危机藏于细节——警惕工作中的“马蹄铁现象”
马克思十分推崇并在经典著作中多处引用的“马蹄铁现象”，说明了由于事物的内在联系，某些初始条件十分细微的变化，可能对事物的发展造成灾难性的后果，千军万马中丢了一块马蹄铁，有可能输掉一场战争。二战期间，驻守索伦港的英军与总部的一次无线电通话被德军截获，因通话中一处保密上的疏忽而“泄露天机”，结果被德军全歼；日军在中途岛战役中，由于用简易密码联系淡水供应问题而被美军破译，以致遭到惨败。诸如此类小事酿大祸的例子不仅在战争中比比皆是，在其他领域中也并不鲜见，1970年美国进行导弹发射试验，由于操作人员对弹体上的一个螺母少拧了半圈，导致系统失灵发射失败；1980年“阿丽亚娜”火箭试射，操作人员不慎将火箭上的一个商标碰落，正好堵住了燃烧室喷嘴，结果耗费巨资的发射毁于一旦。
无论是密码保密上的失误，还是“阿丽亚娜”号火箭发射的失败，它们的失败都源自于一个毫不起眼的细节。西方有一句谚语叫“魔鬼藏于细节”。
都是危机的萌芽，刚开始很容易驱除，但如果因一时大意被忽略，都会造成毁灭性的打击。一个小病毒的入侵就可能使整个企业的信息系统陷于瘫痪，一个小岗位的设计失误就可以导致整个组织的效率大减，任何对蛛丝马迹的不察、对细枝末节的大意和对细小变化的疏忽，都可能为企业发展带来无法弥补的损失。
我国古代有这样一个故事：
临近黄河岸边有一片村庄，为了防止水患，农民们筑起了巍峨的长堤。一天，有个老农偶尔发现蚂蚁窝一下子猛增了许多。老农心想：这些蚂蚁窝究竟会不会影响长堤的安全呢？他要回村去报告，路上遇见了他的儿子。老农的儿子听后不以为然地说：“那么坚固的长堤，还害怕几只小蚂蚁吗？”随即拉着老农一起下田了。当天晚上风雨交加，黄河水暴涨。咆哮的河水从蚂蚁窝始而渗透，继而喷射，终于冲决长堤，淹没了沿岸的大片村庄和田野。这就是“千里之堤，溃于蚁穴”这句成语的来历。
企业中的各种“小问题”其实就是企业管理中的一个个小小的蚁穴。一位著名的企业管理咨询专家在授课时曾提到过这样一个故事：
广州一家电制造有限责任公司曾发生过这样一起管理“事故”：3号车间有一台机器出了故障，经过技术科的工作人员检查，发现原来是一个配套的螺丝钉掉了，怎么找也找不到。于是，只好去重新买。可是根据公司内部规定，必须先由技术工作人员填写采购申请，然后由上级审批，之后再经过采购部部长审批，才能由采购员去采购。
可是，问题又出现了。市内好几家五金商店都没有那种螺丝，采购员又跑了几家著名的商场，也没有买到。
几天很快就过去了。采购员还在寻找那种螺丝。可是工厂却因为机器不能运转而停产。这还得了，于是，公司的其他管理者不得不介入此事，认真打听事故的前因后果，并且想方设法地寻找修复的方法。
在这种“全民总动员”的情况下，技术科才拿出机器生产商的电话号码。于是，采购员就打电话问哪里有那种螺丝钉卖。对方却告诉他你们那个城市就有我们的分公司啊。你去那里看看，肯定有。
半个小时后，那家分公司就派人上门送货来了。问题解决的时间就那么短。可是寻找哪里有螺丝钉，就用了一个星期，而这一个星期公司已经损失了上百万元。
很快，工厂又恢复了正常的生产运营。在当月的总结大会上，采购科长将这件事情又重新提了出来，他说：“从这次事故中，我们很容易就能看出，公司某些工作人员的责任心不强。从技术科提交采购申请，再经过各级审批，到最后采购员采购，这一切都没有错误，都符合公司要求，可是事情却造成这么重大的损失，问题在哪里？竟然是因为技术科的工作人员没有写上机器生产商的联系方式，而其他各部门竟然也没有人问问。”
就因为这么一个小小的电话号码，实实在在地阻碍了生产，为公司造成了上百万元的损失！
一位管理者曾经说过：“轻率和疏忽所造成的祸患，将超乎人们的想像。”排除掉一些偶发的重大事故与损失，存在于日常工作中的马虎轻率更是不胜枚举。企业中，技术人才对专业技术工作不求进取，马马虎虎，得过且过，对存在的技术问题懒得思考，对遗留的技术隐患不去克服，没有刻苦钻研的学习精神；营销人员总想着公司做大规模的广告，不好好地做经销商的工作，做事不精益求精，只求差不多。这些看似不起眼的小疏忽往往会成为企业发展的重大隐患。
从企业需要强调和重视管理细节的角度，企业越大就越容易出现“马蹄铁”现象，因为企业大，所以小事没有人做；因为事情不大，所以小事做不透。工作中小事的失误就好像是一只有危害的老鼠，老鼠多了，破坏力巨大。中国的老鼠数量据说是人口的3倍，1990年的数据：吃掉的粮食30亿公斤，咬毁300万亩森林和3亿亩草原，咬伤至少10万人；在东海让海军的舰载导弹发射失灵，在大瑶山让列车改道颠覆，在句容县咬死3个婴儿，在新沂县又咬死3个婴儿。由此可见，工作之中无小事。一个商标的脱落可以让导弹发射失败，一颗螺丝钉能够为企业造成上百万元的损失。我们工作中一系列的麻烦频频出现，一连串的失误势必在某一天酿成大祸。因此，我们在工作中一定要养成重视小事，认真细致的作风，将身边的每一个隐患都扼杀在摇篮之中。
细节决定成败。一个企业是成功还是失败，是卓越还是平庸，最终还取决于细节上的功夫。
当初中国从日本进口缝衣针的时候，好多人都感惊诧：一个针还要买日本人的？看到了日本的针才发现，我们常用的针是圆孔，而日本的针是长条孔，这是为照顾老人们眼花而设计的。上海内环高架桥不允许1吨以上的小货车上桥，一个月以后，0.9吨的日本小货车就在上海接受订单了。这些都说明了日本的企业十分注重细节。在实际操作中，要做到这些是不容易的，因为只有营销部、生产部、物料部、采购部、研发部、制造部通力协作，才能将这件事做好。但是如果你在决策和设计的过程中，根本就没有考虑过，恐怕你连市场的残羹剩饭也吃不上一口了。
蝴蝶效应：企业中没有孤零零的问题和责任
蝴蝶效应是气象学家洛伦兹于1963年提出来的。其大意为一只南美洲亚马逊河流域热带雨林中的蝴蝶偶尔扇动一下翅膀，可能在两周后就会掀起密西西比河流域的一场风暴，其原因并非是蝴蝶扇动翅膀的力量，而是蝴蝶扇动翅膀产生的微弱气流变化，恰巧处在大气循环系统的敏感位置中，“敏感位置”才是引起巨大风暴的原因。
这说明，事物反常的结果，对初始条件具有极为敏感的依赖性，初始条件的极小偏差，将会引起结果的极大差异。“蝴蝶效应”在社会学界用来说明：一个坏的、微小的机制，如果不加以及时地引导、调节，会给社会带来非常大的危害，戏称为“龙卷风”或“风暴”；一个好的、微小的机制，只要正确指引，经过一段时间的努力，将会产生轰动效应，或称为“革命”。
一只蝴蝶在巴西煽动翅膀，有可能在美国的得克萨斯州引起一场龙卷风。
今天的企业，其命运同样受“蝴蝶效应”的影响，因为消费者越来越相信感觉，品牌消费、购物环境、服务态度……这些无形的价值都成为他们选择的因素。如果你留意一些优秀企业的管理理念，你就很容易找到这样的句子：“在你的统计中，对待100名客户里，只有一位不满意，因此你可骄称只有1%的不合格，但对于该客户而言，他得到的却是100%的不满意。”“你一朝对客户不善，公司需要10倍甚至更多的努力去补救。”“在客户眼里，你代表公司”……
今天，能够让企业命运发生改变的“蝴蝶”已远不止政府这只“看得见的手”，随着中国联通加入电信竞争，私营企业承包铁路专列、南京市外资企业参与公交车竞争等新闻的出现，企业坐而无忧的垄断地位日渐势微，开放式的竞争让企业不得不考虑各种影响发展的潜在因素。
如果留心，你会发现现实工作中的失败，常常不是因为“十恶不赦”的错误引起的，而恰恰是那些一个个不足挂齿的“小错误”积累而成的。
在精细化时代，工作中任何一个细节出了差错，都会事关全局，牵一发而动全身，每一件细小的事情所产生的后果都会不断扩大，它们就不再是微不足道的小事情。
某企业的一位仓库保管员，在夜里值班的时候违反规定酗酒后，沉沉地睡了过去。恰巧当天晚上企业厂长路过仓库时“心血来潮”地去仓库转了转，发现了这位倒霉的保管员。厂长顿时火冒三丈，大声呵斥：“要是发生了火灾和盗窃怎么办？！”这位睡眼惺忪的保管员借着未醒的酒劲，也大声地说：“发生了问题，我负责！”——在这漆黑一片、四下无人的夜晚，这位保管员的责任看起来是那么的单独和孤立，似乎与任何人都毫无关联。但，这不是事实真相。
这位保管员的“出了问题我负责”的豪言壮语，是愚蠢的无知！“保管员”的岗位责任，只是企业组织里成百上千个责任中的一个，它和企业组织里其他的责任紧密相连，构成了企业组织紧密有效的“责任链”。如果保管员的岗位责任缺失，它将沿着组织的责任链，导致一系列的责任缺失——假如仓库因保管员的失职而发生火灾或盗窃，接下来会发生什么呢？生产部将因领不到原材料而被迫停止生产，销售部会因生产部的停产而无法履行销售合同，财务部将因销售部不能履约而无法按计划回收应收款，一个看似不起眼的责任缺失，就这样导致了一连串的“责任链倒塌”。
企业组织岗位与岗位之间、员工与员工之间，是责任与责任的关系，他们之间就犹如一台高速运转的机器中一个个相互咬合的齿轮，每一个齿轮的责任，都直接面向了与自己咬合的、上下左右的齿轮，如果某一个责任环节缺失了责任——譬如大齿轮责任缺失，将导致整个机器停止运行；譬如一个小螺钉的缺失，将产生机器运营的缓慢和危险。
《混沌蝴蝶》中说“输入端微小的差别能够迅速放大到输出端，变成压倒一切的差别”。这种现象被称为“对初始条件的敏感性”。任何岗位上出现了小差错，放大到整个班组、整个企业、整个社会都会造成不可估量的损失。下面某挖掘公司的一个推土机操作人员的一次操作事故就是一个很好的例子。
某挖掘公司在要求自己第一班推土机操作人员遵守纪律时曾面临一些困难。该公司的一位操作员经常在周末饮酒之后于星期一上午或者在工地附近的酒吧用过午餐之后出现醉酒问题。他不尊敬现场工地的监督人员，有时还闭目小睡，而此时推土机的发动机还在运转。其监督人员常说事故近在咫尺。
监督员的担心终于不幸言中了。一天，该操作员正用推土机挖一条地势较高的路，这条路高出下面住户房屋约20英尺（6米），之间用小篱笆墙隔开，篱笆内是修剪得很好的草地。这一天，该操作员午餐又喝了很多酒，开始工作之后便醉醺醺的，只感觉自己轻飘飘、热乎乎的。他头一歪打起盹来，而他的推土机继续向前走。山路的颠簸并没有弄醒操作员，推土机磕磕绊绊地向前又走了25英尺（7.6米），然后翻倒在山坡上，最后冲入一位毫无预料的住户家的前院里。
操作员从推土机上被甩了下来，但只是受了点轻微的皮肉之苦。重达3吨的推土机冲进下面地上的声音惊呆了邻里，前院的草皮就像锤子穿破面巾纸一样被撞破。好在这一家人出外度假了，而附近人家经常在这个院子里踢球的3个孩子此时正在附近公园里骑旋转木马。
然而，附近的人们非常气愤，尤其是当他们从警察那里得知推土机的操作员喝醉了。外出度假的人家听说这件事后提前赶回来，随后也加入到邻居队伍中表达他们的愤怒。邻居队伍把该挖掘公司告上了法庭，理由是公司在知道该操作员有酗酒问题之后不该再允许他工作。人们要求市公路委员会替换另外一家公司来完成该项道路工程。人们还向当地政府官员写了信并召开了市厅公议，会议吸引了大批新闻媒体。
该挖掘公司招致了民众的义愤，使其声誉受到严重的损害。这个故事告诉我们这样一个道理：企业中没有孤零零的问题责任，工作中的任何一个小疏忽都可能像“蝴蝶效应”中那只蝴蝶的翅膀一样，轻轻一扇，就会带来难以控制的恶果。
克里·乔尼是一位火车后厢的刹车员，因为他聪明、和善，常常面带微笑而受到乘客们的欢迎。
一天晚上，一场暴风雪不期而至，火车晚点了。克里抱怨着，这场暴风雨不得不使他在寒冷的冬夜里加班。就在他考虑用什么样的办法才能逃掉夜间的加班时，另一个车厢里的列车长和工程师对这场暴风雨警惕了起来。
这时，两个车站间，有一列火车发动机的汽缸盖被风吹掉了，不得不临时停车，而另外一辆快速车又不得不换道，几分钟后要从这一条铁轨上驶来。列车长赶紧跑过来命令他拿着红灯到后面去。克里心里想，后车厢还有一名工程师和助理刹车员在那儿守着，便笑着对列车长说：“不用那么急，后面有人在守着，等我拿上外套就去了。”列车长一脸严肃地说：“一分钟也不能等，那列火车马上就要来了。”
