(二)药物治疗1.利尿经控制水盐入量后，水肿仍较明显者，可应用利尿剂。常用噻嗪类利尿剂，必要时可用襻利尿剂，如呋塞米(速尿)20~40mg/d，口服或静脉注射。禁用保钾利尿剂。
2.降压积极控制血压对于增加肾血流量、改善肾功能、防止心脑严重合并症的产生很有必要。常用噻嗪类利尿药，如氢氯噻嗪25mg，每日3次，口服；必要时可用钙通道阻滞剂，如氨氯地平5~10mg，每日1次，口服；血管扩张剂，如肼屈嗪(肼苯达嗪)10~20mg，每日3次，口服；毩1受体阻滞剂，如哌唑嗪0.5~2.0mg，每日3次，口服。
急性肾炎患者因水钠潴留，血容量增加，肾素血管紧张素系统活性下降，故球受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂一般不单独使用；但严重高血压可与利尿剂、血管扩张剂联合应用。
3.防治高钾血症急性肾炎少尿期应警惕高钾血症的发生，应避免应用含钾的药物(如青霉素钾盐)和保钾的利尿剂(如螺内酯、氨苯蝶啶)。一旦出现严重的高钾血症应即刻紧急处理，一般可采用腹膜透析和(或)血液透析。
4.心力衰竭主要措施为利尿、降压，必要时可应用酚妥拉明或硝普钠静脉滴注，以减轻心脏前后负荷。如限制钠盐摄入与利尿不能控制心力衰竭时，可应用血液滤过脱水治疗。
5.感染灶治疗目前一般主张在病灶细菌培养阳性时，应积极应用抗生素治疗。也有不少作者认为，不论培养结果如何，均应用青霉素等药物治疗2周或直至治愈。
(三)透析治疗
患者出现以下两种情况应采用透析治疗。
1.少尿性急性肾衰竭，尤其呈高血钾时，则以透析治疗维持生命。
2.严重水钠潴留，引起急性左心衰竭者，透析疗法超滤脱水，可使病情迅速缓解。
（第三节）慢性肾小球肾炎
慢性肾小球肾炎简称慢性肾炎，是由多种不同病因、不同病理类型组成的肾小球疾病，以蛋白尿、血尿、高血压、水肿伴缓慢进展的肾功能减退为临床特点。疾病的病理类型及病期不同，疾病表现呈多样化。大部分病情迁延，进展缓慢，部分患者病变可呈急性加重和进展，治疗较困难，预后相对较差。慢性肾炎可发生于任何年龄，以青中年为主，男性发病多于女性。
主诉
患者可有血尿、蛋白尿、水肿、高血压及肾功能损害。
诊断
1.临床表现本病的临床表现呈多样化，早期患者可无明显症状，有时伴乏力、疲倦、腰痛、食欲缺乏、水肿可有可无，多为眼睑水肿和(或)下肢可凹性水肿，一般无体腔积液。
2.辅助检查
(1)尿常规检查：常有轻、中度蛋白尿，同时伴有血尿、红细胞管型，肉眼血尿少见，多为镜下持续性血尿。
(2)血液检查：早期变化不明显，肾衰竭者可见正细胞正色素性贫血，红细胞沉降率明显加快，血浆清蛋白降低，血胆固醇轻度增高，血清补体C3正常。
(3)肾功能检查：栙内生肌酐清除率和酚磺酞排泄轻度下降，尿浓缩功能减退；栚血清尿素氮和肌酐早期基本正常，随病情加重尿素氮、肌酐逐步增高。
(4)肾活检：明确肾脏病理类型。
治疗要点(一)一般治疗
1.注意休息，避免过度劳累这在疾病的慢性进程中非常重要，因为劳累可加重高血压、水肿和尿液异常。
2.避免高蛋白饮食慢性肾炎患者应根据肾功能减退程度决定蛋白质摄入量。肾功能正常者，蛋白质摄入量在0.8~1.0g/(kg·d)；肾功能减退者，蛋白质摄入量限制在0.6~0.8g/(kg·d)，一般提供优质蛋白如蛋、奶、瘦肉等，以免加重肾小球高滤过等所致的肾小球硬化。
3.限制食盐摄入有高血压和水肿的慢性肾炎患者应限制盐的摄入量，建议低于3.0g/d，少食盐腌制品及各种咸菜。
4.限制脂肪摄入慢性肾炎尤其有大量蛋白尿患者易出现脂质代谢紊乱，而高脂血症是促进肾脏病变加重的独立危险因素。因此，应限制脂肪摄入，尤其是含有大量饱和脂肪酸的肉类。
(二)药物治疗1.控制高血压高血压是加速肾小球硬化、促进肾功能恶化的重要危险因素，故积极控制高血压是十分重要的环节。
(1)利尿药：显着水钠潴留的，利尿药可作首选。若肾功能正常可应用噻嗪类药物；肾功能差者(肾小球滤过率<25ml/min)，应改用襻利尿药。
常用药物：氢氯噻嗪25mg，每日3次，口服；呋塞米(速尿)20~120mg/d，口服；或布美他尼(丁尿胺)1~5mg/d，口服。
(2)ACEI和(或)ARB：卡托普利(巯甲丙脯酸，开博通)，一般剂量每次25~50mg，每日3次，口服；依那普利5~10mg，每日2次，口服；贝那普利(洛丁新)5~20mg，每日1次，口服；培哚普利(雅士达)4mg，每日1次，口服；氯沙坦(科素亚)50~100mg，每日2次，口服。
(3)钙通道阻滞剂：氨氯地平(络活喜)5~10mg，每日1~2次，口服；硝苯地平(拜心通)30~60mg，每日1次，口服；尼群地平20mg，每日1~2次，口服。
(4)球受体阻滞剂：美托洛尔25~50mg，每日1~2次，口服；阿替洛尔25~50mg，每日1~2次，口服，有肯定的降压效果，对肾素依赖性高血压有较好的疗效。
(5)毩受体阻滞剂：如哌唑嗪0.5~2.0mg，每日3次，口服；肼屈嗪(肼苯达嗪)10~20mg，每日3次，口服，具有血管扩张作用，可扩张小动脉、小静脉。
2.减少蛋白尿(1)糖皮质激素和细胞毒药物的应用：如表现为大量蛋白尿伴或不伴肾功能异常的，可考虑应用泼尼松1mg/(kg·d)，治疗过程中监测血压及肾功能变化情况，一旦肾损害加重，需酌情撤、减糖皮质激素。
(2)ACEI和(或)ARB：用于减少蛋白尿时，其使用剂量与保护肾脏的作用在一定范围内呈正相关。如加大剂量的氯沙坦，100~150mg/d，口服，可发挥较好的降低蛋白尿作用。
3.抗凝和抑制血小板聚集药物抗凝药物：低分子肝素钠5000U，每日1~2次，皮下注射，其抗栓效果优于抗凝作用，半衰期比普通肝素长2~4倍，出血倾向小，生物利用度好；抗血小板聚集药：双嘧达莫(潘生丁)75~100mg，每日2~3次，口服；阿司匹林75~100mg，每日1次，口服。
4.他汀类药物普伐他汀10~20mg/d，口服；辛伐他汀5~10mg/d，口服。
（第四节）急进性肾小球肾炎
急进性肾小球肾炎(RPGN)是一组以急性肾炎综合征为临床表现，肾功能急骤进展，常伴有少尿或无尿的临床综合征，又称新月体性肾炎(CGN)。可分为抗肾小球基底膜(GBM)抗体型(栺型)、免疫复合物型(栻型)和寡免疫复合物型(栿型)三型。
主诉
患者主要有血尿、蛋白尿、水肿、高血压、进行性少尿或无尿、肾衰竭。
诊断
1.呈急性肾炎综合征的表现即急性起病，尿少、水肿、高血压、蛋白尿、血尿。以严重的血尿、突出的少尿及进行性肾衰竭为表现者应考虑本病，并及时进行肾活检。
2.病理证实为新月体肾小球肾炎其病理的诊断标准必须强调两点：
栙新出现的新月体为闭塞肾小球囊腔50%以上的大新月体，不包括小型或部分性新月体；栚伴有大新月体的肾小球数必须超过或等于全部肾小球数的50%。
3.除外系统性疾病根据临床和实验室检查能除外系统性疾病者，诊断可成立。
治疗要点
(一)强化疗法
RPGN患者病情危重必须采用强化治疗，包括如下措施。
1.强化血浆置换该法是用膜血浆滤器或离心式血浆细胞分离器分离患者的血浆和血细胞，然后用正常人的血浆或血浆成分(如清蛋白)对其进行置换，每日或隔日置换1次，每次置换2~4L。
2.双重滤过血浆置换是在强化血浆置换基础上发展起来的治疗方法。即不弃去从第1个膜血浆滤器分离出的患者血浆，让其再通过第2个膜血浆滤器，此滤器膜孔小，能阻挡球蛋白等中、大分子蛋白通过，最后将滤过的不含上述成分的血浆输回自体。
3.免疫吸附治疗该法为不弃去用膜血浆滤器分离出的患者血浆，而让血浆通过免疫层析吸附柱(如能特异吸附抗GBM抗体的吸附柱，或能广泛吸附IgG及免疫复合物的蛋白A吸附柱)清除其中的致病成分，再自体回输。
4.甲泼尼龙冲击治疗甲泼尼龙1g或15~30mg/kg溶于5%葡萄糖液150~250ml中，在1~2小时内静脉滴注，每日1次，3次为一疗程，间隔3~4日再重复1~2个疗程，治疗期间及治疗后以泼尼松(强的松)1~2mg/(kg·d)隔日顿服维持治疗。
5.大剂量丙种球蛋白静脉滴注当RPGN患者合并感染等因素不能进行上述各种强化治疗时，则可应用此治疗。具体方案：丙种球蛋白400mg/(kg·d)，静脉滴注，5次为一个疗程，必要时可应用数个疗程。
(二)基础治疗应用各种强化治疗时，一般都要同时服用常规剂量的激素及细胞毒药物作为基础治疗，抑制免疫及炎症反应。
1.糖皮质激素常用泼尼松或泼尼松龙口服，起始量要足[1mg/(kg·d)]，不过最大剂量常不超过60mg/d；减、撤药要慢(足量服用1~2周后开始减药，每2~3周减去原用量的10%)；维持用药要久(以10mg/d做维持量，服用半年至1年或更久)。
2.细胞毒药物环磷酰胺100mg/d，口服，或隔日200mg，静脉注射，累积量达6~8g停药。而后可以再用硫唑嘌呤100mg/d继续治疗6~12个月巩固疗效。用药时注意骨髓抑制及肝脏损伤等不良反应。
3.其他免疫抑制药麦考酚酸酯起始剂量为1~2g/d(常为1.5g/d)，以后每半年减少0.5g/d，最后以0.5g/d剂量维持半年至1年。
（第五节）肾病综合征
肾病综合征(NS)是指由多种病因引起的，以大量蛋白尿(>3.5g)、低蛋白血症(<30g/L)、高脂血症、水肿为主要临床表现的一组综合征。它可由原发性肾小球疾病引起，也可继发于多种疾病。大量蛋白尿和低蛋白血症是临床诊断肾病综合征的主要依据。本病可发生于任何年龄。
主诉
患者出现泡沫尿、全身水肿。
诊断
(一)临床表现
患者出现大量蛋白尿、低蛋白血症、高胆固醇血症和全身显着水肿。
1.大量蛋白尿是肾病综合征的标志。尿蛋白定量曒3.5g/d，使尿液表面张力升高而产生很多泡沫，形成泡沫尿。主要成分是清蛋白，也含有其他血浆蛋白成分。
2.低蛋白血症血清清蛋白低于30g/L。肾病综合征时肝对清蛋白的合成增加，当饮食中给予足够的蛋白质及热量时，患者的肝每日合成清蛋白约22.6g，比正常人每日15.6g显着增多。
3.高脂血症本病总胆固醇、三酰甘油明显增加，低密度脂蛋白(LDH)、极低密度脂蛋白(VLDH)水平升高。高脂血症与低蛋白血症有关，高密度脂蛋白(HDL)正常或下降。LDL/HDL比率升高，使发生动脉硬化性合并症的危险增大，高脂血症与血栓形成及进行性肾小球硬化有关。
4.水肿初始晨起眼睑、面部、踝部可见水肿；随着病情发展，水肿波及全身，并出现胸腔积液、腹水、心包积液、纵隔积液、阴囊或阴唇水肿，也可出现肺水肿。若有皮肤损伤，则组织内液溢出且不易停止。
(二)辅助检查
1.尿常规尿蛋白定性多为(+++~++++)，24小时定量超过3.5g/d，还可见镜下或肉眼血尿。
2.血生化测定表现为低蛋白血症(血清清蛋白<30g/L)，清蛋白与球蛋白比例倒置，血清蛋白电泳显示球蛋白增高；血胆固醇显着增高，三酰甘油升高。
3.肾功能测定少尿期可有暂时性轻度氮质血症，如果存在不同程度的肾功能不全，出现血肌酐和尿素氮的升高，则提示肾炎性肾病。
治疗要点(一)一般治疗1.休息与活动肾病综合征发生时应以卧床休息为主，在一般情况好转，水肿基本消退后可适度活动，以防深静脉血栓形成。病情基本缓解后可逐步增加活动，病情缓解半年无复发者可考虑增加日常工作，尽量避免各种感染。
2.饮食宜进清淡、易消化食物，水肿严重时每日摄取食盐1~2g，少用味精及食碱；每日蛋白摄入量0.8~1.0g/kg，能量供给每日以125.6~146.5kJ/kg为宜；严重肾病综合征时(血清蛋白<20g/L)，应短期内给予较高的优质蛋白；严重高脂血症患者应当限制脂类的摄入，采用少油低胆固醇饮食；同时注意补充铜、铁、锌等微量元素；在激素应用过程中，适当补充维生素及钙剂。
(二)利尿消肿治疗1.噻嗪类利尿药常用氢氯噻嗪25mg，每日3次，口服，长期服用应防止低钾、低钠血症。
2.保钾利尿药常用氨苯蝶啶50mg，每日3次，口服，或醛固酮拮抗药螺内酯20mg，每日3次，口服。长期服用须防止高钾血症，对肾功能不全患者应慎用。
3.襻利尿药常用呋塞米(速尿)20~120mg/d，或布美他尼(丁尿胺)1~5mg/d(同等剂量时作用较呋塞米强40倍)，分次口服或静脉注射。
4.渗透性利尿药常用不含钠的右旋糖酐40(低分子右旋糖酐)或羟乙基淀粉(706代血浆)250~500ml，静脉滴注，隔日1次。随后加用襻利尿药可增强利尿效果。但对少尿(尿量<400ml/d)患者应慎用此类药物，因其易导致急性肾衰竭。
(三)抑制免疫与炎症反应治疗1.糖皮质激素(简称激素)使用原则：栙起始足量；栚缓慢减药；栛长期维持。常用方案一般为泼尼松1mg/(kg·d)，口服8周，必要时可延长至12周；足量治疗后每1~2周减少原用量的10%，当减至20mg/d时症状易反复，应更加缓慢减量；最后以最小剂量10mg/d作为维持量，再服半年至1年或更长。水肿严重、有肝功能损害或泼尼松疗效不佳时，可更换为泼尼松龙(等剂量)，口服或静脉滴注。
2.细胞毒药物(1)环磷酰胺(CTX)：是国内外最常用的细胞毒药物。环磷酰胺2mg/(kg·d)，分1~2次口服；或200mg加入生理盐水20ml内，隔日静脉注射。累积量达6~8g后停药。
(2)氮芥：每次5~10mg(0.1~0.2mg/kg)，每周1~2次，静脉注射，一疗程总量30~60mg。
(3)其他：苯丁酸氮芥2mg，每日3次，服用3个月，毒性较氮芥小，疗效较差。
3.环孢素常用量为5mg/(kg·d)，分2次口服，服药期间须监测并维持其血浓度谷值为100~200ng/ml。服药2~3个月后缓慢减量，服用半年左右。
4.麦考酚酸酯(MMF)诱导剂量为1~2g/d，持续治疗3~6个月后减量，至0.5g/d后维持治疗6~12个月。
5.他克莫司(FK506，普乐可复)成人起始治疗剂量为0.1mg/(kg·d)，血药浓度保持在5~15ng/ml，疗程为12周。如肾病综合征缓解，尿检蛋白转阴性，药量可减至0.08mg/(kg·d)，再持续治疗12周。6个月后减至0.05mg/(kg·d)维持治疗。
(四)非特异性降尿蛋白治疗1.血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素栻受体阻滞剂(ARB)常用药物有贝那普利(洛汀新)10~20mg/d，口服，福辛普利(蒙诺)10~20mg/d，口服，缬沙坦或氯沙坦等ARB药物也可选用。
