疼痛治疗较早用草药、针灸、冷冻、按摩等治疗方法，后发展到用化学合成或提炼的药物，特别是一些镇痛效果强的阿片类药物，这些药物为临床疼痛治疗提供了有利条件。随着麻醉技术的不断完善，将外科手术的某些方式，如神经阻滞也应用于疼痛治疗，从而充实了疼痛治疗方法，提高了治疗效果。根据疼痛的复杂性，目前临床治疗的方法有针灸、按摩、物理疗法、药物治疗、神经阻滞、微创手术、外科手术、心理治疗等。
近10年来，我国对急性疼痛的治疗已取得了显著成绩。如用椎管内神经阻滞的方法使产妇享受无痛分娩，用椎管内神经阻滞或静脉注射阿片类镇痛药使患者术后无疼痛的感受，并且术后并发症显著减少。
对慢性疼痛的治疗，通过临床实践逐步积累了经验，其治疗方法十分丰富。目前疼痛治疗的范围已从单纯的疼痛治疗，发展为某些神经功能性、血管功能性障碍的治疗。神经阻滞治疗也超出了单纯的治疗范围，还可以同时进行某些疾病的鉴别诊断，某些治疗措施的疗效判断和预防性治疗。
第一 镇痛药物的分类
一、止痛药物
在世界卫生组织（WHO）癌性疼痛三级镇痛阶梯疗法中，止痛药物可以分为三种类型。
非阿片类止痛药物，如非类固醇类抗炎药物（布洛芬、双氯芬酸、塞来昔布等）和对乙酰氨基酚（扑热息痛）等。
弱阿片类止痛药物，如曲马多、可待因等。
强阿片类止痛药物，如吗啡、芬太尼、羟考酮等。
二、辅助类药物
辅助类药物通过不同的方式起作用。辅助类药物包括以下几种：
缓解由特殊原因所致疼痛的其他药物，如抗抑郁药物、抗癫痫药物、抗骨质疏松药物等。
控制疼痛的镇痛剂所致不良反应的药物，如缓泻剂、止吐药等。
抗精神病药物，如镇静催眠剂、抗焦虑剂、抗抑郁剂等。
###第二 药物治疗的原则
一、口服给药口服途径是按世界卫生组织（WHO）所提出的一系列要求，合理应用止痛药物，包括吗啡和其他强阿片类药物的标准途径。口服为最常见的给药途径。对不宜口服患者可用其他给药途径，如吗啡皮下注射、患者自控镇痛，较方便的方法有皮肤外用透皮贴剂等。
二、按时给药
根据药物的作用时间及患者的疼痛程度决定给药的时间间隔，有规律地按时给药，让疼痛持续缓解。
三、按阶梯给药
在疼痛的药物治疗过程中，应采用世界卫生组织三级镇痛阶梯疗法，即如果所选择的一种药物的剂量不能有效地缓解疼痛，应向上移动阶梯，不要在同级阶梯、同等镇痛效能组药物中做横向移动。从第一阶梯止痛药到第二阶梯止痛药的转换必须足够早，这样才可迅速而充分地缓解疼痛。
四、用药个体化
恰当的剂量是缓解疼痛的重要因素，但是由于每个患者个体对药物的敏感性和耐受性不一样，同样剂量的药物对不同个体的镇痛作用不同。必要时，应该上调滴定剂量直至疼痛缓解，并预防不良反应的进一步加重。
五、注意具体细节
医护人员要认真观察患者用药后的疗效和反应，监护用药过程，密切注意治疗细节。对于止痛效果不理想或出现不良反应的，要查找、分析原因，及时采取有力措施，以取得最佳的疗效。
###第三 非阿片类镇痛药物
一、非类固醇类抗炎药
非类固醇类抗炎药又称非甾体类抗炎药（NSAID），能有效治疗轻度和中度疼痛，特别是与炎症相关的疼痛。NSAID的组成包括不同的化学结构，但都可以抑制环氧化酶活性，从而抑制四烯酸转化为前列腺素。NSAID阻断了环氧化酶作用途径，从而减少了前列腺素的合成。
（一）药物作用机制及环氧化酶（COX）的选择性
对于NSAID产生镇痛作用的机制，显然是由于其减少了前列腺素的生成，从而阻止了痛觉的产生。Ⅰ型环氧化酶（COX1）在大多数细胞中都有不同程度的表达。细胞内COX1的表达水平相当稳定。COX1在保持细胞稳态中扮演了重要角色，是该酶在血小板、肾脏、胃和血管平滑肌中的主要存在形式。人们继而开发了Ⅱ型环氧化酶（COX2）抑制药，旨在减少与NSAID相关的消化道出血等药物不良反应。然而，COX2抑制剂一直与不良心血管事件相关（如心肌梗死、卒中等）。已存在心血管事件风险因素的患者在使用COX2抑制剂时应格外小心，而在冠状动脉搭桥手术中，该药禁忌使用。塞来昔布是目前在美国唯一允许使用的COX2抑制剂。根据其对COX的抑制作用及对COX2异构酶的选择性选择应用NSAID。
（二）NSAID的毒性
NSAID的毒性主要累及消化道（GI）、肾脏及血液系统。大部分严重的临床中毒情况累及消化系统、泌尿系统及血液系统，具体情况如下。
1.消化系统
消化不良是最常见的药物不良反应，并且非选择性NSAID可在用药1周内导致20%～25%的服用者发生无症状的消化道溃疡。复杂性溃疡，包括穿透性溃疡、上消化道出血及消化道梗阻等可见于众多长期NSAID服用者。
NSAID也可能导致肝毒性，有1%～3%的患者出现轻度肝酶升高。其机制为由免疫或代谢介导的肝细胞直接损伤，其中，对乙酰氨基酚或阿司匹林均有剂量依赖的毒性作用。因此，我们推荐长期接受NSAID治疗的患者定期评估肝功能。
2.泌尿系统
由于前列腺素合成受阻，肾灌注下降，因而在一些服用NSAID的患者中会发生肾功能不全的情况。在血容量下降的患者中（如充血性心力衰竭、急性失血及肝硬化等），肾灌注是通过前列腺素的舒血管作用实现的。泌尿系统中毒可表现为急性间质性肾炎或肾病综合征。NSAID服用者中有5%会发生急性肾衰竭。肾功能不全常在中断NSAID治疗时缓解，并且很少进展为终末期肾病。表213中的因素会提高NSAID所致泌尿系统毒性的风险。
3.血液系统
与NSAID相关的血液系统毒性主要表现为血小板正常功能受抑制。
由于NSAID对环氧化酶的抑制作用及继发的前列腺素转化为血栓素A2（一种血小板激活剂）的减少，血小板激活被阻断。阿司匹林将环氧化酶不可逆地乙酰化，因此，阿司匹林的血小板抑制可能持续7～10天，直到新的血小板生成为止。非阿司匹林NSAID诱发可逆的血小板抑制，当大部分药物被清除出体外后，该抑制作用即可缓解。
（三）临床应用
NSAID广泛应用于治疗疼痛及类风湿关节炎、退行性关节炎相关的炎性反应。它们亦用作阿片类药物佐药，以控制急性疼痛。加用NSAID通常可减少阿片类药用量及其不良反应。目前有许多口服制剂和多种非处方药品，它们是最常用的一线镇痛药。
（四）可用制剂
酮咯酸是在目前美国唯一允许临床使用的经肠外NSAID。它是一种强效镇痛药和退热药。有多项研究表明，它可用于治疗中度术后疼痛。酮咯酸是一种非选择性NSAID，尽管是经肠外给药剂型，但经静脉和肌内注射的消化道毒性反应亦与口服其他NSAID相似。表214总结了常用的非阿片类镇痛药的疗效对比。手术期使用阿片类药时加用NSAID常可改善镇痛效果，并减少阿片类药的不良反应。有较高NSAID中毒风险患者，避免使用NSAID是非常重要的，多数接受手术治疗的患者可从加用NSAID方案中受益。
二、对乙酰氨基酚
对乙酰氨基酚是一种对氨基苯酚衍生物，其镇痛、退热作用与NSAID相似。对乙酰氨基酚不会显著抑制外周前列腺素的生成，也不会引起严重的消化道或血小板功能障碍，且在正常剂量范围内，几乎不会产生不良反应。对乙酰氨基酚完全经肝代谢，过量用药所致的肝毒性主要因其少量代谢产物所致。对乙酰氨基酚与一种阿片类药联合应用是中度和重度疼痛最常用的口服镇痛方案。
三、氯胺酮
作为NMDA受体拮抗药，氯胺酮既是一种非典型麻醉药，又是有效的镇痛药。与阿片类药相反，用药期间氯胺酮可较好地保证患者的自主呼吸及气道反射。常见的药物不良反应是唾液分泌过多，而加用格隆溴铵等止涎剂可减轻这一作用。氯胺酮可通过诱导释放儿茶酚胺间接兴奋交感神经系统。大剂量时，氯胺酮可致患者产生“分离”状态，并导致诸如做噩梦等不良反应，而后者在与苯二氮类药物合用时会减轻。
###第四 阿片类镇痛药物
阿片制剂是应用最广泛、最有效的镇痛药。吗啡是一种经典的阿片类药，它是用东洋罂粟种子的荚皮磨汁而得。将吗啡进行化学修饰后还可直接获得其他几种化合物，而这些由吗啡直接衍生而来的药物统称作阿片制剂。另有其他合成化合物通过作用于阿片受体而发挥作用——所有通过阿片受体发挥作用的药物统称为阿片类药。由于阿片类药物对疼痛的缓解普遍有效，因此，它们是有效控制疼痛的基石。然而，阿片类药物有明显的不良反应，耐受性和可能成瘾性阻碍了其长期应用。
一、阿片类镇痛药的不良反应
（一）呼吸抑制
剂量依赖性降低了脑干呼吸中枢对二氧化碳张力增加的呼吸反应性，表现为呼吸频率降低，大剂量用药时会出现呼吸暂停。
（二）镇静
通过大脑边缘系统介导而产生镇静作用。
（三）瞳孔缩小
瞳孔缩小是动眼神经EdingerWestphal核自主神经阶段兴奋所致。
（四）恶心及呕吐
恶心、呕吐是直接刺激延髓背部化学感受器触发区所引起的。
（五）便秘
便秘是大肠和小肠的收缩、蠕动及推进作用减弱所致的。
（六）心动过缓
刺激延髓中枢迷走神经核导致心动过缓。
（七）耐受性
长期应用阿片类药物后，随着时间推移，患者要求增加剂量以获得同样的生理镇痛效果，这种现象称作耐受性。这是所有阿片类药的共有特征。
（八）身体依赖
当停止应用阿片类药时，患者以突然出现戒断症状为特征。这些症状包括发汗、高血压、心动过速、腹部痉挛、恶心及呕吐等。长时间应用足够大剂量阿片类药后，任何个体均会发生身体依赖，但这与成瘾并非同义。
（九）成瘾
普遍认为成瘾是为获得药物所带来的心理体验，是迫使用药者获取药品的强大动力。阿片类药成瘾极少由医源性原因造成，所以在控制急性疼痛时，不应因为对阿片类成瘾的恐惧而限制其用量。
二、口服阿片类药物
口服阿片类药物对能够接受口服药治疗的患者，是控制轻度和中度疼痛的常用药物。许多药物是一种阿片类药物和对乙酰氨基酚的混合制剂。口服阿片类药镇痛持续时间大致相似，多在3～4小时。对于阿片类药耐受或需要加大剂量的患者，应单用口服阿片类药而不加用对乙酰氨基酚，以避免肝毒性。
三、静脉用阿片类药物
控制中度和重度疼痛者或对口服药不能耐受的患者，需通过静脉途径给予阿片类药。肌内注射阿片类镇痛药的药代动力学过程大多相似，但由于肌肉血流较静脉血流变异大，因此，其代谢过程更不稳定，而且肌内注射会带来明显的不适感。阿片镇痛药无最大剂量限值（无论经口服或经肠外），可一直加量至产生可接受的镇痛效果或不能耐受的不良反应出现。对接受大剂量阿片类药物的患者从一开始就要进行严密监测，以防严重的呼吸抑制或呼吸暂停等意外发生。
四、阿片类药物的滴定
（一）初始剂量滴定
阿片类止痛药的疗效及安全性存在较大个体差异，需要逐渐调整剂量，以获得最佳用药剂量，称为剂量滴定。对于初次使用阿片类药物止痛的患者，按照如下原则进行滴定。
（1）使用吗啡即释片进行治疗。根据疼痛程度，拟定初始固定剂量5mg～15mg，每4小时1次；
（2）用药后疼痛不缓解或缓解不满意，应于1小时后根据疼痛程度给予剂量滴定（表215），密切观察疼痛程度及不良反应。
（3）第一天治疗结束后，计算第二天药物剂量：次日总固定量=前24小时总固定量+前日总滴定量。第二天治疗时，将计算所得次日总固定量分6次口服，次日滴定量为前24小时总固定量的10％～20%。依法逐日调整剂量，直到疼痛评分稳定在0～3分。
（4）如果出现不可控制的不良反应，疼痛强度小于4，应该考虑将滴定剂量下调25％，并重新评价病情。
（5）对于未使用过阿片类药物的中度重度癌性疼痛患者，推荐初始用药选择短效制剂，个体化滴定用药剂量。当用药剂量调整到理想止痛及安全的剂量水平时，可考虑换用等效剂量的长效阿片类止痛药。
（6）对于已使用阿片类药物治疗疼痛的患者，根据患者疼痛强度，按照表215的要求进行滴定。
（7）对疼痛病情相对稳定的患者，可考虑使用阿片类药物控释剂作为背景给药，在此基础上备用短效阿片类药物，用于治疗爆发性疼痛。
（二）维持用药
我国常用的长效阿片类药物包括：吗啡缓释片、羟考酮缓释片、芬太尼透皮贴剂等。在应用长效阿片类药物期间，应当备用短效阿片类止痛药。当患者因病情变化，长效止痛药物剂量不足时，或发生爆发性疼痛时，立即给予短效阿片类药物，用于解救治疗及剂量滴定。解救剂量为前24小时用药总量的10%～20％。每日短效阿片解救用药次数大于3次时，应当考虑将前24小时解救用药换算成长效阿片类药按时给药。
阿片类药物之间的剂量换算，可参照换算系数表。换用另一种阿片类药时，仍然需要仔细观察病情，并个体化滴定用药剂量。
如需减少或停用阿片类药物，则采用逐渐减量法，即先减量30％，两天后再减少25％，直到每天剂量相当于30mg口服吗啡的药量，继续服用两天后即可停药。
###第五 辅助性镇痛药物
一、镇静催眠药、抗抑郁药
（一）镇静催眠药镇静催眠药包括艾司唑仑、阿普唑仑。
1.艾司唑仑
【适应证】用于失眠、焦虑、紧张。
【用法用量】成人常用量：镇静，每次1mg～2mg，每日3次。催眠，1mg～2mg，睡前服。
【不良反应】口干、嗜睡、头晕、乏力等，大剂量可有共济失调、震颤。
【注意事项】
（1）用药期间不宜饮酒。
（2）对其他苯二氮药物过敏者，可能对艾司唑仑片过敏。
（3）肝、肾功能损害者能延长艾司唑仑片消除半衰期。
（4）癫痫患者突然停药可导致癫痫发作。
（5）严重的精神抑郁可使病情加重，甚至产生自杀倾向，应采取预防措施。
（6）避免长期大量使用而成瘾，如长期使用应逐渐减量，不宜骤停。
（7）出现呼吸抑制或低血压常提示超量。
（8）对本类药耐受量小的患者初用量宜小，逐渐增加剂量。
2.阿普唑仑
【适应证】用于失眠、焦虑、紧张。
【用法用量】成人常用量：抗焦虑，每次0.4mg，每日3次。镇静催眠：0.4mg～0.8mg，睡前口服。
【不良反应】嗜睡、头晕、乏力等，大剂量偶见共济失调、震颤、尿潴留、黄疸。
【注意事项】
（1）对苯二氮类药物过敏者，可能对阿普唑仑片过敏。
