(3）CPA方案：环磷酰胺400~600mg/m2，静脉滴注，第1、7、14日；顺铂20mg/m2，静脉滴注，第1~5日；阿霉素30mg/m2，静脉滴注，第1、14日。每28~35日重复治疗1次。
4.内分泌治疗根据滤泡状癌远处转移多见、癌组织与正常甲状腺组织有类似功能及对131I浓聚能力强的特点，主张在常规甲状腺素切除后，行131I放射治疗，并主张长期服用甲状腺素替代治疗，提高患者生存期。
(三）治疗注意事项1.当选择131I一次投药冲击疗法时，虽疗效好，但有可能发生骨髓和生殖功能受抑制、黏液性水肿、放射性肺炎和肺纤维化、造血系统功能障碍等并发症，应予重视及防治。
2.化疗时应坚持规范治疗，保证疗程，同时要密切观察不良反应情况及全身状况，及时复查血常规、肝肾功能，根据具体病情适当调整。
三、甲状腺髓样癌
甲状腺髓样癌是甲状腺癌分类中的独特一型，是源自甲状腺滤泡旁细胞(C细胞）的恶性肿瘤。本病发病率占甲状腺癌的5%~10%，有家族倾向性，可见于任何年龄，散发性发病以中、老年多见，家族性发病年龄较早，男女发病无明显差异。病史较长，中等程度恶性。淋巴转移为主，且出现早，转移率高，约10%出现双侧淋巴结转移，初诊颈淋巴结转移率可高达70%，其中1/4患者以此为首诊症状。晚期可经血行转移到肺、骨等远处器官。生存率略低于乳头状癌，预后受多种因素影响，多发性内分泌肿瘤栻a型预后最好。
主诉
患者可有颈部硬性肿块，伴有顽固性腹泻，或有家族史。
临床特点
(一）主要表现
最常见的临床表现是质地较硬的甲状腺肿块，散发者肿瘤常局限于一侧单发，家族性者多累及双侧，呈多中心性。合并内分泌综合征为本病的临床特点。家族性髓样癌属多发性内分泌肿瘤栻型(MEN栻型，包括MEN栻a和MEN栻b），可有多种内分泌疾病(嗜铬细胞瘤、甲状旁腺增生或腺瘤、多发黏膜神经瘤）的表现，如阵发性高血压、多发骨折。有20%~30%的患者出现顽固性腹泻，水样便，每日可达10余次之多，无脓血便或脂痢便，饭后或夜晚腹泻加重，腹泻前有腹痛和急迫感，可持续数年，但无明显营养不良。
(二）次要表现
因多有早期颈部淋巴结转移，较多见颈部肿痛，甲状腺肿块也可有轻度压痛。部分患者可出现面色潮红，与类癌综合征表现相似，与肿瘤分泌的前列腺素、5羟色胺、血清素等可能有关。肿瘤细胞虽分泌降钙素，但因甲状旁腺的代偿，临床多不出现低血钙表现。
(三）误诊分析
1.其他内分泌疾病因C细胞起源于胚胎时期神经嵴属原胺摄取脱羟酶(APUD）细胞系统，故髓样癌细胞可分泌降钙素、前列腺素、组胺、血清素、5羟色胺、癌胚抗原、泌乳素及促肾上腺激素释放因子等多种生物活性物质，临床可表现为相应疾病的症状和体征，易被误诊成单纯良性嗜铬细胞瘤、泌乳素瘤等内分泌疾病，而漏诊甲状腺髓样癌。通过仔细询问病史、认真体格检查、相关辅助检查(如垂体和肾上腺CT和MRI未见到病灶，而甲状腺超声和核素扫描发现肿物）可予以排除。
2.慢性肠炎甲状腺髓样癌以顽固性腹泻为主要症状而甲状腺局部恶性表现不明显时，常被误诊为慢性肠炎。慢性肠炎腹泻常为黏液便，少数有脓血便，大便常规为炎性改变，不伴有甲状腺肿块和淋巴结及其他脏器转移病灶。
辅助检查
(一）首要检查
1.B超检查多可发现3~4cm大小的单发占位性病变，显示恶性结节影像特点。
2.血清降钙素测定降钙素是甲状腺髓样癌最重要的肿瘤标志物，具有特异性的诊断意义。其血浆浓度与肿瘤大小呈阳性相关。正常基础血清降钙素值应低于100毺g/L。甲状腺髓样癌时血清降钙素升高在600毺g/L以上，可达1000毺g/L。
3.FANC检查瘤细胞形态不一，排列成巢状或束状，可见降钙素颗粒和淀粉样物。
4.病理学检查瘤体大小不一，实性且硬，切面呈灰白色或淡红色，包膜常不完整。镜下瘤细胞大小较一致，可呈圆形、菱形、多边形等多种形态，多排列成实性巢状或束状，可见双核或多核，核分裂现象不多见，无乳头状及滤泡状结构。胞质有嗜酸性颗粒，间质内有淀粉样物质是本型的病理学特点，免疫组化染色证实含降钙素。髓样癌病理切片上颇似间变癌，组织学形态与临床经过不相一致。
(二）次要检查1.X线、CT、MRI检查主要用于转移癌病灶的诊断。
2.甲状腺球蛋白检查有辅助诊断意义，主要用于甲状腺近全切除和131I治疗后肿瘤复发的监测。
(三）检查注意事项1.家族性甲状腺髓样癌属显性遗传性疾病，对其家族应做家系调查。
2.髓样癌多数病例与其他类型甲状腺癌临床表现差异不大，需依据病理学检查确诊。
治疗要点(一）治疗原则甲状腺髓样癌属于分化癌类型，治疗原则以手术为主。
(二）具体治疗方法1.手术治疗手术治疗原则和方式基本同乳头状甲状腺癌。
(1）散发性肿瘤行一侧腺体切除，术后定期做降钙素激发试验，如为阳性，需补做对侧腺体切除。
(2）家族性肿瘤绝大多数累及双侧，应行全甲状腺切除术，并在术中常规探查甲状旁腺，如有肿大，要一并切除。
(3）髓样癌发生淋巴结转移率较高，应根据肿瘤分期情况进行颈部淋巴结清扫术。
2.放射治疗髓样癌放疗效果不佳，多不主张采用。瘤细胞无摄碘能力，因此131I放射治疗无效。
3.化学治疗仅作为姑息疗法。当远处转移时，常选用阿霉素、博来霉素、氟尿嘧啶等药物单一或联合化疗，可获一定疗效。具体化疗方案参照乳头状癌和滤泡状癌。
4.内分泌治疗癌组织对碘无浓聚能力，内分泌治疗无效。
(三）治疗注意事项1.家族性甲状腺髓样癌术前应检查有否嗜铬细胞瘤并存，若有嗜铬细胞瘤，应首先进行手术切除，之后再行甲状腺切除手术。
2.甲状腺髓样癌癌组织不起源于甲状腺滤泡，一般不参与碘代谢，无摄碘能力，131I放射治疗和甲状腺素抑制治疗均无效。
四、甲状腺未分化癌
甲状腺未分化癌是一组分化度极低、恶性度极高的甲状腺癌类型，包括巨细胞癌、小细胞癌、棱形细胞癌、鳞癌、腺样囊性癌、黏液腺癌及少数分化不良的滤泡状癌或乳头状癌。本病发病率占甲状腺癌的5%~15%。颈部淋巴结转移率高，并常伴有血行转移，将近30%患者初诊时已发生肺、骨等部位的转移。肿瘤广泛浸润和早期即伴远处转移致使预后极差，平均生存期小于6个月。
主诉
患者常以生长快速的颈部肿块就诊，伴有疼痛、呼吸困难、声音嘶哑、进食障碍等局部恶性表现。
临床特点
1.主要表现甲状腺未分化癌老年发病居多，平均年龄在60岁以上，男女发病之比约为1暶1.5。临床表现常为原有多年的甲状腺肿块或结节近期快速发展，迅速增大，短期内进展为双侧甲状腺显着肿大，甚至形成巨大颈部坚硬肿块，表面凹凸不平，固定，不随吞咽上下移动，呈颈部畸形样改变。侵犯周围邻近器官时导致声音嘶哑、呼吸困难、进食障碍、Horner综合征等局部恶性表现。
2.次要表现未分化癌细胞生长迅速，局部浸润和远处转移严重，血行转移和淋巴结转移可很早同时发生。因此，临床上可同时表现出多个器官转移病灶的症状和体征，全身状况迅速恶化、衰竭，对任何治疗方法反应均差，短期内因压迫气管和食管，极度消耗而死亡。
3.误诊分析未分化癌因局部恶性表现明显，颈部肿块巨大，初诊时即伴有多处转移病灶的表现，一般情况下不易发生误诊和漏诊。注意与原发于头颈部其他器官的恶性肿瘤如喉癌、鼻咽癌、口腔癌等伴广泛转移相鉴别。还应注意与原发性乳腺癌、肺癌、恶性黑素瘤所致甲状腺转移癌相区分。鉴别诊断主要依据病理学检查。
辅助检查
(一）首要检查1.B超检查甲状腺外形异样、显着肿大，探及较巨大的恶性肿块，与正常甲状腺组织界限不清，癌肿累及气管、食管、淋巴结，导致正常结构破坏。
2.X线平片、CT、MRI检查可见气管和食管受压、移位或癌肿侵蚀影像，发现其他部位和脏器的转移灶。
3.FANC检查瘤细胞具有恶性肿瘤的一般特征，但形态不一，呈多种变化。
4.病理学检查瘤体常巨大，累及双侧甲状腺及邻近组织。切面呈灰白色或暗红，无包膜，边界不清，质脆，肉样，伴有大片坏死区。镜下组织学形态变化多样，与癌细胞类型有关，如巨细胞癌细胞大，常见不典型核分裂，有的呈密集菱形细胞，易与纤维肉瘤相混淆；小细胞癌细胞小而均匀，为实体状或条索状排列，核分裂象多，多形性不明显，间质为纤维组织或透明组织，需与髓样癌和恶性淋巴癌相鉴别。
(二）次要检查1.甲状腺功能甲状腺受肿瘤破坏严重者，可表现短暂性血清T4、T3、FT4、FT3水平轻度升高，晚期患者也可表现为甲状腺功能减退。
2.甲状腺球蛋白本身对甲状腺癌定性诊断无特异性价值，但对甲状腺癌术后观察有意义，若其水平持续升高，说明癌瘤复发或转移。
3.血常规、肝肾功能对放疗、化疗有意义。
(三）检查注意事项如需要做放射性核素检查时应选择放射性碘之外的其他示踪剂。
治疗要点(一）治疗原则甲状腺未分化癌尚无好的治疗措施和统一方案，多采用综合治疗和支持疗法，同时加强营养。
(二）具体治疗方法1.手术治疗对于极少数病变较局限可以手术切除的癌瘤应积极进行根治手术，延长生存期。手术应行肿瘤广泛切除术，包括患侧甲状腺叶、峡部、颈前肌、气管食管旁软组织。如区域淋巴结可疑转移应加淋巴结清扫术，术后放疗和化疗。
2.综合治疗(1）对于癌瘤广泛浸润及转移，无办法切除者应进行综合治疗，先进行颈部放疗、然后手术根治，术后追加放疗，同时联合化疗。
(2）不能手术切除的病变合并呼吸困难者，应在充分准备下，进行气管造瘘术，然后放疗和化疗。
(3）积极控制合并的其他疾病如糖尿病应采用胰岛素治疗，尽可能控制好血糖。加强营养支持疗法，改善患者一般状况，提高对放疗和化疗的耐受性。
3.放射治疗放射野靶区设计要扩大，应包括双侧颈部淋巴结引流区及前上纵隔，剂量为40Gy，共4周时缩小照野，对准残余癌灶区和转移灶区继续照射至60~70Gy，共6~7周。注意使脊髓受照量不超过40Gy，共4周。
4.化学治疗首选阿霉素40~50mg/m2，静脉滴注，每3~4周1次，总量曑450mg。其次博来霉素10mg/m2，肌内注射，每周2次，总量曑300mg。
单用顺铂也有疗效。联合化疗方案优于单药治疗。阿霉素60mg/m2，加顺铂40mg/m2，静脉滴注，每3周1次，近期缓解率为9%~64%。阿霉素30~40mg/m2，静脉滴注，第1日给药；加长春新碱1~2mg/m2，静脉滴注，第1日给药；均每3~4周1次，4~6次为一疗程；加博来霉素10mg/m2，每周2次，肌内注射。
(三）治疗注意事项1.放射治疗时，无论是针对原发灶还是转移灶照射，都应注意脊髓防护，避免接受过量放射线照射。
2.放疗前应常规评估体质状况，WBC曒4.0暳109/L可以实施。
3.采用化疗时应注意化疗药的不良反应，如阿霉素可致心脏毒性和骨髓抑制、顺铂主要引起肾毒性、博来霉素可造成肺纤维化和出血性膀胱炎等，应积极预防和处理。
4.131I治疗对未分化癌无效。内分泌治疗效果差。
(尹建梅）
