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第12章 治疗癌症——驱除或降服癌魔(4)

优势二,减轻放化疗毒副作用,巩固疗效。放疗时运用生物免疫治疗,可提高放疗效果,减少放疗毒副作用,减轻身体相关症状,提升患者的生活质量,促进机体的免疫功能重建;化疗中同时使用生物免疫治疗能增强机体对化疗药物的敏感性,提高化疗的效果,明显减轻化疗药物的毒副作用,有效提升患者的免疫功能。

优势三,可实现带瘤生存。由于生物免疫治疗的指导思想是提高患者本身的抗癌能力,故从根本上节制了肿瘤的生长,可使肿瘤与机体维持一个平衡的对抗状态,大大延长了患者的生存期。

传统的手术、放疗和化疗,经过几十年的发展到达一定的高度后,未再显现出新的优势,特别是在单一细胞水平上均没有抗肿瘤特异性。因此,利用它们来达到根治肿瘤的目的,或者说根除患者体内的每一个肿瘤细胞,无论从理论上还是技术上来说都是难以实现的,而残余的每一个肿瘤细胞通常是肿瘤复发的根源。并且,经过传统方法治疗之后的肿瘤残留灶常会对再次放化疗产生抗性。

在使用正确的免疫治疗后,通过对免疫系统的修复甚至重建,可以清除传统方法无法彻底清除的残存肿瘤细胞,能够在单一细胞水平上发挥杀瘤效应。同时,它具有很高的特异性,能够特异性杀伤肿瘤细胞,而对正常细胞不造成伤害,因此具有毒副作用小这一显著优点。这也是现有的唯一在理论上成立、在技术上可行的彻底根治肿瘤的方法。

4.4.6生物免疫治疗的现状评价及前瞻

治疗肿瘤和解除病痛,对于患者来说,其实后者更重要。因此,在肿瘤治疗中,应该从患者的角度考虑,坚持以人为本的临床治疗原则,做到“痛苦最小化,效果最大化”,这就是绿色治疗的核心意义。生物治疗可以修复和增强患者自身的免疫系统,使患者体质越来越好,这是控制清除肿瘤,提高患者生活质量的基础。

目前手术、放疗和化疗仍然是肿瘤治疗的主要方式,这些治疗主要是通过外因的作用达到治疗目的,而作为肿瘤第四种治疗模式的生物治疗则是通过充分调动内因起作用。理想的治疗方法应该是合理利用外因,充分利用内因。传统治疗和细胞免疫治疗可以收到互补效果。

从理论上讲,生物免疫治疗可以说是非常理想的疗法。然而从实际应用来看,这种疗法还存在很大局限性。比如说,除在少数病例可见到肿瘤缩小以外,大多数患者的治疗效果较难评定。另外,生物免疫疗法的费用相对较高,这在一定程度上也限制了它的应用。

不过,随着相关医学科学技术的不断发展,我们有理由相信,生物免疫治疗必将愈来愈完善,并在肿瘤治疗中发挥巨大作用。

4.5癌魔的介入治疗

现代影像学技术的发展,使得临床医生的“视野”得到了更远、更细微的延伸。影像检查已经成为当代医生日常诊疗工作中必不可少的第三只“眼睛”。

介入治疗就是在现代先进的影像学设备(X线、CT、DSA、磁共振成像、超声)引导下,利用微创技术,对疾病进行诊断和治疗的一个手段。这项新技术以现代影像技术为基础,融合外科技术和内科疗法形成了微创性诊疗技术,并与内外科共同构成了临床医学三大诊疗体系。

我国介入放射学的创始人林贵教授最早对肝癌肝动脉化疗栓塞术进行了报道。之后的30余年,介入放射学在中国遍地开花,争芳斗艳,成为一门融医学影像学和临床治疗学于一体的新兴边缘学科,涉及人体消化、呼吸、骨科、泌尿、神经、血管等多个系统疾病的诊断和治疗。

介入治疗按照技术方法分为经血管途径介入治疗和经非血管途径介入治疗两大类,其中肿瘤介入诊断与治疗是研究最多、开展最早、内容最丰富、发展最快的一部分,介入微创治疗正在成为21世纪肿瘤治疗的主流技术之一。

血管途径介入疗法主要是针对肿瘤的供血动脉,或将抗癌药物注射到肿瘤区,直接杀癌,或栓塞肿瘤供血动脉,阻断肿瘤的营养供应,使肿瘤体积缩小,或施行双介入,将抗癌药物和栓塞剂有机结合在一起注入靶动脉,既阻断供血,同时药物停留于肿瘤区,起到局部化疗、杀死肿瘤组织的作用。

恶性肿瘤非血管途径介入治疗是在医学影像设备如X线、CT、B超、磁共振成像的引导下,利用各种器械,对肿瘤进行诊断和治疗。主要包括管腔扩张和内支架成形术、经皮穿刺瘤内注药术、经皮多电极射频/微波消融术、氩氦冷冻消融术、放射性粒子植入术等。

那么,相对于传统的外科手术,介入治疗有哪些优点呢?

第一,介入治疗无需开刀,一般只需要局部麻醉而非全身麻醉,从而降低了危险性。

第二,损伤小、恢复快、效果好,对身体的干扰不大,在最大程度上保护正常器官。

第三,对于目前尚无根治方法的恶性肿瘤,介入治疗能够尽量把药物局限在病变部位,从而减少对身体和其他器官的毒副作用。

正由于以上诸多优点,许多介入治疗方法成为某些疾病(例如肝癌、肺癌、腰椎间盘突出症、动脉瘤、血管畸形、子宫肌瘤等)最主要的治疗方法之一。

4.5.1介入治疗在肿瘤治疗方面的应用

(1)肿瘤血管靶向灌注化疗栓塞。我们知道,大多数抗癌化学药物都是浓度依赖性药物,即肿瘤局部化学药物浓度越高其疗效也越好,浓度越低,不管作用时间多长都将无效。临床上一些对化疗不敏感的肿瘤,实际上因为是肿瘤的局部化疗药物浓度没有达到,或无法以常规方法(口服、静脉输液)达到有效浓度。

若将导管插入肿瘤局部的供养动脉,直接向肿瘤区灌注化疗药物,可使得局部化疗药物的浓度提高近百倍。就像打仗一样,局部投入超过正常几百倍的兵力进行作战,势必形成优势兵力,成功的概率会更大。这里需提到一个常识:化疗药物的疗效与浓度呈指数倍增的正比关系,即局部药物浓度提高2倍,其疗效将提高2×2=4倍,而局部药物浓度提高20倍,其疗效将提高20×20=400倍。超选择性动脉插管局部灌注化疗药物,可显著提高肿瘤治疗效果,使得原来不敏感的肿瘤变得敏感。

“兵马未动,粮草先行”,可见后勤供应在战争中的地位。在与肿瘤的抗争中,又何尝不是这样呢?在经动脉灌注高浓度化疗药物的第一波攻击后,如果进一步经导管注入栓塞微粒,阻断肿瘤滋养血管,切断肿瘤的“粮草”,那么肿瘤将因缺血遭受第二轮打击,肿瘤细胞必将大量坏死。

另外,介入治疗不仅应用于恶性肿瘤,对于良性肿瘤行肿瘤滋养栓塞可以完全达到与外科手术相媲美的效果,比如子宫肌瘤栓塞治疗可以完全消灭肌瘤,保全子宫、保留生育功能,可以避免外科子宫全切术给女性患者所带来的不良后果。

(2)肿瘤非血管途径介入治疗。近10余年来,肿瘤非血管途径介入治疗蓬勃发展,正在逐渐成为肿瘤根治性治疗方法之一。它配合血管内介入治疗能够发挥1+1>2的效果。

射频和微波消融属于热消融术,利用局部产生的高温将肿瘤“烧死”;氩氦刀属于冷消融范畴,利用局部针尖产生的极端低下的温度(-140℃)将肿瘤细胞“冻死”;酒精消融属于物理性消融术,利用酒精在组织内弥散使得局部肿瘤蛋白凝固性坏死;放射性粒子植入术利用放射性粒子持续产生的γ射线和X射线直接摧毁肿瘤细胞的DNA结构,导致组织细胞死亡。

无论是射频消融、微波消融、酒精消融,还是氩氦刀冷冻消融,抑或放射性粒子植入术,都是直接穿刺的靶向治疗范畴。它们就像“导弹”一样,在影像学精确导航下直抵肿瘤中心,对肿瘤进行物理性、化学性或生物性的毁损,直接将肿瘤摧毁,破坏肿瘤复发或残留的温床。

另外,介入治疗在处理肿瘤并发症方面也发挥着无可替代的作用。比如肺癌出现上腔静脉压迫综合征,可行上腔静脉支架置入术;针对纵隔内肿瘤压迫气管导致的患者呼吸困难,可行气管支架置入术;针对食管恶性肿瘤致患者吞咽困难,可行食管支架置入术;对胆道癌、胰腺癌或肝门肿瘤压迫胆管,可以行胆管内支架置入术等。

4.5.2介入治疗的地位

介入治疗在现代肿瘤的综合治疗中发挥着极其重要的作用。当患者因化疗药物毒性过大而无法耐受化疗时,当反复放、化疗后病灶仍进展时,当患者对常规静脉化疗不敏感,化疗后肿瘤仍进展时,当患者无法进行根治性外科手术治疗时,均可考虑肿瘤滋养动脉内局部灌注高浓度药物,它在杀死癌细胞的同时能降低肿瘤分期,有利于进一步选择外科根治性手术。所有影像学上能看得见的病灶,都可以考虑局部介入治疗联合全身性治疗,以取得更好的治疗效果。

实质上,肿瘤介入治疗是常规肿瘤放化疗的有益补充,甚至在某些方面超越了常规治疗。

4.5.3介入治疗的未来

肿瘤介入治疗的发展历史才30余年,但它的出现使得肿瘤微创治疗焕发了青春,正在逐渐成为肿瘤治疗的主流技术。全国各地也在不停举办介入治疗的学习班,其目的就是推广介入知识,让越来越多的医生和患者能够了解、认可、应用介入治疗。

介入治疗是个高科技依赖性交叉学科,伴随着现代医学的不断发展,介入治疗的器械正发生着日新月异的变化,新的技术层出不穷,这必将为介入的未来提供更丰富和更全面的技术支持。21世纪是微创的世纪,而以“靶向性、可重复、疗效高、见效快、并发症低、多宗技术联合应用、简单易行”为特点的介入治疗,必将发展成为肿瘤微创治疗的主流技术之一。

4.6积极有益的姑息治疗

众所周知,早期癌症通过根治性疗法是可以治愈的。然而遗憾的是,临床上诊治的绝大多数癌症均属中晚期,其中有不少癌症一开始就失去了根治的机会。针对这些晚期和临终患者,医生只有通过姑息治疗来缓解患者的痛苦。

姑息治疗的理念是:尊重生命,对生命受到严重威胁的癌症患者进行积极全面的医疗照顾;承认生命是一个过程,死亡是生命的终点;主张既不加速死亡,也不延缓死亡;既反对放弃治疗,也反对过度治疗。

20世纪80年代,世界卫生组织将肿瘤防控工作中“肿瘤预防、早期诊断、早期治疗”的三项任务,改为“肿瘤预防、早期诊断、综合治疗、姑息治疗”的四项任务。世界卫生组织特别将姑息治疗列入解决癌症问题的四个重点工作之一,足见姑息治疗在癌症治疗中的重要作用。

4.6.1姑息治疗在困难和曲折中前进

近代姑息治疗的理念始于西方,1940年英国医生开始尝试用止痛药治疗患者,给予人道主义的医疗照护,取得了较好的医疗效果和社会效应。1964年,英国建立了世界上第一个临终关怀医院,将传统医学与现代医疗相结合来治疗晚期患者(主要是晚期癌症患者),此后世界各国纷纷效仿。1982年开始,世界卫生组织开始在全世界推广癌症三阶梯止痛原则,推动各国对癌症综合治疗中提高患者生活质量的认识。2005年10月8日,在“临终关怀之声”与世界各地的临终关怀和姑息治疗学会的联合倡导下,国际上设立了第一个世界临终关怀及姑息治疗日,呼唤社会各界对癌症患者的姑息治疗和临终关怀给予理解和支持。

相对而言,我国癌症姑息治疗事业起步较晚,已逝的著名肿瘤学家、安徽省肿瘤医院李同度教授,1985年在国内首次提出“晚期癌症患者收治是个社会问题”,并于1987年自筹资金,筹建了安徽肿瘤康复医院,重点收治晚期癌症患者,推广癌症姑息治疗理念。随后,上海、北京、广州、天津等地也纷纷响应,成立了终末期癌症患者关怀治疗机构。在肿瘤学家李同度教授、孙燕教授、管忠震教授等的帮助和努力下,1994年8月,中国抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会正式成立。随后,辽宁、海南、安徽、湖北、广东、北京、上海、重庆、山西、河南等地,也相继成立了癌症康复姑息治疗专业委员会及癌症止痛委员会。从此,我国姑息医学事业有了蓬勃的发展。香港李嘉诚先生自1998年开始,在中国内地陆续建立32个宁养院,使家庭困难的癌痛患者在家就能得到免费的止痛治疗,开辟了家居服务的新途径,树立了人文关怀和慈善事业的样板。

4.6.2实施积极有益的姑息治疗

实施姑息治疗要坚持整体观念、全程管理、科学决策、人文服务的原则。简单来讲,就是不要仅治疗“肿瘤”这个病,而是要治疗患上肿瘤的“人”。

首先,要有整体观念。进行姑息治疗,要有与其他肿瘤治疗手段相结合的整体观念。手术、化疗、放疗等“以病为本”,主要针对肿瘤本身,不可避免会带来并发症或副作用。对于临床上的晚期肿瘤患者,这些“以病为本”的治疗手段并不能使之达到治愈,也不一定能延长生存期。此时医患双方应权衡利弊,坚持“以人为本”的整体观念,以改善生活质量为首要目的来决定治疗策略。

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