本例患者虽然病程长，就诊时已出现关节变形及功能受限，但就诊时病情仍处于活动进展期。由于患者对多种西药不能耐受，治疗上以中药为主，配合理疗。四诊合参，患者目前湿热之象明显，同时因久病入络，血瘀亦重，急则治其标，益气养阴、清热除湿为先。药用祛风1号、祛风2号、黄芪、桑寄生、青风藤、肿节风、鸡血藤、丹参、地丁、公英、茯苓、生薏米、双花、石斛、川牛膝、秦艽、防己、徐长卿、土茯苓、虎杖等，水煎服，每日一剂，同时送服五痹胶囊。静脉应用骨肽及红花注射液。为尽快止痛，加非甾类消炎药美洛西康口服，但服用3天后患者再次因出现胃部疼痛而停用，改用半导体激光治疗仪点灼疼痛关节，以消炎止痛；中药制剂关节腔内注射以减轻、控制关节滑膜炎症，改善关节肿胀疼痛症状及关节功能；配合中药全身熏蒸，使全身皮肤毛窍开放，腠理疏通、发汗排毒、活血通络，并且循经内传调整脏腑气血阴阳。综合治疗10天后，患者关节疼痛减轻，但关节肿胀还较明显，效不更方，继服上方。此时又给予推拿按摩治疗以舒筋活络，增加关节活动度。又20天后，患者静态时关节已无疼痛，可勉强梳头、洗脸，扶拐站立、行走。舌暗，苔白，脉弦数。湿热之证得缓，加大活血化瘀之力：生黄芪、怀牛膝、干石斛、远志、金银花、连翘、川芎、红花、赤芍、莪术、全蝎、苦参、土茯苓、土贝母、青风藤、鸡血藤、桑寄生、秦艽、丹参。1个月后患者各关节活动范围明显加大，遇变天时关节疼痛。2个月后患者关节无疼痛，生活自理，但走路仍跛行，继续坚持治疗，3个月后基本行走如常，但是为了保护股骨头，嘱患者继续拄拐，复查血、尿常规，肝肾功能正常，ESR67mm/h，RF80IU/L，出院于门诊继续治疗。患者院外一直坚持口服五痹胶囊、中药汤剂1年，复查股骨头CT基本正常，膝关节X线示关节间隙稍窄，余未见明显异常，血沉正常，类风湿因子阳性，变天时关节偶有不适，可做一般的家务活。
3评析
本例患者治疗难点在于：①病程长、病情较重而持续活动；②对非甾体类消炎药、激素、免疫抑制剂耐受性差。此时中医药治疗对患者具有更重要的意义。患者类风湿关节炎病程日久，湿热还盛，正气已虚，痰瘀互结，形成邪实正虚、虚实夹杂的局面，此宜使清热与补气、燥湿与滋阴药同处一方，同时还要分清病情所处时期的不同以及病机偏重的不同，抓住所在病程中的主要矛盾，集中药力突破。从西医治疗的角度，为了有效的控制病情波动，改善骨质破坏，应用小剂量的激素，联合慢作用药如甲氨蝶呤、来氟米特等是非常必要的，但临床上确有部分患者对西药耐受性差，难以规律应用，此时只能予中药治疗，尽管中药作用缓慢，但只要辨病、辨证施治得当，沉疴往往可以得见转机。
【病例三】
强直性脊柱炎合并梅尼埃病：腰骶部、颈部僵硬疼痛，头晕，目眩，耳鸣。
1病例的基本情况（1）病例基本情况：赫XX，男，42岁，初诊时间为2007年9月28日，住院病案号为00696。主诉：腰背部及多关节疼痛不适25年，加重伴行走困难1个月。
（2）病史：患者自17岁时开始出现腰背部僵硬、疼痛不适，伴双膝、双踝关节疼痛。25年来，一直未行明确诊治。自行按“风湿”、“强直性脊柱炎”治疗，间断应用布洛芬、芬必得、柳氮磺胺吡啶、甲氨喋呤、强的松、中成药等药物治疗，病情逐渐加重，渐出现颈部、双肩关节疼痛，活动受限。近1个月来，上述症状加重，双髋及右膝关节疼痛明显，行走困难，现为求进一步诊治入住我院。既往患者多次出现眩晕，伴耳鸣、恶心、呕吐、出汗，体位改变时症状加重，外院曾考虑“梅尼埃病”，间断应用西比灵、培他啶，症状部分缓解。入院前一周上述症状再次发作。既往曾多次因虹膜炎、泌尿系结石入院治疗，既往体检发现“腰椎压缩性骨折”多年，饮酒史20余年，量中等，吸烟史20余年，约20支/日，家族中无同类病患者。
（3）入院查体：体温(T)35.8℃，脉搏(P)76次／分，呼吸(R)19次／分，血压(BP)110/80mmHg。胸椎后凸畸形，皮肤无皮疹、红斑，右膝关节压痛阳性，屈伸活动受限，左膝关节压痛弱阳性，屈伸活动受限，骨盆分离试验阳性，骨盆挤压试验弱阳性，双“4”字试验强阳性，右侧较重，指地距40厘米，颌柄距10厘米，枕墙距8厘米，颈椎压痛阳性。舌暗苔白，脉沉细。
（4）辅助检查。
①血常规：白细胞(WBC)3.8X109/L，血沉(ESR)25mm/h，CRP8.1mg/L，RF（－），肝肾功能、血脂正常，免疫球蛋白、补体正常。
②骨盆正位片：双侧髋关节间隙明显变窄，关节面欠光滑，双股骨头骨纹理欠规则，双侧骶髂关节间隙消失，所示腰椎呈竹节样改变，双侧耻骨联合骨质欠清晰，右股骨颈结构欠规则。
③颈椎四位片：C1~7节曲度变直，椎间隙变窄，颈前、后椎韧带骨化，棘间韧带亦骨化，诸椎小关节模糊，颈后软组织影内未见异常。
④双肾彩超：左肾上级和右肾中极均可见0.3厘米×0.2厘米点状强回声。
⑤TCD：椎基底动脉未见明显异常。
（5）病例特点。
①中年男性，病程25年。
②腰背部及多关节僵硬、疼痛，活动受限；病程中多次出现眩晕、耳鸣症状及虹膜炎。
③胸椎后凸畸形，皮肤无皮疹、红斑，右膝关节压痛阳性，屈伸活动受限，左膝关节压痛弱阳性，屈伸活动受限，骨盆分离试验阳性，骨盆挤压试验弱阳性，双“4”字试验强阳性，右侧较重，指地距40厘米，颌柄距10厘米，枕墙距8厘米，颈椎压痛阳性。
④白细胞轻度减少，血沉、C反应蛋白偏高；颈椎曲度变直；脊柱呈竹节样改变；双侧髋关节、骶髂关节破坏。
（6）入院诊断。
①西医诊断：强直性脊柱炎，梅尼埃病。
②中医诊断：骨痹，眩晕。
2治疗难点介绍及治疗经过
本例患者病程25年，间断应用多种药物治疗，疗效不佳，病情渐进发展，关节畸形明显，而且合并多种关节外症状，病情复杂，病势缠绵，治宜调督补肾、益气养血、化痰开结，以期缓缓起效。
一诊：中药方剂药用补骨脂、怀牛膝、杜仲、川断、寄生、枸杞、狗脊、当归、赤芍、红花、莪术、鸡血藤地龙胆南星等，水煎服，每日一剂；同时配合中药熏蒸及针刺治疗以温经通络、化瘀止痛，处方为：威灵仙60克，生甘草60克，羌活30克，独活30克，川乌30克，草乌30克，地鳖虫20克，每日熏蒸1次，每次30分钟；取双侧风池、肩井、肺俞、肾俞、关元俞、膀胱俞、大肠俞、委中、承山、阳陵泉。嘱患者少量口服美洛昔康，同时坚持中药口服、中药熏蒸和针刺治疗，8周后关节疼痛较前减轻，关节活动度增加，化验血沉、C反应蛋白恢复正常。
二诊：诉偶有体位变化时自觉头晕，舌暗，苔白，脉沉涩，原方基础上加用枳壳、半夏、陈皮、桃仁、茯苓、石菖蒲以理气健脾化痰，患者继服此方8周后，关节疼痛症状未出现反复，也未再出现头晕耳鸣的症状。此后患者院外将上方制丸，每日口服，并坚持隔日中药熏蒸，病情稳定，电话随访自觉状态良好。
3评析
本例患者中年男性，病程长，病情复杂，一直未行规范治疗，既往间断应用非甾体消炎药和慢作用抗风湿药，疗效不佳，求治于中医。我们根据中医学四诊合参、辨证论治的原则，从肾虚督寒、痰瘀互结论治，给予补肾温督、活血化痰、通络止痛药物口服兼外洗，配合针刺理疗，患者多年的顽疾得到了有效的缓解。
【病例四】
局限性硬皮病：泛发局部皮肤变黑变硬。
1病例的基本情况和治疗难点介绍
（1）基本情况：陆X，女，31岁，初诊时间为2008年8月10日，住院病案号为46543。主诉：局部皮肤变黑、变硬3年余。
（2）病史：患者于3年前无明显原因出现左上臂内侧皮肤变黑、变硬，未予重视，此后病变皮肤范围变大，就诊于当地医院，未予明确诊断，给予外用药物应用（具体不详），无明显效果。1年前患者左膝部位皮肤开始变硬，就诊于南京市皮肤研究所，诊断为局限性硬皮病，给予中药汤剂、中成药及强的松等口服，病情缓解不明显。今为求进一步治疗入我院。
（3）入院查体：体温(T)36.5℃，脉搏(P)80次／分，呼吸(R)22次／分，血压(BP)110/70mmHg。一般状况可，左上臂内侧皮肤色素沉着，弹性差，不易提捏，左上肢肌肉轻度萎缩；左膝外侧局部皮肤色素沉着，弹性差，局部皮温稍高，左膝关节屈曲轻度受限。舌质暗红，舌苔白，脉滑数。
（4）辅助检查：血、尿、便常规无明显异常；甘油三酯(TRl)1.57mmol/L，血沉26mm/h；心电图、胸透及腹部B超均无异常。
（5）病例特点。
①青年女性，慢性病程。
②局部皮肤变黑、变硬；关节活动轻度受限。
③既往应用中成药及强的松治疗无明显疗效。
（6）入院诊断。
①西医诊断：局限性硬皮病。
②中医诊断：皮痹。
2治疗经过
本例患者诊断局限性硬皮病明确，苦于病情渐进发展，迭用多种药物乏效。查看患者以往所用方剂，多为温补脾肾、活血化瘀药物，药味、药量均足，但患者服药后病情未得任何改善，是疗程不足还是病机不准需要我们重新审度病情：以手扪其病变肌肤，感觉其热灼手，数倍于常人，而且干光无汗；视其面色红，舌暗红，苔薄白燥，脉象数而滑利，诉口干甚而不欲多饮。细究其病机应为营血为火邪所扰，凝聚而成瘀滞。于是立法滋阴凉血，破瘀通络，清火解毒，药用生地、玄参、丹皮、地骨皮、青蒿、丹参、赤芍、桃仁、鸡血藤、白鲜皮、当归、忍冬藤、蒲公英、连翅。服用此方1月余，患者病变皮肤弹性较前好转，皮温基本恢复正常，上方再加桔梗继服30剂后患者硬化皮肤改善明显，肘、膝关节活动自如。
3评析
硬皮病的病因病机，目前有脾肾阳虚论、寒邪凝结论、瘀阻络脉论、脾气虚弱论等，并认为本病是多种因素共同作用的结果，既有中气不足本虚的一面，又有寒邪凝结，瘀血内阻的一面，临床以脾肾阳虚、寒邪凝结为多见，而从本例患者的诊治过程来看，由“营血为火邪所扰，则凝聚而成者”亦有之。处方中用生地，功专补真阴，逐血痹，通血脉，生血凉血，除皮肤燥及掌心、足心阴虚热痛，为滋阴破瘀之主药；佐以玄参，滋阴降火，除暴热，解斑毒，其气清肃，可熄三焦之邪火，软坚而消血癓；地骨皮泻肾火而凉血，青蒿除劳热骨蒸，其清血分热邪之功尤着；牡丹皮凉血以泻血中伏火，破癓坚，通血脉，除烦热；丹参破宿血，生新血，除癓瘕积聚，寒热疝痈，通心脉及包络；赤芍除血痹，散恶血，行血中之滞；白鲜皮通关节，行九窍，治风湿痹，除死肌，治不可屈伸；鸡血藤舒筋通络，补血治血；桃仁主瘀血蓄血，为通利除癓之品；当归尾破恶血，养新血，润肤肌，去旧生新。更加清火解毒之忍冬藤、蒲公英、连翅，另加桔梗，苦辛性平，清肃肺气，以肺主皮毛，使之引诸药以达病所，得收通络化瘀之功。
所用之药物，虽近杂揉，但病有新久，方有大小，若能统之以法，配伍得当，对棘手之病，亦可获满意疗效。
