器转移。腹腔镜下可以清晰辨认腹膜表面与各肝叶表面情况，但由于腹腔镜下“触觉反馈”相对较弱，探查原发肿瘤有一定难度，因此，充分的术前分期及术前肠镜下染料标记原发肿瘤毗连结肠组织有助于评价原发肿瘤。目前认为，侵犯邻近脏器、组织而需行切除邻近结构的肿瘤以及肿块过大（8—10cm）需较大腹部切口取出标本的肿瘤，最好行开腹手术。将肠段通过腹部小切口牵出腹腔之前，尽量在腹腔镜下充分游离肠段以保证足够的切缘、血管根部淋巴。
清扫以及肠段切除后无张力吻合。腹腔镜下血管结扎可使用钛夹、血管夹以及Ligasure等，可做到根部血管结扎与足够淋巴清扫。
7.如何对局部复发的直肠癌患者进行再治疗
外科学家几乎一致认为直肠癌局部复发的病人只要无远处转移且病人全身情况能耐受，就应首先考虑再手术。手术可治愈性切除是基于：（1）密切随访结合B型超声（尤其腔内B型超声）、CT、MRI检查及CEA动态监测为尽早发现复发灶提供可能，有报道认为，MRI扫描在鉴别癌瘤与瘢痕方面似乎比CT优越，正确检出率甚至可达93%，敏感性100%，对确定复发范围有应用价值。（2）复发癌肿的生物学特征，尸检证明50%以上的复发仅限于局部而无远处转移。Salo 报道复发者的切除率为79%，5年生存率可达31%，对有选择的病人还可获得良好的长期生存率。所谓“治愈”性切除通常指切除肉眼所见的全部肿瘤，但也有学者以切缘无镜下残留组织才算“治愈”性切除。
