乙琥胺２０４０ｍｇ／（ｋｇ·ｄ）口服ｂｉｄｔｉｄ初始量为１０ｍｇ／（ｋｇ·ｄ）每周一次逐渐加量，直至发作被控制或出现了胃肠道反应，共济失调，嗜睡。有效血浓度４０１２０ｍｇ／Ｌ丙戊酸钠（德巴金）起始量１０ｍｇ／（ｋｇ·ｄ）口服每周增加５１０ｍｇ／（ｋｇ·ｄ）常用剂量范围６００１８００ｍｇ／ｄ。有效血浓度５０１００ｍｇ／Ｌ处方２二线药物，可任选一种：
氯硝西泮起始剂量０．０１０．０３ｍｇ／（ｋｇ·ｄ）口服ｂｉｄｔｉｄ，可缓慢增加到０．１０．３ｍｇ／（ｋｇ·ｄ）。有效血药浓度０．０１５０．０５ｍｇ／Ｌ乙酰唑胺单独使用效果有限，与以上任何一种止惊药物联合用可改善发作。２０２５ｍｇ／（ｋｇ·ｄ）口服ｔｉｄ
（２）非典型失神发作包括ＬｅｎｎｏｘＧａｓｔａｎｔ综合征，治疗很困难。
处方１丙戊酸钠（德巴金）首选治疗方案，用法同上。
处方２次选或合用１２种：
托吡酯（妥泰）１ｍｇ／（ｋｇ·ｄ）口服每周增加至３８ｍｇ／（ｋｇ·ｄ）
氯硝西泮用法同上。
苯巴比妥（鲁米那）３５ｍｇ／ｋｇ口服ｂｉｄｔｉｄ
苯妥英钠５ｍｇ／（ｋｇ·ｄ）口服ｑｄｔｉｄ乙琥胺用法同上。
非氨酯起始剂量１５ｍｇ／ｋｇ口服每隔１周增加１５ｍｇ／ｋｇ至最大剂量４５ｍｇ／ｋｇ（儿童）。成人每天最大剂量３６００ｍｇ
２．全面性强直阵挛发作可任选下列药物中的一种：
（１）苯妥英钠５ｍｇ／ｋｇ口服ｑｄｔｉｄ
（２）苯巴比妥（鲁米那）儿童３５ｍｇ／ｋｇ成人６０１２０ｍｇ／ｋｇ口服ｂｉｄｔｉｄ
（３）卡马西平（得理多）１５２５ｍｇ／ｋｇ口服ｂｉｄｔｉｄ
（４）丙戊酸钠（德巴金）用法同上。
３．肌阵挛性发作
（１）婴儿肌阵挛
处方１ＡＣＴＨ２０４０Ｕ肌注ｑｄ２３周如果起始治疗效果不佳，须用６８周治疗或更大剂量处方２可同时选用下述任何一种：
氯硝西泮同法同上。
硝基西泮成人用量５２５ｍｇ／ｄ婴儿２．５７．５ｍｇ／ｄ幼儿５１５ｍｇ／ｄ儿童５３０ｍｇ／ｄ口服
丙戊酸钠（德巴金）用法同上。
拉莫三嗪起始剂量５０１００ｍｇ口服成人用量２００４００ｍｇ／ｄ
托吡酯（妥泰）用法同上。
（２）青年期肌阵挛性癫痫处方１一线药物，可任选一种：
丙戊酸钠（德巴金）用法同上。
氯硝西泮同法同上。
处方２二线药物：
乙酰唑胺２０２５ｍｇ／（ｋｇ·ｄ）口服ｔｉｄ苯巴比妥用法同上。
４．部分性发作
处方１一线药物，可任选一种：
（１）卡马西平（得理多）１５２５ｍｇ／ｋｇ口服ｂｉｄｔｉｄ
（２）苯妥英钠５ｍｇ／ｋｇ口服ｑｄｔｉｄ
（３）丙戊酸钠（德巴金）起始量１０ｍｇ／（ｋｇ·ｄ）口服每周增加５１０ｍｇ／（ｋｇ·ｄ）直至症状控制ｂｉｄｑｉｄ
（４）苯巴比妥（鲁米那）３５ｍｇ／ｋｇ口服ｂｉｄｔｉｄ或苯妥英钠５ｍｇ／（ｋｇ·ｄ）口服ｑｄｔｉｄ
处方２二线药物，可任选一种：
（１）氯硝西泮同法同上。
（２）托吡酯（妥泰）用法同上。
（３）拉莫三嗪用法同上。
（４）乙酰唑胺２０２５ｍｇ／（ｋｇ·ｄ）口服ｔｉｄ
癫痫持续状态
癫痫持续状态或称癫痫状态，是指一次癫痫发作持续３０ｍｉｎ以上，或癫痫频繁发作，发作间歇期意识或神经功能未恢复至通常水平。可分为强直阵挛性、单纯部分性、复杂部分性、失神性癫痫持续状态等几种类型，其中强直阵挛性癫痫状态最为常见。引起癫痫持续状态的原因很多，最常见的原因是停药不当和不规则的ＡＥＤｓ治疗，此外感染、突然戒酒、精神因素、过度疲劳、急性中枢神经系统损伤（脑炎、脑膜炎、脑血管意外、外伤）等均可诱发。
【诊断要点】
１．大发作连续反复出现，间歇期意识并不恢复。
２．单纯部分癫痫状态，局灶性运动性癫痫持续状态易累及面、眼或上肢，在面部倾向于阵挛性发作，在肢体倾向于强直阵挛性发作，有时可累及对侧肢体，偏身痉挛性发作间歇有神经系统体征，常有短暂的轻偏瘫称为Ｔｏｄｄ麻痹。脑电图在额叶、中央区、前颞可发现发作性棘波、慢波及８１５次／ｍｉｎ的募集节律。
３．复杂部分性癫痫持续状态，常表现为两种形式：一是患者长时间地处于蒙胧状态；二是一连串的复杂部分性发作反复，伴有凝视、毫无反应、语言障碍、固定不变的自动症，两次发作期间意识处于蒙胧状态。脑电图示持续的慢波，或者在弥漫性慢波的基础上出现颞叶的棘慢波放电。
４．失神性癫痫状态，儿童多见，亦可出现在成人。发作时意识浑浊，精神错乱，严重者缄默不语或语言单调，少动、定向力丧失，也可发展成木僵、昏迷状态。脑电图呈持续或间断的棘慢波放电。
【治疗要点】
１．迅速控制癫痫发作，可依据癫痫持续状态的类型选择用药。
用药时应注意：首选速效药物静脉给药；首剂量要足；当发作控制不良时重复给药；对顽固性病例应多种药物联合应用；发作控制后应给予足够的维持量。
２．尽快采取维持生命的措施，首先保持呼吸道通畅，鼻导管或面罩给氧，必要时气管切开，有牙关紧闭者应放置牙垫，防止舌咬伤。
３．积极防止脑水肿，保护脑组织。
４．降温、防止感染，预防和控制并发症。高热者应物理降温，应用抗生素，并控制血糖、电解质，保护肝肾功能，及时检查动脉血气、ＥＫＧ、ＥＥＧ。
５．积极纠正全身代谢紊乱，水电解质失调及酸中毒，如低血糖、低血钠、低血钙、高渗状态及肝性脑病，并给予营养支持治疗。
【处方】
从速控制发作，可选用下述方法：
１．地西泮成人１０２０ｍｇ缓慢静注不少于５ｍｉｎ５岁以上儿童５１０ｍｇ５岁以下每岁１ｍｇ。为了防止复发可在２０ｍｉｎ再重复１次可用地西泮１００２００ｍｇ稀释于５％ＧＮＳ中，于１２ｈ内缓慢静脉滴注。注射过程中密切注意呼吸抑制
２．劳拉西泮（氯羟去甲安定）成人０．１ｍｇ／ｋｇ静注，如仍不能控制，在１５ｍｉｎ内再重复注射一次，儿童剂量为０．０５０．１ｍｇ／ｋｇ一次最大剂量不超过４ｍｇ
３．氯硝西泮０．０２０．０６ｍｇ／ｋｇ静注速度不超过０．０１ｍｇ／ｓ
４．苯巴比妥钠（鲁米那钠）１５２０ｍｇ／ｋｇ静注不超过１００ｍｇ／ｍｉｎ直至发作停止
５．苯妥英钠１５２０ｍｇ／ｋｇ＋ＮＳ２５０５００ｍｌ缓慢静注不超过５０ｍｇ／ｍｉｎ否则可使血压下降、心律失常以至心跳停止，因此，必须有心电监护
６．副醛８１０ｍｌ＋等量植物油稀释保留灌肠或用副醛５８ｍｌ深部静注
７．１０％水合氯醛２０３０ｍｌ＋等量植物油稀释保留灌肠
８．丙戊酸钠注射剂静注首剂量为１５ｍｇ／ｋｇ以后每小时以１ｍｇ／ｋｇ的速度静滴每日总量２０３０ｍｇ／ｋｇ
９．利多卡因５０１００ｍｇ＋５％ＧＳ２０ｍｌ静注因疗效维持时间甚短发作停止后应在２０３０ｍｉｎ内再给利多卡因５０１００ｍｇ溶于５％ＧＳ中以１２ｍｇ／ｍｉｎ速度缓慢静注对有心脏传导阻止及心动过缓者慎用
１０．异戊巴比妥钠成人剂量０．５ｇ＋ＮＳ１０ｍｌ静注；儿童剂量：１４岁０．１ｇ，５岁以上０．２ｇ
以上药物在１ｈ内仍不能控制发作，则应立即请麻醉科医师协助进行全身麻醉，如用硫贲妥钠静脉注射或乙醚、氯烷吸入麻醉
难治性癫痫
难治性癫痫是指临床经过迁延，频繁的癫痫发作至少每月４次以上，应用适当的抗癫痫药物正规治疗，药物的血药浓度达到有效的范围，无严重的药物副作用，至少观察２年仍不能控制发作，影响日常生活，同时并无进行性中枢神经系统疾病或占位性病变者。
【治疗要点】
１．首先要明确过去用过什么药物、效果如何，从而判断哪些药可能有效。
２．根据发作类型和癫痫综合征来选择药物，加至足量并配合血药浓度测定。
３．对常规一线抗癫痫药物无效的患者可考虑抗癫痫新药。
４．手术治疗。
【处方】
药物治疗可选用下述药物：
１．加巴喷丁９００１８００ｍｇ／ｄ口服ｔｉｄｑｉｄ
２．拉莫三嗪开始剂量５０１００ｍｇ／ｄ口服最大用量４００５００ｍｇ／ｄ用于ＬｅｎｎｏｘＧａｓｔａｕｔ综合征
３．氨己烯酸开始剂量５００ｍｇ／ｄ口服ｑｄｂｉｄ
４．托吡酯（妥泰）开始剂量２５５０ｍｇ／ｄ口服每周增加２５５０ｍｇ有效剂量２００４００ｍｇ／ｄ
５．唑尼沙胺儿童６１１ｍｇ／ｋｇ成人开始１００ｍｇ口服ｂｉｄ最大剂量６００８００ｍｇ／ｄ
６．噻加宾１０ｍｇｔｉｄ
７．非氨酯儿童起始１５ｍｇ／（ｋｇ·ｄ）成人６００１２００ｍｇ／ｄ最大剂量３６００ｍｇ／ｄ口服
【警示】
应当注意的是，由于诊断错误、选药不当、用量不足、依从性差而造成的所谓“医源性难治性癫痫”，在临床工作中应注意区分。
（第二节）头痛
偏头痛
偏头痛是一种反复发作的神经血管紊乱性疾病。主要特点为单侧或双侧发作性搏动性头痛、自主神经功能障碍以及发生在部分患者的神经症状先兆。病因尚未完全明确，一般认为与遗传因素、内分泌因素、代谢因素及其他诱发因素有关。分为有先兆偏头痛（典型偏头痛）、无先兆偏头痛（普通偏头痛）及特殊类型偏头痛３种。
【诊断要点】
１．女性多于男性，多在青春期和青年期。发作频率不定，自每年１次至数次或每月一至数次不等。少数可每周发作数次。
２．一侧眼眶后或额颞部搏动性头痛，可扩展到半侧头部或全头部，每次发作可持续４７２ｈ，常伴有恶心、呕吐、畏光、畏声等症状。服用止痛药或睡眠后醒来头痛缓解。
３．有先兆偏头痛临床发作可分为５个阶段：前驱期、先兆期、头痛期、缓解期和后遗症期。以视觉先兆最常见。
４．特殊类型的偏头痛包括眼肌麻痹型偏头痛、偏瘫型偏头痛、基底动脉型偏头痛及偏头痛等位发作等。
【治疗要点】
治疗目的是减轻或终止头痛发作，缓解伴发症状，预防头痛复发。
１．避免诱发因素以预防发作。
２．急性发作的治疗，以止痛为主要目的。
３．长时期的预防治疗，指征为：１个月头痛发作２次以上，每次发作持续３ｄ以上，影响正常生活；对症治疗无效或禁忌；某些特殊情况，如偏瘫型偏头痛，或者能带来严重伤害，或者造成永久性神经系统损害危险的罕见头痛；有致流产药物的应用每周超过２次。
４．非药物治疗，如休息、生物反馈及针灸等。
【处方】
处方１前驱症状的治疗，任选一种：
（１）潘立酮１０ｍｇ口服ｔｉｄ
（２）甲氧氯普胺５ｍｇ口服ｔｉｄ
处方２先兆期的治疗，任选一种：
（１）丙戊酸钠０．２ｇ口服ｔｉｄ或德巴金０．５ｇ口服ｑｄ
（２）氟桂利嗪（西比灵）口服５ｍｇｑｎ
（３）阿司匹林口服５０ｍｇｑｎ
处方３头痛期的治疗：
（１）轻中度头痛任选下列治疗中的一种：
１）避光，安静休息
２）萘普生０．５０．７５ｍｇ口服ｑｎ
３）布洛芬０．６１．２ｍｇ口服ｑｄ
（２）中重度头痛任选下列治疗中的一种：
１）酒石酸二氢麦角胺０．２５１．０ｍｇ肌注或静脉注射
２）麦角胺０．６１．０ｍｇ口服或２．０ｍｇ舌下或直肠给药
３）舒马曲坦１００ｍｇ顿服或６ｍｇ皮下注射
（３）严重头痛
１）石酸二氢麦角胺１．０ｇ肌内或静脉注射
２）可待因１５６０ｍｇ口服
３）氯丙嗪１２．５２５ｍｇ肌注
处方４预防治疗，任选一种，持续２个月以上
（１）心得安１０ｍｇ口服ｔｉｄ
（２）氟桂利嗪（西比灵）５ｍｇ口服ｑｎ或尼莫地平２０４０ｍｇ口服ｔｉｄ
（３）苯噻啶０．５ｍｇ口服ｔｉｄ
（４）阿司匹林７５ｍｇ口服ｑｎ
（５）多虑平２５ｍｇ口服ｔｉｄ
（６）丙戊酸钠０．２ｇ口服ｔｉｄ或德巴金０．５ｇ口服ｑｄ
【警示】
对临床表现不典型者，可采用麦角胺或曲普坦类药物治疗试验，或通过颅脑ＣＴ、ＭＲＩ、ＭＲＡ、ＤＳＡ等检查排除颅内动脉瘤、脑血管畸形、颅内占位性病变和痛性眼肌麻痹等。
紧张性头痛
紧张性头痛，也称肌收缩性头痛。系由于长期焦虑或疲劳所致的颈部肌肉持久性收缩，引起肌肉血液循环障碍和缺血，使缓激肽、５ＴＨ、乳酸、钾等致痛物质局部累积引起头痛。
【诊断要点】
１．多在２０岁左右起病，女性多见，约占７５％。
２．双侧枕颈部、额颞部或全头部胀痛、紧缩性和压迫性、紧箍感等。
３．不伴有恶心、呕吐、畏光或畏声等症状。
４．疼痛部位肌肉可有触痛或压痛点，头颈、肩背部肌肉有僵硬感。
５．间发性紧张性头痛：头痛时间＜１８０ｄ／年，＜１５ｄ／月。
６．慢性紧张性头痛，头痛时间≥１８０ｄ／年，≥１５ｄ／月。
【治疗要点】
１．适当给予肌肉松弛剂。
２．有焦虑或抑郁症状者可给予相应治疗。
３．局部物理治疗。
【处方】
处方１任选一种：
（１）地西泮２．５ｍｇ口服ｔｉｄ
（２）艾司唑仑（舒乐安定）１ｍｇ口服ｑｎ
（３）氯硝西泮２ｍｇ口服ｑｎ
（４）盐酸乙苯哌丙酮（妙纳）２５ｍｇ口服ｔｉｄ
处方２抗焦虑、抑郁治疗，同不宁腿综合征。
处方３（１）消炎痛２５ｍｇ口服ｔｉｄ
（２）萘普生１２５ｍｇ口服ｂｉｄ
丛集性头痛
伴有一侧眼眶周围严重的发作性头痛，具有反复密集发作的特点，在某一段时间（通常４８周）内出现一次接一次的成串的发作，故名丛集性头痛。病因及发病机制不明，可能与下丘脑功能障碍有关。
【诊断要点】
１．任何年龄均可发病，２０５０岁多见，男性患者居多。
２．常在每年春季和（或）秋季发作一两次，每次持续１０ｍｉｎ至数小时。
３．头痛为眼眶周围剧烈的钻痛，疼痛难忍，常伴有结膜充血、流泪、流涕、面部出汗异常、眼眶水肿和Ｈｏｒｎｅｒ征等伴发症状。
【治疗要点】
１．吸氧。
２．药物治疗，以止痛为目的。
【处方】
处方１（１）舒马曲坦１００ｍｇ顿服
（２）麦角胺咖啡因头痛开始时２片顿服半小时不能缓解可再服１２片
处方２（１）泼尼松２０４０ｍｇ／ｄ口服
（２）地塞米松１０ｍｇ静滴连用３５ｄ处方３睾丸素２５ｍｇ口服ｑｄ连用７１０ｄ后改为１０ｍｇ／ｄ再用７１０ｄ
（柯开富曹茂红）
