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第40章 抨叶医论选辑(14)

为什么对本条病证有时会误治?果如《金匮要略译释》所说:“本条的辨证关键在于脉迟,同时还应伴有舌淡神疲,色黄晦暗等证”,那就与属实热的阳明腑证恰恰相反。实际上,本条是因为“有燥屎在胃中”,脉证与承气汤证有相似之处,所以容易误治。但二者之间,有阴津已伤未伤之分,热邪方盛已衰之殊,故仲景特出此条,叫人明辨虚实。若谓“阳明病,脉迟”是太阴病,未免令人愕然。此证所以容易误治,正是因为有阳明腑病脉证之表现,因此仲景说:“所以然者,脉迟故也。”

三、辨清本条内容的实际意义

第一、利于合理地补出冶方,并使有关条文捐到比较确切的解释。本条当以润导行淤为大法,采用猪膏发煎较为合理。黄疸虽以湿热为常,但发热伤津之后或热病后期,邪退正虚,朋津不足,因燥致淤,因淤结而发黄者亦有之。此种黄疸是燥淤黄疸,《金匮》中论之较详,如《黄疸篇》说:“腹满,舌痿黄,躁不得睡,属黄家。”即指此种证型。但由于本条文蕴义不明,故有作湿热或寒湿的种种注释,现阐明第200条之本旨,再与此条结合看,实有互相补充,互为说明之妙,故此条·之身痿黄(舌痿是身痿)是对黄色枯燥不润泽的形容,与《湿病篇》的“熏黄”,形容黄晕如油正好相反,可对勘。腹满是胃肠燥结,干粪不去之征,燥不得睡是热罢阴虚之象,此时若饱食,则可因积食生热而产生“微烦头眩”。“诸黄,猪膏发煎主之,”一条,正是为此而出治方。此方治燥淤黄疸效果很好,古今均有喜用者,谨摘录治验二则以说明:(1)“太医校尉史脱家婢病黄,服此胃中燥粪下便瘥”(《千金方》)。(2)“予友骆天游黄疸,腹大如鼓,百药不效,用猪膏四量,发灰四量,一剂而愈”(《金匮要略译释》)。总之,《伤寒论》第200条与上述两条结合研究,则其蕴义及燥淤黄疸的证治就畅晓明通了。

第二、有益于扩大眼界,能使治黄不囿于湿热圈子。黄疸虽以湿热为常,但阳黄之治,或只强调湿热,或只强调淤热,若全然不知有燥化虚化诸证型,则不全面。有人对“黄家所得,从湿得之”和“淤热在里”等经文缺乏正确的理解,惑于疸“病虽有五,皆湿热也”等说,或认为黄疸无湿不成,或认为阳黄不外湿、热、淤,因而治疗黄疸自囿于一个“湿”字,或唯知以清热、利湿、行淤、解毒之品,杂凑威方,泛治一切阳黄,致使辨证论治之原则,降低到随症加减之水平,这就不合仲景心法。治黄疸若以“湿、热、淤”三字作茧自缚,跳不出清热、利湿、行淤之圈子,治病轻者尚可幸中藏拙,对那些治之十日以上不瘥至十八日不愈的黄疸,就束手无策,甚至忘掉“久而增气,物化之常也。气增而久,夭之由也”的告诫,反而加大苦寒、淡渗、芳化之品的剂量以冀获效,就只能徒伤阴津,绝人长命。如误人被误,俱各茫然不知,犹可慨叹!注:①此条数码采用成都中医学院主编的中医学院试用教材《伤寒论讲义》(重订本)一书。

②130页

⑧《伤寒论集注》张隐庵注,卷三

④《注解伤寒论》130页,成无己著,人民卫生出版社

⑤《校正医门法律,尚论篇·卷六·黄疸门》,喻昌著

⑥《医宗金鉴》第一分册,吴谦等著

⑦《伤寒来苏集》99页,柯琴著,上海科技出版社。

⑧同⑥55页

⑨同⑤2003-9-1422:25:00北海散人头衔:佛门弟子等级:管理员文章:3797积分:4270注册:2002-12-24

第4楼太阳六淫病初起有六型

一般认为:太阳病初起,有二个证型,即伤寒和中风。而同时又认为:太阳为六经之首,主一身之表,外邪侵袭人体,太阳首当其冲。我们知道,所谓外邪,意指失常之六气,即六淫。但如果说六淫侵犯太阳,只有伤寒、中风两个证型,这是无论如何也说不通的,有的虽将温病亦等列为一型,但仍然遗其一半,故余谓太阳六淫病,初起有六型,现即据仲景原文条列其证治以证之,并略加讨论,以供研究仲景学说之参考。

一、太阳风淫病——中风

[脉证]“太阳病,发热、汗出、恶风、脉缓者,名为中风。”(2)。

[治例]“太阳中风,阳浮而阴弱,阳浮者热自发,阴弱者汗自出,啬啬恶寒,浙浙恶风,翕翕发热,鼻呜千呕者,桂枝汤主之。”(12)

[讨论]1·风邪外袭太阳,即为太阳中风。但风邪伤人并不一定先伤太阳。《伤寒论》195条说:“阳明病,若能食,名中风。”265条说:“少阳中风,两耳无所闻,目赤,胸中满而烦者,不可吐下,吐下则悸而惊。”274条说:“太阴中风,四肢烦疼,脉阳傲阴涩而长者,为欲愈。”290条说:“少朋中风,脉阳敞阴浮者,为欲愈。”327条说:“厥阴中风,脉微浮力欲愈,不浮为未愈。”六经都有中风,这是仲景原文。要说其余五者之中风,都是从太阳传来,既乏根据,又解释不通。故中风虽是太阳病初起的一个证型,但并不是太阳病独有的证型。如果只将中风列为太阳病的一个证型,对其余五者则熟视无睹,缄口不谈,这是不太好的。

2·236条说:“阳明病,脉迟,汗出多,微恶寒者,表未解也,宜桂枝汤。”,242条说:“病人烦热,汗出则解,又如疟状,日晡所发热者,属阳明也。脉实者宜下之;脉浮虚者,宜发汗。下之,与大承气汤;发汗,宜桂枝汤。”267条说:“太阴病,脉浮者,可发汗,宜桂枝汤。”准斯以观,桂枝汤仲景并不专为太阳病设。故只能说桂枝汤是太阳中风之主剂,不能说是太阳病出专药。有人因麻、桂二方可治肺经证,便说“太阳病当解释为肺经证”,这是值得商榷的。

仲景原文说明:风邪可以先侵袭太阳,也可以不先侵袭太阳。如侵袭太阳,就用桂枝汤治疗,如先侵袭阳明或太阴,也用桂枝汤治疗,这足证桂枝汤证不等于太阳中风证,倘那样认识,就不符合仲景原旨了。

二、太阳寒淫病—一伤寒

[脉证]“太阳病,或已发热,或未发热,必恶寒,体痛、呕逆,脉阴阳惧紧者,名为伤寒。”(3)

[治例]“太阳病,头痛发热,身疼腰痛,骨节疼痛,恶风,无寒而喘者,麻黄汤主之。”(35)

仁讨论]寒邪侵袭太阳,即为太阳伤寒。但寒邪也不一定先伤太阳。如237条说:“阳明病,脉浮,无汗而喘者,发汗则愈,宜麻黄汤。”这就是寒邪伤阳明的治法。这也说明麻黄汤只是太阳伤寒之主剂,并非太阳病之专药,这个道理与太阳中风同。又301条说:“少阴病,始得之,反发热,脉沉者,麻黄附子细辛汤主之。”这也是一个佐证。因为仲景明文洗是“始得之”,我们自然也不能从太阳传来作解释,否则就不是“始得之”了。究仲景治法,卫气虚弱,寒邪侵袭太阳及阳明,都用麻黄汤,肾阳虚弱,寒邪侵袭少阴,就用麻黄附子细辛汤。同样的寒邪所伤,同样的始得之,药法就有出入。风伤太阳、太阴,仲景都用桂枝汤,寒伤太阳,少阴,仲景用麻黄即加化裁,这似乎与风、寒二邪特性不同也有关。根据仲景这一药法,笔者认为肾虚患感,当忌麻黄汤之峻汗,喻嘉言关于伤风小恙亦有戴阳证的一则医案医话,宜当引起我们的重视。总之,六经皆有表证,寒邪伤人,除了直中于里(如阳明中寒证),可伤太阳之表,也可伤阳明之表,也可伤少阴之表。故说太阳为一身藩篱,风寒伤人,必始自太阳。就个“必”字太绝对,因为与《伤寒论》原文一核对,这个“必”字就有问题了。所以,只能说外感病常从太阳开始,不能说外感病都必从太阳开始。

三、太阳火淫病——温病

[脉证]“太阳病,发热而渴,不恶寒者,为温病。若发汗已,身灼热者,名曰风温,风温为病,脉朋阳俱浮,自汗出,身重、多眠睡、息必鼾、语言难出。”(6)

[治例]“发汗后,不可更行桂枝汤,汗出而喘,无大热者,可与麻黄杏仁甘草石膏汤。”(63)

[讨论]六淫本只五气,汉时并无新感温邪之说,故所谓太阳温病,就是太阳伏火病。盖五气伤人,若伏而不即发,多从火化,伏火为病,可发自太阳,可发白阳明,也可发自少阳或他经。《难经》说:“温病之脉,行在诸经,不知何经之动也,各随其经所在而取之。”就是这个道理。第6条“为温病”三字之后,之所以尚有“若发汗已”云云,此诚如张锡纯所说:“当仲景时,人之治温病者,犹混温病于中风、伤寒之中,于病初得时,未细审其发热不恶寒,而以温热之药发之,是以汗后不解。或见其发热不恶寒,误认为病已传里,而竟以药下之,是以百六十三节,又有下后不可更行桂枝汤云云。所稍异者,一在汗后,一在下后,仲景恐人见其汗出再误认为桂枝证,故切戒其不可更行桂枝汤,而宜治以麻杏甘石汤。盖伤寒定例,凡各经病证误服他药后,其原病犹在者,仍可投以正治之原方,足以百零三节云,凡柴胡汤病证而下之,若柴胡证不罢者复与小柴胡汤。以此例彼,知麻杏甘石汤为救温病误治之方,实即治温病初得之方。”温病、中风、伤寒,《伤寒论》篇首即已并列,以前有人讨论太阳病初起时的证型,竟只讲二个,真所谓是一叶障目,不及其余了。

四、太阳燥淫病———痉病

[脉证]“太阳病,发热无汗,反恶寒者,名曰刚痉。”(一)“太阳病,发热汗出,而不恶寒,名曰柔痉。”(二)“病者身热足寒:颈项强急,恶寒,时头热,面赤目赤,独头动摇,卒口噤,背反张者,痉病也。”(七)

[治例]“太阳病,其证备,身体强,几几然,脉反沉迟,此为痉,栝蒌桂枝汤主之。”(十一)“太阳病,无汗而小便反少,气上冲胸,口噤不得语,欲作刚痉,葛根汤主之。”(十二)

[讨论]仲景曾出“太阳病,发汗太多,因致痉。”等三条,来说明误治损伤津液,病从燥化,可以病痉,但这不意味着是忽视了外感燥邪病痉。后人认为风邪偏胜则病柔痉,寒邪偏胜则病刚痉,这种认识,忽视了痉病的主要病因——燥邪,是片面的。痉是燥病,其病原主要是燥邪,燥伤太阳即为太阳痉病,致于风邪、寒邪,不过是其兼夹之气,如只讲风、寒,只讲误治,反不讲上要病原——燥邪,就本末倒置了。仲景治太阳痉病二方,一主以栝蒌根,一主以葛根,此二味均是生津药,即阳明痉病之用大承气,目的也在存阴。可见仲景治痉病,是以治燥邪为主眼的。

五、太阳湿淫病—一湿痹

[脉证]“太阳病,关节疼痛而烦,脉沉细者,此名湿痹。湿痹之候,小便不利,大便反快,但当利其小便。”(十四)

[治例]“湿家身疼烦,可与麻黄加术汤发其汗为宜。慎不可以火攻之。”(二十)

[讨论]湿邪侵犯太阳,即为太阳湿痨。《医宗金鉴》说:“太阳病,一身关节烦疼,若脉浮细者,湿在外也,当汗之,小便不利,大便反快,脉沉细者,湿在内也,当利之。”利之,宜五苓散之类;汗之,宜麻黄加术汤之类。前者属于太阳腑病治法,后者属于太阳经病治法。外湿侵犯太阳,初起经病居多,故《金匮要略》论治湿痹,于汗法独详。而麻黄加术汤之治湿痹,诚如尤怡云:“麻黄得术,虽发汗不致过汗;术得麻黄,并能行表里之湿。”,此方很符合“微微似欲汗出者,风湿俱去也”的治则。故可以作为治太阳湿淫病之代表方。因六淫伤人,每多兼夹,湿邪侵犯太阳,又常与风寒相间杂至,故《伤寒论》说与伤寒相滥。《温病明理》遂据此而谓湿痹即后世所谓之湿温,但湿温初起病位在足阳明足太阴二经,考之《金匮要略》治湿痹诸方,似不甚合,故这个问题,尚须加以研讨。

六、太阳暑淫病——中暍

[脉证]“太阳中暍,发热恶寒,身重而疼痛,其脉弦细芤迟。小便已,洒洒然毛耸,手足逆冷,小有劳,身即热,口开,前板齿燥。若发其汗,则恶寒甚;加温针,则发热甚,数下之,则淋甚。”(二十五)

[治例)“太阳中热者,暍是也,汗出,恶寒,身热而渴,白虎加人参汤主之。”

(讨论)恽铁樵说:“暍字文义,本是伤暑,伤暑伤寒相滥,非暑温而何。”仲景用白虎加人参汤治疗。由于白虎汤几乎被世所公认地认为是阳明病之方,所以叶天土说;“夏暑发自阳明,古人以白虎汤为土方。”但仲景明明是说太阳中热,足见后人见解与仲景见解不同。仲景认为六淫病都可从太阳开始,中暍也不例外,若暍病初起恶寒,即属太阳,太阳中热用白虎,这与阳明伤寒用麻黄,太阴中风用桂枝,都是同样道理。也就是说,白虎汤是阳明病之主剂,不是阳明病的专药。厥阴病篇350条“伤寒,脉滑而厥者,里有热,白虎汤主之。”说明厥阴病也有用白虎汤的,故不能因为用了白虎汤,就说太阳中热是阳明病。暑邪侵袭太阳,就是太阳中热。太阳病初起,因所伤之邪不同,故有用麻黄汤的,也有用白虎汤的,仲景于太阳病,辨因论治,原文如此,一一可以核对,后人不宜凭己见强经文本意就我说。

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