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第24章

【注】太阳病过经十余日,曾经吐、下不解者:以极吐则虚其胸,邪热乘虚入胸,故心下嗢嗢欲吐,而胸中痛也。极下则虚其里,邪热乘虚入里,故大便反溏腹微满,郁郁微烦也。询知先时若果经极吐下,则为在表之邪热,悉陷胸腹,而所见者,皆是里证未和,故宜与调胃承气汤下而和之。若不尔者,谓不因极吐、极下而有斯证,则又不可与是汤也。夫但欲呕者,少阳也;胸中痛者,太阳也;微溏者,太阳少阳合病之利也,并无心中嗢嗢郁郁,腹满烦热等证,固不可与承气汤矣。然此亦非柴胡证,故柴胡汤亦不可与也。须从太阳、少阳合病,下利,若呕者,与黄芩加半夏生姜汤可也。

【集注】方有执曰:胸中痛,邪在膈也。若曾极吐,则应有心下嗢嗢欲吐之状,何也?以胃口已被吐伤,邪热上抟于膈,故欲吐而不得吐也。腹微满郁郁微烦,邪在胃也。若曾极下,则应大便微溏,何也?以下则胃虚,邪虽实于胃,大便反不能结囗也。故曰:先此时自极吐下者,与谓胃承气汤。言当荡其热以和其胃也,不尔,言未经极吐下也。

但欲呕至末,申明上文之意。

喻昌曰:太阳病过经十余日,心下嗢嗢,欲吐而不吐,其人胸中痛,大便反溏,腹微满郁郁微烦者,此有二辨:若曾经大吐、大下者,表邪从吐解,且已入里,可用调胃承气之法;若未经极吐、下,但欲呕不呕,胸中痛微溏者,是痛非吐所伤,溏非下所致,调胃之法不可用矣。

程知曰:过经者,谓病过七、八日至十三日,经气已周犹不解也。岂惟十三日,且有二十余日者矣。盖过经不解,病必皆在阳经留连;若在阴经,则又岂能若是之持久耶!久持且不能,安望其生乎?程应旄曰:大便溏则气得下泄,腹不应满,烦不应郁郁,今仍腹微满,郁郁微烦,必胃有阻留,而下后仍不快畅也。病属阳明证,反无阳明,而只有少阳,其中必有所误,故直穷其所以致证之由,而后可从证上认病。

伤寒十三日不解,胸囗满而呕,日晡所发潮热,已而微利,此本柴胡证,下之而不得利。今反利者,知医以丸药下之,非其治也。潮热者,实也,先宜小柴胡汤以解外,后以柴胡加芒硝汤主之。

【注】凡伤寒过经不解,热邪转属胃府者多,皆当下之。今伤寒十三日不解过经,胸囗满而呕,日晡所发潮热,已而微利,此本大柴胡证也。下之而不通利,今反利者,询知为医以丸药迅下之,非其治也。迅下则水虽去,而燥者仍存,恐医以下后之利为虚,故复指曰潮热者实也,是可再下者也。但胸囗之邪未已,故先宜小柴胡汤以解少阳以外,复以小柴胡汤加芒硝,以下少阳之里。不用大黄而加芒硝者,因里不急且经迅下,惟欲其耎坚润燥耳!是又下中兼和之意也。

【集注】『内台方』议曰:潮热者,实也,何不用大柴胡、大小承气下之,却用芒硝何也?盖潮热虽属实,然已先用丸药,伤动藏府,若再用大黄下之,则脾气伤而成坏证矣,祗用芒硝润燥以取利也。

方有执曰:十三日,过经也。不解,坏证也,非其治也。以上乃原其坏,由于医之误。以下至末,救误之治也。

柴胡加芒硝汤方

于小柴胡汤方内,加芒硝六两,余根据前法服,不解更服。

伤寒十三日不解过经,囗语者,以有热也,当以汤下之。若小便利者,大盒饭囗,而反下利,脉调和者,知医以丸药下之,非其治也。若自下利者,脉当微厥,今反和者,此为内实也,调胃承气汤主之。

【注】此承上条互发其义,以详其治也。伤寒十三日不解,过经,囗语者,以有热也,当以汤药下其热。但上条潮热之热,热在表里,当大便不囗;此条囗语之热,热归胃府,法当大便囗。若小便利者,大盒饭囗,今大便不囗而反下利,脉调和者,知为医以丸药下之之利,非其治也。如未经丸药下之,自下利者,则为内虚,内虚之利,脉当微弱而厥,今反和而不微厥,此为内实有热,非内虚有寒也,虽下利乃热利也。仍当下其热,故以调胃承气汤主之。

伤寒三日,三阳为尽,三阴当受邪,其人反能食而不呕,此为三阴不受邪也。

【注】伤寒之邪,一日太阳受之,二日阳明受之,三日少阳受之,四日太阴受之,五日少阴受之,六日厥阴受之,此传经之次第也。今伤寒三日,三阳表邪为尽,三阴当受邪,其人当不能食而呕,今反能食而不呕者此为里和,三阴不受邪也。然此乃『内经』以其大概而言,究不可以日数拘也。

【集注】成无己曰:表邪传里,里不和则不能食而呕,今反能食而不呕,是邪不传阴,但在阳也。

方有执曰:阳以表言,阴以里言,能食不呕,里气和而胃气回,阴不受邪可知矣。

汪琥曰:邪在少阳,原呕不能食,今反能食而不呕,可征里气之和,而少阳之邪自解也。里既和而少阳之邪解 ,则其不传三阴,断断可必,故云:三阴不受邪也。

伤寒六、七日,无大热,其人躁烦者,此为阳去入阴故也。

【注】伤寒六、七日,邪欲入里之时也。无大热,表热微也。躁烦者,里热盛也。此为阳去入阴也。阳去入阴者,谓阳邪去表入里,传于三阴也。

【集注】成无己曰:内热为烦。谓心中郁烦也;外热为躁,谓身外热躁也。内热为有根之火,故但烦不躁,乃先烦后躁者,皆可治;外热为无根之火,故但躁不烦,及先躁后烦者,皆不可治。

方有执曰:去,往也。言表邪去而入于里,所以外无他热,而内则烦躁也。

妇人中风,发热恶寒,经水适来,得之七、八日,热除而脉迟身凉,胸囗下满,如结胸状,囗语者,此为热入血室也,当刺期门,随其实而泻之。

【注】妇人中风,发热恶寒,表病也。若经水不来,热必无由传于血室,今经水适来,得之七、八日后,脉迟热除,身凉似乎表欲解矣。若复见胸囗下满,如结胸状,囗语之证,则知非表解入里,乃表邪之热因经水适来,乘虚而入于血室也,法当刺期门。期门为肝之穴,肝为藏血之所,今邪入血室,故刺期门,随其血分实热而泻之也。

【集注】方有执曰:血室,为荣血停留之所,经血集会之处,即冲脉所谓血海是也。其脉起于气冲,并少阴之经,夹脐上行至胸中而散,故热入而病作,其证则如是也。期门二穴在不容两傍,各去同身寸之一寸五分,肝之募也。肝纳血,故刺期门,所以泻血分之实热也。

汪琥曰:邪传少阳,热入血室,故作囗语等证。仲景恐人误认为阳明府实证,轻用三承气以伐胃气,故特出一刺期门法以疗之。

妇人中风,七、八日续得寒热,发作有时,经水适断者,此为热入血室,其血必结,故使如疟状,发作有时,小柴胡汤主之。

【注】妇人中风七、八日,续得寒热,发作有时,经水适断者,此为热入血室,血与热抟,其血必结。然虽结而无胸囗满,如结胸囗语等证,是为结而未实也。尚有如疟状之寒热,发作有时,乃为邪在少阳,半表半里也。故用小柴胡汤以和表里,热自解也。

【集注】方有执曰:前经水适来者,因热入血室,血出而热遂遗也。此适断者,热乘血来而遂入之,与后血相抟,俱留而不出,故曰其血必结也。

程知曰:前证经水来,而胸囗满结囗语,是邪实于藏也,故用刺以泻之。此证因血结而寒热如疟,是邪发于经也,故用小柴胡汤和之。

妇人伤寒,发热,经水适来,昼日明了,暮则囗语,如见鬼状者,此为热入血室,无犯胃气及上二焦,必自愈。

【注】上二条,发明风邪热入血室之证;此条发明寒邪热入血室之证。妇人伤寒,发热无汗,经水适来,则必热入血室。故昼则明了,知邪不在阳也;暮则囗语,如见鬼状者,是为邪在阴也。无犯胃气及上二焦者,通谓三焦也。盖禁人汗、吐、下三法,皆不可轻用,当俟其经行,必热随血去而愈也。

【集注】方有执曰:必自愈者,言俟其经行血下,则邪热得以随血而俱出,犹之鼻衄红汗,故自愈也。盖警人勿妄攻,以致变乱之意。

林澜曰:伤寒发热者,寒已成热也。经水适来、则血室空虚,邪热乘虚入于血室。若昼日谵语,为邪客于府与阳争也。此昼日明了,暮则囗语如见鬼状者。是邪不入府,而入于血室与阴争也。阳盛囗语宜下,此不可下者,犯胃气也。彼热入血结寒热者,与小柴胡汤散邪发汗;此虽热入血室,而不留结,不可与发汗药、犯其上焦也。若热入胸囗满如结胸者,可刺期门;此虽热入血室而无满结。不可刺期门,以犯其中焦也。必自愈者,以经行则热随血去,血下则邪热悉除而愈矣。

血弱气尽,腠理开,邪气因入,与正气相抟,结于囗下,正邪分争,往来寒热,休作有时,默默不欲饮食,藏府相连,其痛必下,邪高痛下(一云:藏府相连,其病必下,囗膈中痛),故使呕也,小柴胡汤主之。

【注】此详申上三条,妇人中风、伤寒,经水适来过多,以致血弱气尽,腠理不密,邪热之气乘虚入于血室,邪与正相抟,结于少阳之界,故邪结于囗下也。邪正相争,争于阳则热,争于阴则寒,故往来寒热也;争已必衰,衰则止,故休作有时也;少阳病已入半里,将近厥阴,故默默不欲饮食也;少阳胆与厥阴肝相为表里,故曰:藏府相连也。少阳之脉,下胸中,循囗表;厥阳之脉,抵少腹,循囗里,故其痛必及于囗下也。

少阳之邪,从胸而下囗,因胸而病及于囗,故曰:邪高痛下也。邪从胸循囗入里,里气上拒,故使呕也。仲景重出此条,仍主之以小柴胡汤者,使知法不外少阳,不必另从厥阴血室中求治也。

【集注】喻昌曰:四条皆互文见意也。一云:经水适来,一云:经水适断。一云:七、八日热除,而脉迟身凉,一云:七、八日续得寒热,发作有时。一云:胸囗下满,一云:邪气因入与正气相抟,结于囗下。一云:如结胸状,一云:邪高痛下。一云:囗语。一云:昼日明了,暮则囗语如见鬼状。一云:如疟状,一云:往来寒热休作有时。一云:刺期门,一云:用小柴胡汤。一云:毌犯胃气及上二焦。皆互文以明大意,而自为注脚也。学者试因此而细绎全书,思过半矣。「如结胸状」四字,仲景当恐形容不尽,重以藏府相连,邪高痛下之语,畅发病情。盖血室者冲脉也,下居腹内,厥阴肝之所主也。而少阳之胆与肝相连,府邪在上,藏邪在下,,胃口逼处二邪之界,所以默默不欲饮食,而但喜呕耳。期门者。肝之募也,随其实而泻之,泻肝之实也,又刺期门之注脚也。小柴胡汤,治少阳之正法也。毋犯胃气及上二焦,则舍期门、小柴胡汤,更无他法矣。

呕而发热者,小柴胡汤主之(衍文,已见太阳中篇半夏泻心汤条上)。少阳病,欲解时,从寅至辰上。

【注】寅、卯、辰、木旺之时也。经云:阳中之少阳,通于春气,故少阳之病,每乘气旺之时而解,经气之复,理固然也。

【集注】魏荔彤曰:病在少阳,乘其正旺,如法治之,何病不已。

音切少去声 涩音色 嗢乙骨切 腠音凑

辨太阴病脉证并治全篇

六气之邪,感人虽同,人受之而生病各异者,何也?盖以人之形有厚薄,气有盛衰,藏有寒热,所受之邪,每从其人之藏气而化,故生病各异也。是以或从虚化,或从实化,或从寒化,或从热化。譬诸水火,水盛则火灭,火盛则水耗,物盛从化,理固然也。诚知乎此,又何疑乎?阳邪传阴,变寒化热,而遂以为奇耶?自后汉迄今,千载以来,皆谓三阴寒邪不传,且以伤寒传经阴邪,谓为直中,抑知直中乃中寒之证,非传经之邪耶!是皆未曾熟读仲景之书,故有此误耳!如论中下利腹胀满,身体疼痛者,先温其里,乃攻其表,温里宜四逆汤,攻表宜桂枝汤,此三阳阳邪,传入太阴,邪从阴化之寒证也。如少阴病下利,白通汤主之,此太阴寒邪,传少阴之寒证也。如下利清谷,里寒外热,汗出而厥者,通脉四逆汤主之,此少阴寒邪传厥阴之寒证也。皆历历可据,岂得谓伤寒阴不相传,无阳从阴之化理乎?夫太阴湿土,纯阴之藏也,故病一入太阴,则邪从阴化者多,从阳化者少;从阴化者,如论中腹满,吐食,自利,不渴,手足自温,时腹自痛,宜服理中四逆辈者是也;从阳化者,如论中发汗后不解,腹满痛者,急下之,宜大承气汤;腹满大实痛者,宜桂枝加大黄汤主之者是也。盖脾与胃同处腹中,故腹满、腹痛两皆有之。然腹满为太阴主病,心下满为阳明主病,其阳明亦有腹满者,以阳明腹满与热同化,故必有潮热、自汗、不大便之证,而不似太阴与湿同化,有发黄、暴烦、下利秽腐之证也。诚能更于腹之时痛,大实痛,腹满痛处,详审虚实,斟酌温下,则了无余义矣。故以此括之,自知太阴之要法也。

太阴之为病,腹满而吐,食不下,自利益甚,时腹自痛,若下之,必胸下结囗。

【按】吴人驹曰:「自利益甚」四字,当在「必胸下结囗」句之下,其说甚是。若在「吐食不下」句之下,则是已吐食不下,而自利益甚矣。仲景复曰:若下之无所谓也。

【注】太阴,脾经也,其脉布胃中,络于嗌。寒邪传于太阴,故腹满时腹自痛。寒邪循脉犯胃,故吐食不下,此太阴里虚,邪从寒化之证也,当以理中四逆辈温之。若腹满嗌干,不大便,大实痛,始为太阴里实,邪从热化之证,当以桂枝加大黄汤下之矣。若以太阴虚寒之满痛,而误认为太阴实热之满痛而下之,则寒虚相抟,必变为藏结痞囗,及自利益甚矣。此太阴病全篇之提纲,后凡称太阴病者,皆指此证而言也。

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