【典型案例】
鲍某因突发性上腹部疼痛到某医院就诊。急诊拟诊其为“急性弥漫性腹膜炎、上消化道溃疡穿孔”，当即收治入院。某医院为鲍某行剖腹探查术，术中发现鲍某为“急性坏死性胰腺炎、胆囊结石、胆总管结石”，并给予胆囊切除、胆总管探查、T管引流、胰包膜切开减压、空肠造瘘。术后，鲍某因胰腺坏死组织感染先后两次行清创术，清除了大量坏死组织。由于鲍某出现严重感染，导致多脏器功能衰竭。某医院为鲍某行气管切开术，经积极救治，鲍某病情得以改善。事后，鲍某认为由于某医院的医务人员误诊，造成自己的人身损害和财产损失，向当地卫生行政部门提出医疗事故处理申请，要求追究某医院的医疗事故责任。卫生行政部门委托当地医学会进行医疗事故技术鉴定，鉴定结论为：（一）根据鲍某的病史、临床表现诊断为“急性弥漫性腹膜炎”，有手术探查指征；手术中确诊为“急性坏死性胰腺炎、胆囊炎、胆石症”，诊断明确；（二）某医院有关医务人员在对鲍某的诊疗过程中处理无原则性错误；（三）鲍某手术后出现的并发症系疾病病情演变所致，非医务人员过失直接造成。因此，此次医疗事件不属于医疗事故。鲍某向当地人民法院提起诉讼，称：其因腹痛到某医院就诊，被某医院草率地诊断为“胃穿孔、弥漫性腹膜炎”，并拟定“做剖腹探查和胃大部切除术”。手术后，鲍某被告知非胃穿孔，是“急性胰腺炎”，并切除了胆囊，切开了胰腺包膜，又行了空肠造瘘术。术后，鲍某因病情日趋严重两次再行手术，敞开腹腔引流，又因胰腺部分坏死组织和细菌感染引起多脏器衰竭，导致器官被两次切开，腹腔引流2个月，插胃管3个月，胰液外漏7个月。据了解，急性胰腺炎可采取非手术治疗而恢复健康。如今，自己腹部留下很大的瘢痕及多个切口疤，肠粘连致长期消化不良，必须服用药物和增加营养维持生活，丧失劳动能力。由于某医院的误诊导致自己身体上遭受极大痛苦，经济上遭受严重损失，因此，要求某医院承担赔偿责任，赔偿因其医疗过失行为给自己造成的各种物质和精神损失共计人民币30万元。某医院答辩称：该院对鲍某的治疗活动无原则性过错，符合医疗常规，急诊医生诊断为“急性腹膜炎、上消化道溃疡穿孔可疑”，有手术指征，剖腹探查后确诊为“急性坏死性胰腺炎、胆囊炎、胆结石”，诊断明确。该院无过失，鲍某的损失与其无任何因果关系，不能同意鲍某的诉讼请求，请求人民法院依法予以驳回。
【专家评析】
本案是一例拟诊为“急性弥漫性腹膜炎、胃穿孔”，行剖腹探查术证实为“急性坏死性胰腺炎”，患者对手术前、后的诊疗有异议的医疗事件。急腹症是临床上常见的急诊疾病，也是患者对医疗行为容易产生异议和引起医疗纠纷的原因之一，而且大多数情况下系患者对此类疾病知识的缺乏所致。患者常因突发性腹痛到医疗机构就诊，而引起突发性腹痛的原因可为胃或十二指肠溃疡穿孔、急性胰腺炎、急性胆囊炎、急性阑尾炎、肠梗阻、肠穿孔、女性还要考虑女性生殖器官附件的疾病。当腹膜受细菌感染或化学性物质如胃液、胆汁、胰液、血液等刺激时，都可能发生急性炎症，发生急性腹膜炎。由于此病来势凶猛，而且鉴别诊断困难，一般均即行剖腹探查术来查明原因，以挽救患者的生命。所以，拟诊与剖腹探查证实的致病器官不同是符合临床实际情况的。要求医生既要在第一时间抢救患者，又要求在不可能等全面检查腹部每个脏器后再手术的情况下拟诊与手术证实的一致，是不现实的。如果都能那样操作，也用不着行“剖腹探查术”了。因此，本案中，鲍某因突发性上腹部疼痛到某医院就诊，拟诊为“胃穿孔、弥漫性腹膜炎”，拟行剖腹探查和胃大部切除术，有手术探查指征，符合医疗常规。行剖腹探查术过程中发现并非胃穿孔，而是急性坏死性胰腺炎、胆囊炎、胆石症，给予胆囊切除、胆总管探查、T管引流、胰包膜切开减压、空肠造瘘术，手术中采取的措施也是符合医疗常规的。鲍某认为术前、术后的诊断应绝对一致，否则即属于误诊的主张是没有依据的。某医院对鲍某的治疗活动无原则性过错，符合医疗常规，急诊医生诊断为“急性腹膜炎、上消化道溃疡穿孔可疑”，有手术指征，剖腹探查后确诊为“急性坏死性胰腺炎、胆囊炎、胆结石”，诊断明确。因此，某医院无过失，鲍某的损失与其无因果关系，不应承担赔偿责任。
【法条指引】
《侵权责任法》
第六十条第二项患者有损害，因下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任：……（二）医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务。
53、医院因拔牙后出现并发症，医院应承担赔偿责任吗？
【宣讲要点】
医疗行为本身具有一定的人身侵害性，正常的医疗行为产生了并发症，并对患者造成人身损害的，不应一概认定是医疗行为的损害后果。医务人员实施了谨慎的义务，没有过错的，不应承担赔偿责任。
【典型案例】
施某某于2010年3月9日到南京某医院医院进行牙齿修复前的拔牙。当时病历记载：其左下第2、3和右下第1、2、3牙尚稳，牙龈稍萎缩。医生鉴于施某某的牙齿状况尚可，建议施某某保留上述牙齿或分次拔除，施某某则不同意，坚持一次性拔除。南京某医院医生在对施某某进行局麻后，拔除施某某上述五颗牙齿，后用纱布压迫止血。施某某在拔牙后，感觉状况不好，出现牙槽骨脊稍突起等症状。同年4月5日，施某某到另一家医院就诊。该医院查，施某某“左下第2、3牙齿已拔除，牙槽骨脊稍突起、压痛，右下第3牙齿未见残留牙根，给予抗炎治疗。”2010年6月19日，施某某又到一家军区医院就诊，病历记载施某某“门齿左下第2、3等处有骨尖，压痛，建议自行按摩，必要时作齿槽修复”。2011年5月29日，经南京市某区医疗事故技术鉴定委员会鉴定，认为施某某目前牙槽骨脊已基本吸收，南京某医院对施某某拔牙时的麻醉效果好，拔牙操作符合常规，施某某牙槽无后遗症。
施某某申请由法医对南京某医院医疗行为有无过错及损害后果与过错之间的因果关系进行鉴定。法院委托法医对施某某是否存在牙骨骨裂和舌系带等损伤后果及南京某医院的医疗行为有无过错等进行司法鉴定。鉴定部门在鉴定过程中，又指定施某某再次到一口腔医院作医学会诊，会诊情况为：(1)施某某左下第2、3和右下第1、2、3牙槽突区无明显骨突存在；(2)舌系带完好，无明显疤痕；(3)施某某于2010年4月3日X线片示：未见明显牙槽突骨折。该鉴定认为：现无依据认定被鉴定人施某某存在牙骨裂和舌系带损伤，不能认定南京某医院口腔医院对施某某的医疗行为存在过错。庭审中，施某某对鉴定中有关专科会诊情况无异议，但对鉴定认为的南京某医院医院医疗行为无过错结论有异议。施某某提交其亲属的两份证言及其日记，证明其被拔除5颗牙齿后，牙床边缘骨裂，向外翻，骨裂深度达牙骨的三分之一；舌系带损伤出血。
【专家评析】
本案是一起因为并发症引起的诉讼。因为并发症引起诉讼，在医疗纠纷中占有较大比例，因此，正确认定并发症引起的原因对于处理好此类医疗纠纷具有重要意义。因为医疗行为本身具有一定的人身侵害性，正当的医疗行为具有违法阻却性质，由此产生的后果不应一概认定是医疗行为的损害后果。
患者在就诊过程在中，无论是进行CT、抽血检查，还是在治疗过程中手术、针灸、拔牙都会对患者的人身有一定的侵害性。医疗行为具有一定的侵害性，易导致对患者人体造成损害结果。从此看来，好像侵犯了患者的人身权。本案中某医院正常的医疗行为并不构成违法。因为医疗机构进行相关的检查和治疗行为是以增进患者的身体健康、维护正常的健康状况，恢复健康等为目的；同时，医疗机构进行的一些特殊医疗行为也是在患者进行了选择和同意的前提下进行的。因此，这些医疗行为对患者身体虽带来一些“损害”，但有利于患者疾病的治疗，有利于社会，法律允许在一定限度内对个体利益的侵害。本案例中施某某虽然认为其在拔牙后出现了牙骨裂、牙床外翻等症状，但这些都是其本人的自述，多家医院的诊断及鉴定机关的鉴定都认定不存在上述状况。实际上，依据施某某的叙述，其主要的症状是拔牙后出现了流血、“牙槽突起”即“牙骨突”或称为“骨尖”。就这一后果，不能够简单认定某医院的行为具有违法性。
我们认为，拔牙是对牙体牙周疾病严重，无法作保存治疗等情况而进行的一种有创的医疗行为，其后将可能会有出血状况出现，“拔牙”这一行为本身就是对人体具有侵害性的行为，但这一侵害性的行为是一个正当的医疗行为。首先它是经过患者同意，其次是为解除患者的疾痛而实施的，因此，不应认定有违法性，除非医务人员在拔牙过程中违反操作规程，造成其他损害。施某某在某医院处就诊时，医生根据其牙齿状况建议其不要拔或分次拔除，但施某某坚持拔除。因此，某医院给施某某拔牙是经过施某某的选择和同意的，不具有违法性。某医院在对施某某拔牙过程中按照常规进行了术前的准备，明确了拔牙的部位，拔牙后也给予了常规的止血，没有违反医疗规范的行为。拔牙后的出血是拔牙过程中极易出现的一个并发症状，不能因为出现流血症状即具有侵权的损害后果。
再看施某某拔牙后的牙骨突症状是否构成侵权的后果。本案中从医学角度看，拔牙后的牙槽窝处常常易出现牙骨增生，这是常见的并发症，是由拔牙行为的本身以及患者身体素质决定的。牙骨增生后即出现牙槽骨骨突，增生的骨突有些是能够被逐渐吸收。根据各人的身体状况不同，牙槽骨骨突的吸收状况也不同，一段时间内出现的牙骨突症状是拔牙行为本身伴随的正常后果。因此，医疗行为本身的侵害性不能作为医疗过失的损害后果。怎样认定医疗过失？可运用主观标准和客观标准两种方法。我国司法实践的惯例一般都运用客观标准法，即如果医务人员是按照一个合理的谨慎的行为，那么他就没有过失，反之则是有过失的；由此，本案施某某在拔牙后出现的牙骨脊稍突起、骨尖等情况，不能认定是损害后果。
【法条指引】
《医疗事故处理条例》
第三十三条有下列情形之一的，不属于医疗事故：
（一）在紧急情况下为抢救垂危患者生命而采取紧急医学措施造成不良后果的；
（二）在医疗活动中由于患者病情异常或者患者体质特殊而发生医疗意外的；
（三）在现有医学科学技术条件下，发生无法预料或者不能防范的不良后果的；
（四）无过错输血感染造成不良后果的；
（五）因患方原因延误诊疗导致不良后果的；
（六）因不可抗力造成不良后果的。
