2.后出胎头仰伸 臀助产时若扶胎头过晚或误将宫底当做胎头，则易造成后出胎头仰伸。如果急于牵拉，则牵引着力于胎颈部而使胎头仰伸，造成后出胎头困难。
3.胎头成枕直位 造成胎头入盆困难。按正常臀位分娩机制，胎臀娩出后胎背转向前方，胎儿双肩在骨盆入口横径（或斜径）上入盆，肩入盆后内旋转90°（45°），双肩在中骨盆转为前后方向，适应出口前后径而出盆。当胎肩内旋转，胎头在骨盆入口处也随之转为横径（斜径），胎头前后径在骨盆入口的横径（斜径）上入盆。所以当胎肩完全出盆后，胎头即应完全入盆。若在双肩径入盆而胎头双顶径尚未转至与横径（斜径）相一致时，助产者急于牵出双肩，并向下牵引，将使胎头被转为枕直前位，嵌顿于入口前后径上而不能入盆，结果导致后出胎头困难。
4.误将胎儿牵成枕后位 当子宫收缩极强、双肩内旋转适应骨盆前后径时，胎头紧贴双肩。若术者助产不当，则胎头将随肩转向阻力较小、较宽的骨盆后腔而成枕后位，胎儿下颌卡在耻骨联合上，造成胎头娩出困难。
5.胎臂上举 接产时未按分娩机制，牵引胎体过急，胎臂未随胎体一起下降，致双臂上举、上肢与胎头被阻于骨盆入口以上。
（二）治疗
明确臀位经阴道分娩的适应证，正确估计头盆情况及后出头情况，避免因出头困难造成母儿损害。
1.宫口未开全 应注意防止胎膜早破，尽量避免突然人工破膜，尽量少做肛查或盆腔检查。如已破膜，应防止胎儿肢体脱出，嘱产妇略抬高臀部、侧卧。若有小肢体脱出，应立即消毒后还纳入阴道内，即行剖宫产术结束分娩；若胎儿身体及肢体已全部脱出，胎儿存活，应以抢救胎儿为主，急行子宫颈口切开术，牵出胎头，然后再缝合宫颈，但要注意切口向上撕裂可造成子宫下段甚至膀胱和输尿管的损伤，也可导致较大出血；若肯定胎儿已死亡，则行穿颅术缩小胎头体积后娩出。宫颈痉挛者，可用地西泮（安定）10mg可加用东莨菪碱于宫颈3，6，9，12点注射，以软化松解宫颈。
2.胎头仰伸 于宫缩间歇期，术者将手伸入阴道内，压迫胎儿上颌部，使胎儿P部俯屈，并从产妇耻骨联合上加压于胎儿枕部，二者配合使胎头俯屈娩出。
分娩前胎儿在宫内已呈胎头仰伸者，为避免后出胎头困难及与之相关的胎儿损伤，应以剖宫产结束分娩。
3.枕直位 可在宫缩间歇期将胎背回复到侧方，双肩置于骨盆出口前后径上，以一手在阴道内协助胎头颏部与胎肩同时配合，向一侧推移使胎头前后径在骨盆入口的横径（或斜径）上，成枕横位（斜位），保证胎头双顶径衔接到骨盆入口的前后径上，使胎头入盆。
4.枕后位 臀位助产时形成枕后位，处理相当困难，并很难避免胎儿受到损伤，故在接产时应防止胎体转为枕后位。
已形成枕后位者，可将胎体上提，保持胎体前屈，术者以手深入阴道将胎枕部上推，使胎头俯屈，再向下牵引让胎儿骸部移向耻骨联合下方。此时胎体向下牵引并自阴道按压胎儿颏部、上颌，胎儿口鼻即可自阴道娩出。以鼻根部固定于耻骨联合下缘，将胎体上提牵引，使胎头经枕鼻径线娩出。
5.胎臂上举 可于宫缩间歇期将胎体上推，一手沿胎儿胸前入宫腔内，触到胎儿手、肘关节做洗面式动作将胎肢引入骨盆，再将胎体旋转180°另一手从对侧以同法取出另一上肢。然后，将胎头前后径转至骨盆入口横径上，并协助其俯屈即可娩出胎头。
6.后出胎头产钳术 后出胎头困难，经处理后胎头已入盆、宫口已开全、无明显头盆不称者，若出现胎儿窘迫，可以施行后出胎头产钳术迅速结束分娩。
二、胎儿腹部牵出困难
一般脐部娩出后多主张应在2-3min娩出胎头，最多不超过8min，以防由于脐带受压时间过长，造成脐血循环障碍，导致胎儿窒息死亡，或引起胎儿在阴道内过早呼吸，吸入黏液或血液使呼吸道堵塞，胎儿窒息死亡。所以，当遇到牵出胎儿腹部困难时，要寻找原因，妥善处理。
胎儿腹部牵出困难多见于先天性肾囊肿、腹水致腹部膨隆或脐带过短等因素妨碍牵出。
若非脐带过短所致，可将脐带轻轻向下松解一段，以免引起脐血循环受压阻断。
若为胎儿先天畸形（如先天性肾囊肿或腹水）所致，切不可勉强牵拉，以免造成软产道裂伤，应剪开胎儿腹壁放出肾囊肿的液体或腹水后再行牵引。
三、足先露貌时堵法（或压迫法）不当
足先露分娩时以手堵压阴道口的目的是使宫颈口开全、阴道充分扩张，并由足先露转为完全臀先露。
若堵压阴道口时间太短，宫颈和阴道未充分扩张，先露未下降至盆底，可造成胎儿损伤及胎体、胎头娩出困难；若堵压时间太长，会人为造成第二产程延长，导致阻塞性难产的一些严重后果如胎儿宫内窒息死亡、子宫破裂等。
四、规直臀位扶着法不当
腿直臀位经短时间堵挡会阴部、臀部即将从阴道口娩出时，应采用扶着法助娩。
扶着法的原理为尽量利用两腿上跷"增宽了先露由臀部及两大腿之周径总和，有利于充分扩张子宫颈及阴道，也可将脐带保护在两大腿之间，避免遭受压迫而导致胎儿损伤。
接产者双手握住胎儿髅部，摊指在大腿侧，其余四指在其背侧，扶持胎体握紧下肢，使之压住交叉于胸前的上肢，借以充分扩张产道。随着胎体的下降，术者双手交替向上移动，使其拇指紧靠产妇会阴处，胎体和胎头顺利娩出。
因骨盆产道轴在出口部向上、向前翘起，故扶着法亦应按其方向助娩。若扶着方向不向上翘或上翘不够，往往阻碍胎儿顺利娩出。
五、臀部多免出后旋转胎体方向不当
臀部娩出后旋转胎体时必须保持胎背向上，否则将形成胎腹向上、胎臂上举、胎头嵌顿于耻骨联合后。另外，胎背必须首先摆平，然后向下牵拉，待双肩通过骨盆入口下降至出口时，胎背又旋转至原来一侧，使双肩径位于出口之前后径上先后娩出。此时若胎头俯屈良好，将能通过骨盆入口，术者应立即将双肩置平，使胎头之矢状缝位于出口之前后径上，胎头可顺利娩出。
如果旋转方向不当、牵拉胎体过急，将致双臂上举，胎头嵌顿于骨盆入口以上不能下降。
遇上述情况，术者可于宫缩间歇期将胎体上推，用手沿胎胸前进入宫腔内，触到胎手、肘关节做洗脸式动作将胎肢引入骨盆。
六、松解取出下肢或嵌顿的上肢不当
在取出胎儿下肢（尤其在腿直臀位中上翻的下肢）时，若胎儿下降缓慢，可用右手（或双手）食指钩住胎儿腹股沟，使之下降。
在取出因上举而嵌顿的上肢时，应沿其长骨，在关节处钩取，并顺其方向才能顺利娩出。
接产者双手握住胎儿臀部，拇指在背侧，幅度不小于90°；按顺时针方向旋转时，左上肢被迫伸展，并由颈后转至胎头左侧，然后向下顺胸前滑下娩出；按逆时针方向旋转，同理娩出右上肢。如有必要，可旋转胎体上肢转到头左侧时，术者以左手食指、中指压其肘关节协助娩出伸展的上肢。
如沿相反方向，并在远离关节处钩取肢体，会造成长骨骨折。
七、臀位胳绕颈处理不当
臀位分娩脐绕颈时，在助产中切不可直接勉强牵拉胎头，否则将导致脐带勒紧、受压阻断致脐血循环停止而胎儿窒息死亡。
对于脐带绕颈较松者，可向顶部上推缓解；若缠绕过紧者，需用两把止血隹甘隹甘夹断脐后，方可牵出胎头。
八、牵拉不当
臀助产术中若不按照产道轴方向、不遵循臀位分娩机制而暴力牵拉胎儿，将导致胎儿嵌顿和娩出困难并可导致母儿严重创伤。
牵引速度过快可造成胎臂上举；过早牵引胎头可致胎头嵌顿在骨盆入口或嵌闭在子宫颈管内造成胎头娩出困难。
在单臀先露中，当胎儿双足和双下肢尚未从阴道口娩出前，若给予钩出双下肢，可造成股骨骨折。此时，应继续按照胎背向上的姿势边牵拉胎体边用手捏住股骨干及胎臀，继续向外牵引胎体，直到胎足沿会阴前缘自然滑出时，方可放开胎儿双下肢，以免发生下肢损伤。
九、母儿损伤
（一）产妇损伤
1.会阴严重裂伤 初产妇臀先露，若胎儿较大，未行会阴侧切，会阴没有逐渐被扩张的机会，在胎头或胎肩娩出时即有发生严重的会阴撕裂的危险。也可由于胎头或胎肩娩出时，速度过快，用力过大，造成严重的会阴裂伤。
由于牵引胎头的方向不当，当胎儿枕骨已达耻骨弓下方时，仍平行向下直接牵引，若胎儿不大尚可牵引成功，若胎儿稍大因为此时胎头是以枕额径通过产道，该径大于枕下前囟径，故会阴裂伤更易发生，常导致会阴严重裂伤。
对初产臀位分娩，应做会阴侧切，以枕下前囟径牵出胎头，则多可避免会阴裂伤及损伤胎儿。
若已发生损伤，应按解剖层次予以修复。
2.臀位后出胎头困难或宫颈痉挛 若助产时未按臀位分娩机制、暴力牵拉或以后出胎头产钳助产时操作不当，均可造成宫颈、子宫及阴道的损伤。
处理方法为规范操作，避免损伤，若损伤较重，可行手术缝合修补损伤部位。
（二）胎儿或新生儿损伤
1.胎儿或新生儿窒息 常见原因为脐带脱垂、胎膜早破致脐带受压、胎粪吸入、后出胎头困难及产程延长等因素。可给予吸氧。
2.颅内出血 臀位分娩由于胎头未适应产道的变化致娩出困难，在行臀位助产术牵拉胎头时的机械性损伤或因窒息缺氧等因素均可造成颅内出血，其发生率是头先露的5~10倍。如机械性创伤所致的大脑直窦！横窦和脑静脉撕伤，可形成硬膜下血肿！脑干受压等；缺氧可致脑室、蛛网膜下腔和丘脑等部位出血。颅内出血救治不及时可引起神经系统的严重损害并威胁患儿生命，幸存者也可遗留大脑发育迟缓、脑瘫等后遗症。故应避免发生，应早期发现、积极治疗。
3.神经损伤 损伤的原因多由于颈部受到过度牵拉所致。
（1）脊柱损伤。脊柱损伤多发生在第7颈椎和第2胸椎之间。受损者多存活较短，易被误诊为软瘫儿综合征或缺氧性脑病；存活时间稍长者，也易误诊为肌萎缩或先天性肌无力。治疗效果差，多遗留有神经系统的永久性损害。
（2）臂丛神经损伤。发生率是头先露的17倍，乃因过度侧牵致第5颈椎至第1胸椎神经根受损。最常见的损伤为第5、第6颈椎损伤所致的上肢瘫痪，其手臂内收内旋、伸肘屈腕和握持反射仍然存在。若仅第7颈椎和第1胸椎受损，表现为前臂受累，手的功能障碍。若全部臂丛神经受损则整个上肢瘫痪，但完全性损伤较少见。臂丛神经损伤者有75%~95%的患儿臂部瘫痪，多在3~6个月后恢复正常。前臂瘫痪者预后不良，形成“爪形手”畸形。
（3）膈神经损伤。第3~5颈椎的神经根发出的神经支配膈肌，损伤后可引起呼吸困难。X线检查见膈肌升高、膈肌随呼气反向运动。若非神经撕伤，多可自行好转。
（4）颈交感神经损伤。颈交感神经受损引起霍纳综合征，即同侧眼睑下垂、瞳孔缩小和额部无汗，多数患儿均可自愈，部分损伤重者导致永久性损害。
（5）骨折。臀位分娩时胎儿手上举时可致锁骨和肱骨骨折，试图过急从盆腔牵出弯曲的腿也可致股骨骨折，而胫骨、腓骨骨折较少见。锁骨骨折多为不完全性，完全性者可有疼痛、患侧运动受限、可闻及捻发音等，多可自行愈合，不需特殊处理。肱骨、股骨骨折常有局部畸形、触痛、软组织内出血和运动受限等。因此，在胎头上举嵌顿欲以“洗脸式”动作将双上肢下引时，需注意术者应以手指作为胎儿肱骨的夹板将手臂沿面部和胸部小心向下旋转，而不是粗暴牵拉手臂；臀部牵拉时也应以手指钩住胎儿一侧或双侧腹股沟部在宫缩时施行牵拉，而勿钩住胎儿大腿牵拉。若已发生骨折，可予以复位、固定等处理。
4.腹腔脏器损伤 较少见。多由于牵拉困难、术者的手抓在胎儿骨盆以上粗暴牵拉所致，可为肝、脾、肾、肾上腺等脏器的损伤，临床上主要表现为内出血，出现腹胀、休克或无外出血征象的贫血，可致新生儿死亡。肝脏相对最易受损，开始可为肝被膜下血肿，以后发展为破裂和腹腔内出血。故遇到有内出血征象的患儿，应考虑到腹腔脏器损伤的可能，尽快明确诊断后，给予手术治疗。5.锁软组织损伤 臀位早产者最易发生肌肉损伤，可为肌肉内出血，多位于腰骶部、臀部和大腿处。损伤多较轻，预后好。
§§§第四节 产钳术中意外
虽然在产科急症的处理中，高中位产钳术已被剖宫产术逐渐取代，但低位产钳、低中位产钳仍是产科紧急情况下娩出胎儿的重要手段，非其他手术所能完全替代。在产钳助产时，如果术者对胎儿、产道等情况判断失误或由于操作技术不熟练可致产钳术失败，并可导致母儿损害及严重并发症。因此，术前应全面掌握母儿情况，熟练产钳操作技术，正确选择产钳术的适应证，慎重评估施术的可行性和必要性，充分考虑术中可能遇到的各种困难，以最大限度地减少母儿创伤。
一、牵引胎头受阻
胎头牵引受阻是导致产钳术失败的主要原因，若发现牵拉胎头毫无进展时，应及时检查牵拉受阻的原因，而不是强行牵拉。
（一）病因
1.适应证选择不当 严重头盆不称是造成产钳术失败的最常见原因之一，骨盆狭窄、巨大儿、过期儿、胎儿头大且硬以及异常头位等，均可造成头盆不称。遇此情况，应根据母儿双方的具体情况，综合分析判断，决定进一步的处理，切忌勉强反复牵拉给母儿造成严重的伤害。
