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第15章 新加坡:公司合作引入医疗卫生筹资和服务(3)

目前,公共医院中80%的病房都是C等和B2等的病房。为了使公共医院能够集中资源提供高质量和实在的医疗服务,保障百姓的就医,卫生部逐渐减少公共医院的A等病房,并提高私人部门所提供的A等病房所占比重,将选择A等病房的病人疏导到私人部门,私人部门在新加坡医疗供应系统中所起的作用也越来越重要。2001年,私人部门拥有20%的急症病房,并且全都是A等病房。到2010年为止,私人部门将拥有总病床数的30%。政府还对私人部门采取直接的价格控制,通过限制保健储蓄计划支付医疗账单的金额来防止私人部门价格的过快增长。

高福利的医务工作人员

新加坡有4000名医生,平均每800人一名医生,其中40%的医生是专家。护士11000名,平均每290人一名护士。政府掌控着医生执照和所从事的专科,为了控制医生的数量,国立大学每个医学类专业限招150名学生,医学学位得到承认的外国院校从176所锐减到28所,其中有11所美国院校;而中国得到承认的医学院校包括复旦大学医学院和北京大学医学部,之后又扩大到8所。由于国立大学的医学类招生年年爆满,不少新加坡学生到国外学医,这一机制主要在于吸引人才回流。

医生享有较高的福利。就职于公共医院的专业医务人员按公务员支付薪水,同时还享有基础工资25%的医务人员津贴。工作任务繁重的医生也可以选择根据医疗账单发放奖励金的奖金制。近年来,由于私人医生通常能挣得更高收入,政府不得不提高公共医院外科医生的津贴以将其挽留在公共部门。

新加坡现行医疗卫生体制的启示

新加坡医疗卫生体制的优越性

促进公平。新加坡成功设计了一套筹措资金的机制,辅以公开补助的基本医疗和医院服务,来保证每个人都有获得基本医疗服务的权利。政府通过建立保健储蓄计划、健保双全计划和医疗救助基金,同时补助一些诊所和医院不同等级的床位,增强了每个人的支付能力。

提升效率。改组公立医院改善了他们的效率。根据每个职员承担的被调整过的病人天数来计算的生产率增加了20%。1992年改组的医院曾部署过一次民调来了解病人对于这些医院医疗服务的评价,调查显示90%的病人评价医院的服务质量好或极好。其中88%的被访病人表示他们对于医院提供的服务相当满意,并将会把这些医院介绍给亲朋好友。

降低成本。新加坡医疗制度很有效。在相对很少的国家投入下,国民健康水平快速增长。医院健康运营,医生待遇良好。从政策的角度出发,保健储蓄计划是否导致了新加坡政策的成功,类似的方法是否都能在其他国家起效,这还尚待考证。

新加坡为保健储蓄政策提供了得天独厚的环境,人均存款率是他们工资的46%。虽然从1984年开始,新加坡经济以每年超出10%的速度增长,但在医疗花费上的支出比GDP的增长更快。由于支出的增长速度、缴款上限和越发保守的收益率等原因,保健储蓄平衡度不能赶上医疗通胀。随着人口老龄化的增长,提升中央公积金缴款率的压力会加剧。如果经济开始衰退或者医疗支出要攀升,那么局面将会变得更加难以控制。

保健储蓄已经成为新加坡政府医疗制度中控制医疗成本的积极力量。当社会越来越富有,人们也会理性地将更多份额的新财富投资在医疗保健上。克里斯多夫·穆勒和他的同事们计算出GDP对于医疗的弹性率为1.43,即GDP每增长1%,医疗支出就要上升1.43%。他们还指出新加坡在58个正在发展的经济体中,用相对最低的弹性率达到了预期的医疗保健成果。亚洲国家在使医疗供应制度现代化的同时,医疗支出每年上涨15%。前东盟国家在向西方制度迈进的同时,以更高的速度加剧着在医疗事业上的投入。中国香港,优异繁荣的城市,带着中国人传统的储蓄习惯,但没有实施医疗保健储蓄政策,这为我们提供了一个有趣的对比。在1984—1990年期间,香港GDP每年上涨6.7%,医疗支出每年上涨13.1%。同段时间内,新加坡在实行保健储蓄政策的基础上,GDP每年上涨8.3%,而医疗支出则上涨11%。很明显中国香港人比起新加坡人将更多新增长的财富投资在医疗保健上。因此,新加坡以保健储蓄政策为核心,在过去10年以比世界其他国家小得多的代价发展了一套十分严密的医疗保健体系。虽然它没有证明医疗保健储蓄在降低成本上的有效性,但确实让我们很难不去想这个可能性。

新加坡医疗卫生体制的不足

新加坡政府的医疗支出比起西方标准来说确实很低,但是有两个问题值得我们注意。

首先,新加坡政府并不遵循经合组织(OECD)的标准来衡量医疗支出。这使得国际间的比较很困难,并且给其他国家沿用新加坡这一体制造成更大风险。另外,新加坡政府对于医疗体制操作的具体细节也高度保密,对于学术研究者以及普通大众(那些不在本国服务部门和政府工作的人士),并没有透露任何数据的来源及其计算方法。所以虽然我们能确切地说新加坡医疗支出参照西方标准是低的,但是这些数据很有可能比官方公布的数据要高得多。

其次,如果把新加坡的医疗支出数据与其他亚洲发达国家或地区相比,而不是与美国、欧洲和澳大利亚相比,那么这些数据就不会显得那么惊人。中国香港和台湾地区政府在医疗支出上都花费将近5%的GDP,只比新加坡政府3%~4%的数据略高一些。这本身并不能抹灭新加坡政府政策的成功,但它也在一定程度上遏制人们对于新加坡政策的盲目膜拜。这同样证明了,无论从医疗保健风格而言,还是就筹措保健资金制度而言,对于有许多共性的这些社会展开调查,会给研究带来有益的启示。

新加坡在医疗保健方面向国人引入了个人责任的思想,引导他们相信承担部分医疗保健费用是无可厚非的。所以,人们对于医疗保健从不说“政府支出”而说“政府辅助”。

再次,作为一个简单的道理,大多数人认为提倡个人责任对于人生任何方面都是具有积极效果的,但是在新加坡的例子中这一原则显得更加明显。保健储蓄和健保双全计划为了避免“道德风险”设计了与政府补助相关的保健方案,许多私人健康保险同样如此。当有第三方来负担医疗支出时,不论对方是政府或者是保险公司,消费者的个人行为都会受到影响,道德风险都会发生,因为此时个人不承担任何的经济负担。它会导致消费者过度使用医疗资源,或者医生多开药方的情况出现。道德风险与道德没有任何关系,但是却代表一种由于特定金融手段而导致资源错置的情况。

也许人们认为,上涨的医疗服务使用量,尤其是对于那些贫困人口,是慈善医疗机构资金项目的部分目的。但对于新加坡政府而言这却是一个需要避免的陷阱。保健储蓄计划的推出虽然大大降低了道德风险,但它并没有降低保健支出。事实上,1984年推出保健储蓄计划后,个人平均保健花费的增长率从11%升至13%。医疗保健支出的GDP份额也在保健储蓄计划推出的后期上涨,这大部分是由于医生费用和购买新技术的突然增长,因为医院之间会为了生意和名誉而竞争。

政府最终意识到,仅靠避免道德风险和提倡个人责任不足以控制医疗成本上涨。在1993年,政府直接控制取代了个人责任,来作为政府保健政策的中流砥柱。新加坡医疗政策部长委员会在1993年的白皮书中写道:“仅靠市场的力量不足以使得医疗成本降到最低。医疗保健体制是市场化失败的一个例子,政府不得不直接介入去构建和管理保健体制。”新加坡政府从1993年开始推出了一连串控制成本的行动,向着“避免医疗服务过度提供并且减少需求”的目标努力。

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