与此形成鲜明对照的是，城市大医院为了应对日益增加的患者，竞相盖大楼、买设备，医疗“军备竞赛”不断升级。城市大医院集中了最先进的设备、最知名的专家，形成了技术和人才的垄断优势，而很多县医院却连一台最普通的CT机也没有，城乡医疗资源差距悬殊。因此，很多县域居民为了减少误诊漏诊，宁愿舍近求远，半夜到城市大医院排队挂号，也不愿意在本县的医院看病。
可见，县医院的强弱，不仅决定着病人的流向，也决定着医改的成败。新医改方案提出，把加强县医院建设作为重点，这是具有战略眼光之举。根据规划，自2011年起，我国将在3年内投资360亿元，使每个县至少有一所医院达到二级甲等标准。同时，还将推进城乡医院对口支援，让三级医院和县医院长期“结对子”，并实施“西部卫生人才培养计划”、“走进西部—万名县级医师培训项目”等。如果这些政策能够落实，看病难、看病贵将得到有效缓解。
也有人说，我国的县级财政还不富裕，要办的事情很多，哪有钱给县医院投入？其实，在这个问题上，政府最缺的不是资金，而是观念。众所周知，教育和卫生都是重大民生工程。在教育上，我们曾有一句口号—“再穷不能穷教育，再苦不能苦孩子”。在卫生上，我们同样需要有这样的理念—“再穷不能穷卫生，再苦不能苦病人”。例如，陕北的子长县经济并不发达，但县政府对公立医院实行财政全额拨款，医院基本建设和大型设备更新全部由县财政负担。对此，县委书记的观点是：“我们办的是人民医院，给公立医院投资，就相当于给老百姓花钱。”此语看似平淡，却蕴含着科学发展观的内核。
大医院为何盲目扩张
最近，很多大型公立医院都在跑马圈地盖大楼、买设备，掀起了新一轮扩张潮。据了解，由于建设资金主要来自银行贷款和自我创收，很多医院为此负债累累。
公立医院为什么热衷于“摊大饼”？说到底，还是为了获得更大的经济利益。长期以来，在政府投入严重不足的情况下，公立医院都是靠自我创收谋生。目前，医院的收入来源主要有四条：一是财政拨款，二是劳务技术收入，三是检查化验收费，四是药品耗材加成。前两项所占总收入比例很小，盈利主要靠后两项。所以，医院病人越多，设备越先进，创收就越多。在利益的驱动下，医院很难抑制住扩张的冲动。
医疗消费不同于其他消费，具有无限趋高性。一般来说，在事关生命健康的问题上，绝大多数人不会优先考虑金钱，而是不惜一切代价治好病。因此，只要经济条件允许，谁都希望看到最好的专家、得到最好的治疗、用上最好的设备。而大医院正是利用其垄断优势，获得源源不断的病人。同时，大医院为了保持其领先地位，竞相开展“军备竞赛”。例如，短短十年间，很多大医院就淘汰了16排CT乃至64排CT，代之以全球最先进的320排CT。这些高精尖设备的过度使用，导致医疗费用不断攀升。可见，羊毛出在羊身上，医院的债务最终还是要靠患者来还。
也有人认为，如今老百姓的生活好了，医疗需求越来越高，大医院多建几座大楼、多开几间病房，岂不是可以缓解看病难？
其实，这是一个认识误区。看病难的根源，并不在于大医院不够大，而在于缺乏合理的分级诊疗体系。由于医疗资源两极分化，城乡医疗水平差距太大，才导致“全国人民上协和”。事实上，北京、上海等大城市的大医院，无论是数量还是规模，都远远超过了发达国家。但是，很多大医院为了保持其“江湖地位”，仍在盲目扩张，导致“强者更强，弱者更弱”。其结果是，大医院越扩建，垄断优势越明显，病人越趋之若鹜。
一个国家、一个地区，根据人口数量和卫生规划，重点建设几所高水平的大型公立医院，是完全必要的。但是，如果所有大型医院都盲目求大，甚至举债扩张，就有可能加剧恶性竞争，造成资源浪费，推动医疗费用快速上涨，于国于民都没好处。
看病难固然有医疗资源不足的因素，但主要是资源配置不合理。据统计，美国平均千人拥有床位3.1张，而我国为2.8张，差距并不算大。问题在于我国的大医院床位长期爆满，小医院床位空置严重；大医院医生忙得要命，小医院医生闲得发慌。所以，解决看病难的根本出路不是让大医院更大，而是让小医院更强。政府应严格控制大型医院扩张，把有限的资金用于基层医院和基本医疗，提高基层医务人员的技术水平，从而让更多病人放心地在基层医院看病，大医院集中精力诊治疑难重症。
那么，如何才能抑制大型公立医院盲目扩张的冲动呢？关键是建立科学的考评机制，把坚持公益性纳入政绩考核。最近，卫生部部长陈竺提出，应该让公立医院的优质医疗资源承担公共医疗卫生服务，而不是让医疗“主力部队”脱离“主战场”，去追逐市场利益。这说明，政府应坚决纠正大型医院过度逐利的倾向，使其不再盲目追求门诊量、手术量、住院量，而把更多精力投入到对口帮扶基层医院上，最终形成分工合理、流动有序的医疗体系。
钟南山院士曾说过：“只有大医院的病人越来越少，医改才算成功；如果医院越搞越大，就说明改革是失败的。”如果以此标准来考核卫生部门的政绩，大医院盲目扩张之风就不难刹住。
公立医院为何亏损
2009年，四川成都市武侯区人民医院的改制探索引起广泛关注。北京大学教授刘国恩认为，“武侯模式”堪称“公立医院改革的小岗村”，其意义不亚于“神木模式”。
据报道，武侯区人民医院在引进民间资本后，实行董事会领导下的院长负责制。院长在保证国有资产保值增值和坚持正确办院方向的前提下，拥有充分的人事、经营、分配权。2008年，医院业务总收入达9176万元，利润为3071万元，职工人均创收近30万元。
有人怀疑：这家医院是不是和很多民营医院一样，靠滥检查、多卖药获取高额利润？请看一组数据：2008年，门诊病人次均费用为119元，住院病人次均费用2336元，较成都市级医疗机构平均水平分别低22%和62%。药品占业务收入比例为25%，而全国平均水平为43%。这说明，医院不是靠过度医疗赚钱的。
那么，武侯区人民医院的“秘密武器”到底是什么？答案就是：最大限度地释放人的生产力，同时最大限度地降低成本。在医院的总收入中，人力成本支出超过30%，远远高于其他医院。在多劳多得的激励机制下，医务人员的积极性得到空前提升。与此同时，医院进行严格的成本核算，连一包棉签、一瓶消毒液也不放过。而这一切，都建立在医院拥有独立法人治理结构的基础上。
“武侯模式”给人的最大启示是：一个科学管理的医院，肯定是不会亏损的。尽管现行的部分医疗服务价格低于成本，但总体上仍是有利润的。公立医院之所以亏损，问题主要出在体制机制上。
近年来，我国很多公立医院都是“表面风光，内心空虚”。一家医院每年的毛收入动辄几个亿甚至十几个亿，但实际上，利润率并不高，少数略有盈利和维持平衡，多数深陷债务和亏损泥潭。据统计，2006年，全国范围内公立医院的亏损面和亏损额均在扩大，共有820家医院亏损额大于1000万元，其中46家医院亏损在5000万到1亿元之间，另有16家医院亏损额大于1亿元。这一年，全国公立医院的平均负债率为27.6％，不少医院负债率高于50％，还有2％的医疗机构资不抵债。
有人说，公立医院亏本主要是因为医疗收费低于成本，例如麻醉、挂号诊疗费和住院床位护理费均是“赔钱生意”，特级护理费价格仅是成本的5%左右。但是，这并不足以构成全面亏损的理由。例如，药品加成收入是不赔本的，大型检查项目也是赢利的。总体来看，绝大多数病人都能给医院带来利润。
那么，公立医院到底亏在哪里？第一，人的潜能没有充分调动起来，人均创造利润太低，多人一岗、人浮于事现象突出；第二，成本控制不力，“跑冒滴漏”严重；第三，医院超越经济承受能力，大规模投资或贷款盖楼建房、购买高端设备，背上沉重债务。从根本上说，公立医院亏损的根源在于体制僵化、管理落后、监管不力。因此，公立医院再不改革，必然会走向全面亏损的危险境地。
纵观历史，国有企业走出困境的一条重要经验，就是完善法人治理结构。新医改方案提出，落实公立医院补助政策。应该说，加大政府投入，如同“输血”，只是缓解症状。公立医院要想真正走出困境，必须从改革管理体制、运行机制和监管机制入手，增强“造血”功能，这才是治本之策。
我国是一个发展中国家，财力有限，政府不可能把所有的公立医院都包办下来。因此，必须加快形成多元化办医格局，鼓励公立医院通过引入社会资本，催生体制机制改革。其实，资本无善恶，关键在于如何约束和引导。无论是国有资本，还是私人资本，其天性都是要追求利润，而不是排斥利润。但是，追求利润和保持公益并不矛盾。因为，真正的市场经济是道德经济、法治经济、诚信经济，它绝不会同最高的伦理道德准则产生冲突。
警惕“公共品的悲哀”
2009年，陕西神木县在全国率先实行全民免费医疗政策。县级医院住院报销的起付线为400元，县域外医院为3000元，起付线以上的费用由县财政买单。神木把包括安装人工器官、器官移植等特殊检查费、治疗费和材料费也列为报销范围，每人每年报销上限为30万元。此举赢得社会的广泛赞誉。
应该说，“全民免费医疗”政策出发点是好的，客观效果也是积极的，是一项值得肯定的民生工程。事实上，地方经济发展了，财力雄厚了，多花点钱解决百姓的看病问题，这肯定比多上几个项目、多建几座广场更有意义。这正如神木县委书记郭宝成所说的：“神木不是最富的地方，哪一个县拿不出1.5 亿元的钱来搞免费医疗呢？我觉得这是一个理念问题，是一个为人民服务的态度问题。”
但是，很多人提出，“神木模式”应该在更大范围内复制，让全国人民都能享受免费医疗。对此，笔者认为应持谨慎态度。
中国是一个发展中国家，人均GDP刚刚超过4000美元，经济实力尚不雄厚。而医疗保障是一项刚性支出，只能增加，不能降低。因此，“全民免费医疗”必须考虑到财政的可持续增长性，尤其是要考虑到遇到经济低谷时期的支付能力。美国是全球最富的国家，医疗卫生总费用占GDP的17%，超过了军费开支和教育投入的总和，人均医疗费用支出达到8000美元。沉重的医疗负担，已经成为美国经济的“绊脚石”。与美国相比，我国的经济实力无法望其项背。因此，在医疗保障方面，我们必须从国情和实际出发，不能盲目追求高福利，否则就会骑虎难下。
医疗支出具有无限趋高性。这种趋高的冲动，既来自患者，也来自医生。如果我国实行“全民免费医疗”，在医疗监管制度尚不健全的条件下，医患双方很容易结成“利益同盟”，把有限的医保资金吃干净。
大凡资源，只要是免费的，必然会存在浪费，经济学家称为“公共品的悲哀”。从经济学的角度来看，在这个世界上，每个人都希望尽可能多地拥有稀缺资源，以最大化地满足各自的利益需求。资源永远是有限的，而需求是无限的。在以“稀缺”为特征的社会里，市场机制是最合理的资源配置手段。新医改方案提出：“公共卫生服务主要通过政府筹资，向城乡居民均等化提供；基本医疗服务由政府、社会和个人合理分担费用；特需医疗服务由个人直接支付或通过商业健康保险支付。”这实际上就是运用经济手段配置公共资源。那些能够并愿意支付相应货币价格的人，往往是最需要资源的人。
从医生来说，既然看病有政府掏钱，不必担心患者的支付能力，很容易产生过度治疗行为，他们往往更愿意多检查、多开药、多用高值耗材，以此获得更多的收入。据调查，我国不合理用药现象非常普遍，尤其是高档抗生素的滥用已经成为一大“公害”。在乡村两级处方中，抗生素的使用比例分别达到了62%和65%，远远高于发展中国家的平均水平。可见，如果管不住“医生的手”，医疗支出就会无限攀升，政府的投入就会被抵消。这正如一个池子，一边进水，一边漏水，永远灌不满。因此，如果政府只考虑增加投入，而不考虑控制医疗成本，那么，医疗投入就有可能成为“无底洞”，再多的钱也不够用。
医疗保障制度设计是一道“超级难题”。无论是贫困地区，还是富裕地区，都需要从实际出发，循序渐进。如果盲目冒进，刚吃了几年饱饭，就要“赶英超美”，在医疗保障制度上“放卫星”。那么，“免费午餐”就有可能成为医患合谋的“盛宴”，最终逃不脱“一哄而起、一哄而散”的命运。
豪华病房该不该开
最近，广州某公立医院开设高级特需病房，最豪华的套间价格为每天3638元。对此，有媒体称，奢华医疗服务不应该占用公共卫生资源，富人要想得到快捷、优质的服务，就应去私立医院。还有人呼吁，国家应限制豪华病房患者享受医疗保险的权利，把节省的资金用于普通民众的医疗保障。
那么，公立医院开设特需病房，是否就意味着背离了公益性，或者成了“富人的俱乐部”？这个问题值得探讨。
公立医院必须坚持公益性，把社会效益放在第一位，这是我国医改的大方向。但是，公立医院维护公益性，并不意味着只能为大众提供普通服务，而不能为少数特殊人群提供高端服务。在一些欧洲国家，公立医院一般提供低价甚至免费医疗服务。不过，住院和手术都需要排队，有的甚至排好几年。如果谁不愿排队，可以选择到私立医院，但价格昂贵，且全部需要自费。为此，私立医院往往成为“富人的俱乐部”。然而，我国的公立医院无论在数量上还是在技术上，都占有绝对优势。私立医院不仅数量很少，而且大多数提供的是低端产品。对于富人来说，很难找到提供高端医疗服务的场所。因此，公立医院提供一部分高端特需医疗服务，可以满足社会多样化、多层次的医疗需求。
从另一个角度看，用特需服务弥补普通服务的亏损，是公立医院维持收支平衡的重要方面。长期以来，我国公立医院的医疗技术服务价格普遍偏低，有的甚至严重背离市场价格。例如，在北京的三甲医院，每张普通病床收费为每天28元，这比最廉价的地下旅馆还便宜。又如，阑尾炎手术的收费为234元，一台手术需要8名医护人员花费1小时，平均每人每小时的劳务价值不足30元。从这个意义上说，很多普通患者享受的是低于成本的医疗服务。同时，还有很多贫困病人欠费，也需要医院来承担。在政府投入不足的情况下，医院通过提供部分特需服务，在一定程度上弥补了亏损，并为医院发展补充了资金，最终的受益者是所有病人。因此，富人并非只占用了公共资源而没有做任何贡献。
