所谓辨葡萄膜炎的复杂性是指要弄清楚其病因和类型。葡萄膜炎病因和类型繁多，据报道有100种之多，如感染性葡萄膜炎（结核性葡萄膜炎、病毒性葡萄膜炎、艾滋病伴发的葡萄膜炎、梅毒性葡萄膜炎等）、外伤性葡萄膜炎、自身免疫性葡萄膜炎等。上述这些类型在以下方面有很大不同：（1）每种类型都有自己独特的临床特征和进展规律，有些表现为急性疾病，有些表现为慢性炎症，有些表现为视力逐渐缓慢下降，有些在患病当天即可双眼失明，有些类型表现为眼红、剧烈眼痛，有些患病多年尚不被患者发觉；（2）这些疾病的治疗方法有很大不同，如感染性葡萄膜炎需使用相应的抗感染药物，自身免疫性葡萄膜炎需使用糖皮质激素及其他免疫抑制剂，有些需眼局部用药治疗，有些则需全身用药，有些需短期治疗，有些则需长达1年甚至数年的治疗；（3）不同类型预后可能有很大不同，如艾滋病所伴发的葡萄膜炎（视网膜炎），视力预后不良，甚至可危及生命，白塞病视力预后通常不佳，其所伴发的中枢神经损害及动脉瘤破裂也可导致死亡，有些则有很好的视力预后，且对患者全身情况无任何影响。从这些不同可以看出，在遇到葡萄膜炎患者时，医生要做的第一件事情是要正确诊断出患者所患的葡萄膜炎类型，而不是笼统诊断为“葡萄膜炎”或“视网膜炎”或“虹膜睫状体炎”，并且还应了解疾病所处的阶段，因为不同阶段的处理方法也可能有很大不同。
所谓辨葡萄膜炎的可变性是指辨别疾病发生部位的可变性、疾病性质的可变性和其与全身病变关系的可辨性。葡萄膜炎可发生于不同部位，如虹膜、睫状体、脉络膜、视网膜、视网膜血管，发生于虹膜的炎症可以蔓延到眼后段，发生于脉络膜的炎症也可蔓延到眼前段。有些类型葡萄膜炎在疾病不同阶段累及的部位是可变的，葡萄膜炎的性质也是可变的，如Vogt-小柳原田综合征（是一种多发于中国、日本的葡萄膜炎类型，表现为葡萄膜炎，可合并脑炎、白发、脱发、耳鸣、听力下降、白癜风等），在早期表现为弥漫性脉络膜炎（眼底炎症），而在后期则表现为虹膜睫状体炎（眼前段炎症）。再者，多种类型葡萄膜炎可伴发全身性疾病，如强直性脊椎炎、幼年型慢性关节炎、炎症性肠道疾病、牛皮癣性关节炎等，这些疾病的全身表现可发生于葡萄膜炎之前，也可发生于葡萄膜炎之后，还可与其同时发生。我们遇到病人时往往看到的是疾病的一个断面，全身病变不一定出现或仅出现一项或若干项，要想获得早期正确诊断，一定要对这些临床表现及其可变性和疾病的临床特征有充分的了解。
所谓辨葡萄膜炎的伪装性是指要辨别它是真正的炎症性疾病还是非炎症病所致。有些非炎症性疾病，如眼部恶性肿瘤、全身肿瘤的眼部转移，一些变性疾病（如视网膜色素变性）或视网膜脱离，在临床上均可引起类似葡萄膜炎的一些改变（因此被称为伪装综合征），这些疾病特别是恶性肿瘤引起的伪装综合征，如果诊断不出来，而按炎症来治疗的话，那将会贻误治疗时机，可能给患者带来不可挽回的后果。
笔者曾在8年前遇到一例女性眼内-中枢神经系统淋巴瘤患者，被误诊为葡萄膜炎长达1年之久。开始时患者感到视物模糊，眼前有黑影遮挡。在上海某医院被诊断为葡萄膜炎，用药后无任何效果。患者回到北京后，一年中曾就诊多家医院，均被诊断为葡萄膜炎。其间又到新加坡就诊，仍被诊断为葡萄膜炎。多个医院为患者使用了糖皮质激素、抗细菌、抗真菌、抗病毒等药治疗，但病情仍不断加重，最后在某医院又行玻璃体切除联合药物玻璃体内注射，病情仍继续进展恶化。患者找到我时，视力已严重下降，眼底检查可见大片状黄白色病灶，伴有出血。我当即考虑为眼内-中枢神经系统淋巴瘤，嘱患者行头颅及双眼CT检查，发现颅内有占位性病灶（肿块），肿瘤科医生为其进行了肿瘤切除手术，术后病理学检查和免疫组织化学检查（是确定肿瘤的两种常用而又准确的检查方法），确诊为淋巴瘤。
笔者还遇到一例10岁女性患者，一眼红痛4个月，当地医生建议找我诊治，因患者未能挂上号而就诊其他教授。当时检查记录显示有睫状体充血（眼红）、有前房积脓，遂被诊断为葡萄膜炎，住院期间给予激素和抗生素治疗，未发现效果，进行B超、CT检查，也未发现异常，医生又给患者进行了前房穿刺，并行细菌、真菌培养等检查，结果还是没发现问题，无奈之下医生让患者出院。这位患者后来终于挂上了我的专家号。我为其检查时发现，眼睛充血（睫状充血）、前房呈雪片状积脓（不同于细菌感染、真菌性感染引起的积脓），虹膜表面有大量突出于虹膜表面的结节。根据这些表现，笔者高度怀疑是“视网膜母细胞瘤”
（一种常发生于儿童的恶性肿瘤）。为了验证这一诊断，再次让患者进行CT检查，还是没有发现问题，又行前房穿刺和细胞学检查（是确定肿瘤细胞的一种可靠检查），为了引起病理科医生的重视，我在送检单上专门标明在临床上高度怀疑视网膜母细胞瘤的诊断。但令人遗憾的是，病理科医生在化验单写了如下结果：
“不能确定肿瘤的诊断，也不能排除肿瘤的诊断”。面对这一模棱两可的病理检查结果，我的直觉告诉我，视网膜母细胞瘤的诊断不会有错，当即与患者的母亲进行了充分的沟通，建议摘除患眼眼球，以免肿瘤扩散危及生命。好在患者母亲对我非常信任，同意摘除眼球，术后病理检查确诊为视网膜母细胞瘤，避免了诊断延误造成的肿瘤扩散和不良后果。
从这两个病例可以看出，辩证思维在诊断疾病中有多么重要：它使我们能够透过临床表面的现象看到疾病的本质，能够使我们从临床上的蛛丝马迹中寻找到疾病诊断的线索，作出正确诊断！
值得提出的是，随着科技的发展，诊疗仪器越来越先进，但再先进的仪器设备都不可能代替人的眼睛、人的大脑，眼睛的洞察力、思维的穿透力有时会胜过高端先进的仪器设备！后一例患者两次做CT检查都没有发现肿瘤，甚至进行被认为是诊断肿瘤的金标准的眼前房穿刺活检都没能确定诊断，但根据特征性眼部表现，我们即作出了正确诊断。忽略基本检查，一味依靠先进的仪器设备是不可取的。基本功的训练、正确的思维方式是对每个医生的最基本要求，所以听诊器不能丢，触诊不能丢，先进的仪器设备仅在我们难以确诊时或在某些必需的情况下才考虑使用。
这里顺便提一下，建议病人摘除眼球是一件非常慎重的事情，在医生没有足够经验、足够证据、足够信心的情况下建议患者摘除眼球是不可取的，因为这需要承担很大的风险！万一摘除后病理检查不是肿瘤那怎么办？无论从病人健康的角度，还是从目前紧张的医患关系角度，摘除眼球均可谓是天大的事情，应慎之又慎！
辩证的第二个方面是要辩患病的人。疾病发生在人身上，人的体质、年龄、性别、遗传因素、基础疾病、心理因素、家庭经济状况、对治疗的期望值等因素对疾病的临床表现、疾病的进展和转归及药物选择等均有很大影响。历史上曾出现霍乱大流行、鼠疫大流行，但并不是所有患病的人均发生死亡。这些例子说明，在一定程度上患者本身的因素可能决定着疾病的转归及预后。少年儿童免疫反应强，容易出现使炎症复发，老年人、酗酒者在用糖皮质激素药时易于发生股骨头坏死，糖尿病人服用激素后易引起血糖升高，甚至酮症酸中毒，少年儿童患者长期服用大剂量糖皮质激素易出现生长发育障碍。所以对这些患者治疗中使用糖皮质激素应格外谨慎和严格控制剂量。少年儿童患者、没有结婚的患者、结婚后尚未生育的患者或有生育要求的患者，对一些免疫抑制剂（如环磷酰胺、苯丁酸氮芥、雷公藤等）所引起的不育副作用通常不能忍受，而那些中年以上或无生育要求的人，对这样的副作用通常不会介意。经济状况好的人总是希望开好药和贵药（尽管有时贵药并不治病，治病的不一定需要贵药），而经济条件差的患者则更需要用廉价的药物进行治疗。只有充分辨别这些因素才能够制定出适合每个病人的治疗方案。
辩证的第三个方面是辨治疗方法，治疗方法包括药物、手术和其他各种干预方法。治疗一种疾病往往有很多种药物、多种手术方式，但不同药物的作用环节、作用机制、作用强弱以及副作用都可能有很大不同，不同手术方式的适应症、禁忌症、优点和缺点也有很大不同，这就需要医生能够对这些有全面了解，在前述辨疾病和辨病人的基础上，艺术地、智慧地为不同患者制定出合适的个体化治疗方案，以期达到最佳的治疗效果。
辩证思维的核心是以人为本，以病人为中心。由于辩证思维强调的是一切根据病人的各种具体因素进行处理疾病，所以更加关注的是人而不是疾病，因此其核心是以人为本、以患病的人为中心！
目前很多医院都在开展以人为本、以病人为中心的活动，强调微笑服务、想病人所想、急病人所急、把病人当作亲人等理念。应当说强调这些都没错，但是它们只是以人为本、以病人为中心的一种外在形式，实质上以病人为中心的内核是，以患病的人为中心，治疗的出发点是人，落脚点还是人。在辨疾病和辨治疗方法的基础上，要根据患者年龄、性别、体质、所患基础疾病、病人对治疗的期望值、他(她)不希望出现的副作用、经济状况等各种因素制定出适合患者的治疗方案，最终为了救人和活人（使人健康地活着、活出高质量的生活），这才是真正叫作以人为本、以病人为中心。大道理讲的不一定使大家真正明白什么叫以病人为中心，下面一个例子可以很好地诠释它的含义。
1992年底，我诊治了一位来自成都的26岁男性患者，他患巩膜葡萄膜炎已10个月之久，曾在北京多家医院诊治，最后因炎症无法控制而将患眼眼球摘除，当时另一眼尚未发病。他回到成都后不久健眼又发生了同样的巩膜葡萄膜炎，成都医生对他高度重视，使用了大量糖皮质激素和其他多种药物治疗，未获理想效果。医生曾为其举行了3次全市大会诊。在最后一次会诊时，内分泌科专家说，患者使用了大量的糖皮质激素，出现了严重的“满月脸、水牛肩”等副作用，如再继续使用激素，可能会有不堪设想的后果，所以建议再也不能给患者使用激素了。眼科专家则无奈表示，如不使用激素，这只眼睛恐怕也要被摘除。此时一位老教授建议让患者到广州找我诊治（我从博士毕业后至2008年初，一直在广州中山医科大学中山眼科中心工作），并告诉患者说杨培增医生能够给你解决问题。
患者的爱人及岳母陪他到广州治病。由于使用大量的激素，病人看上去已严重变形，体质非常虚弱，走路都需要他爱人和岳母搀扶。到广州后饮食习惯又发生改变，患者感到体质更为虚弱。我在为患者检查眼睛时发现，眼部红得特别厉害，巩膜葡萄膜炎已相当严重。根据眼病的严重程度，患者需要使用更为强烈的免疫抑制剂，但患者的身体则难以支撑。此时我想到的是首先要调理患者身体，使其逐渐能耐受免疫抑制剂，缓慢减少糖皮质激素剂量，并逐渐加用其他免疫抑制剂。经过3个月的治疗，患者体重下降了20公斤（即显着消除了糖皮质激素所致的副作用），巩膜葡萄膜炎得到控制，视力从0.05提高到0.5（患者有白内障遮挡，否则视力会更好），体质得到显着恢复。患者又经过1年的治疗，眼病得以彻底控制，直到现在20多年过去了，患者眼病未再复发过，视力一直维持0.5。
再回过头来分析当时我的治疗策略，如果当时仅看到了严重的巩膜葡萄膜炎，而一味强调控制炎症，给病人使用更多更为强烈的免疫抑制剂的话，病人可能因体质虚弱不能耐受药物副作用而出现严重的后果，甚至会失去生命。如果所用药物使病人的生命不存在，那么治疗还有什么意义？面对这一炎症严重体质又非常虚弱的患者，我首先看到的是人，想到的是让患者尽快恢复体质，使身体恢复到可以耐受药物副作用时，再加用其他药物以逐渐消除疾病，最后落脚到恢复人的健康上。从本例患者的治疗过程及效果来看，我们不难理解什么是以人为本、以病人为中心。
辩证思维的本质是“活”的思想和“活”的灵魂，强调的是具体情况具体分析，而不是千篇一律地使用公式化的治疗方案来治疗同一种疾病。
电视连续剧《神医喜来乐》中曾有这么一个场景，当喜来乐把皇帝的病治好以后，太医问他你怎么把皇帝的病治好了？喜来乐说一个字治好的，那就是“活”字，人无常人，病无常病，药无常药，这是一个典型的辩证思维。
大约2004年，我在印度参加了一个国际葡萄膜炎会议，一位德国专家讲他如何用糖皮质激素治疗葡萄膜炎，开始用多大剂量，治疗多少天后开始减量，每次减多少剂量，治疗多少天后再减量。这一减药方法就像解数学题一样，一步一步非常清楚。
