一、诊断
（一）疾病诊断
1.中医诊断：参照全国高等中医药院校规划教材《中医妇科学》第七版（张玉珍主编，中国中医药出版社，2002年）制定。
有停经史及早孕反应。
腹痛，早期不明显，有时一侧下腹疼痛，输卵管破裂时，突然一侧下腹撕裂样剧痛。
阴道不规则出血，或可排除蜕膜管型或碎片。
妇科检查见阴道后穹窿饱满、触痛，宫颈有明显举痛和摇摆痛。
妊娠试验（+），急性期血色素下降。
后穹窿穿刺可抽出不凝血，B超显象宫腔空虚。
2.西医诊断：参照《妇产科学》（第7版，乐杰主编，人民卫生出版社，2008年）《临床诊断指南》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2007年1月第1版）制定。
（1）输卵管妊娠
多有6—8周停经史。
常表现为一侧下腹部隐痛或酸胀感。当发生输卵管流产或破裂时，患者突感一侧下腹部撕裂样疼痛，常伴有恶心、呕吐。
不规则阴道流血史，量少，类似月经。
由于腹腔急性内出血及剧烈腹痛，轻者出现晕厥，严重者出现失血性休克。
可出现腹部包块。
体格检查可见贫血貌，严重者可见四肢厥冷、血压下降等休克表现。
有内出血时，腹部检查可见腹膜刺激征、压痛、反跳痛。出血量多可有移动性浊音。
盆腔检查可触及患侧附件有增大和压痛的输卵管肿块。若有破裂出血，则阴道后穹窿饱满，子宫颈举痛明显。
腹腔或阴道后穹窿穿刺可有血性液体。
血或尿中HCG测定多为阳性或弱阳性。
B超可见子宫略增大饱满，宫腔内无胚囊光环，腔内可有多样性回声增强。附件区可有混合性包块。
病理学诊断见宫内组织物无绒毛及滋养细胞结构，但子宫内膜有蜕膜样变化，腺体过度增生和分泌，有的呈现A—S反应。
腹腔镜检查可见异位妊娠的输卵管患处肿大或破裂，呈紫蓝色，腹腔内可见不同程度积血。
（2）卵巢妊娠
与输卵管妊娠有同样的诊断标准。
双侧输卵管必须正常。
胚囊种植于卵巢上。
胚胎种植的卵巢必须有卵巢固有韧带与子宫相连。
病理学检查证实胚囊壁上有卵巢组织。
（3）腹腔妊娠
停经史。
卵巢必须正常，无近期妊娠的证据。
无子宫腹膜瘘形成。
妊娠只存在于腹腔内，无输卵管妊娠等的可能性。
（4）宫颈妊娠
妇科检查发现在膨大的宫颈上方为正常大小的子宫。
B超提示妊娠产物完全在宫颈管内，宫腔内没有孕囊回声。
同输卵管妊娠表现。
（二）证侯诊断
参照《中药新药临床研究指导原则》（中国医药科技出版社，2002年）、《中医妇科学》第七版（张玉珍主编，中国中医药出版社，2002年）制定。
1.未破损期
证候：停经妊娠，可有早孕反应，或下腹一侧有隐痛，双合诊可触及一侧附件有软性包块，有压痛，尿妊娠试验位阳性，脉弦滑。
2.已破损期
（1）休克型
证候：突发下腹剧痛，面色苍白，四肢厥逆，或冷汗淋漓，恶心呕吐，血压下降或不稳定，有时烦躁不安，脉微欲绝或细数无力。并有腹部及妇科检查的体征。
（2）不稳定型
证候：腹痛拒按，腹部有压痛及反跳痛，但逐渐减轻，可触及界限不清的包块，兼有少量阴道流血，血压平稳，脉细缓。
（3）包块型
证候：腹腔血肿包块形成，腹痛逐渐减轻，可有下腹坠胀或便意感，阴道出血逐渐停止，脉细涩。
二、治疗方案（以输卵管异位妊娠为标准）
（一）辨证口服中药汤剂、中成药
治法：活血化瘀、杀胚消徵。
推荐方药：宫外孕II号方为基础方加减。主要成分：丹参、赤芍、桃仁、三棱、莪术、花粉、穿心莲、蜈蚣、紫草、连翘、皂刺、夏枯草、白芷、元胡、甘草。上方丹参、赤芍、桃仁、紫草活血、凉血、化瘀；花粉、穿心莲、蜈蚣清热杀胚；三棱、莪术、连翘散结消徵；皂刺、夏枯草、白芷托毒消徵；元胡止痛；甘草调和诸药。
加减：兼气血两虚、心悸气短者，酌加党参、黄芪、当归以益气养血。
中成药：穿心莲片，喜炎平注射液。
（二）中医非药物疗法治疗
双柏散外敷：侧柏叶、大黄、黄柏、薄荷、泽兰。上药共为末，每200g为1份，蜜糖水调匀，纱布包裹敷于下腹部，每次30分钟，每日2次，血HCG下降不满意的，可在双柏散内酌加麝香。
（三）其他疗法
1.中药保留灌肠
基本方：丹参、赤芍、三棱、莪术、桂枝。
上方根据寒热虚实的辨证不同随症加减，煎药取汁约200ml，取适宜温度，保留灌肠。
2.中药外敷
方剂组成：黄连、黄芩、黄柏、大黄、白芷、川椒目、紫草、丹参、赤芍。
以上诸药打末，辨证属于实热证者用蜜糖水调药末，虚寒证者用艾叶提取液调药末，成糊状，装药包外敷下腹部。
3.中药离子导入
选择用中药保留灌肠的基本方，应用经皮给药治疗仪进行中药离子导入，达到治疗效果。
（四）手术治疗
1.手术适应症：生命体征不稳定或腹腔内有出血者；诊断不明确者；血β—HCG水平较高或宫外孕包块大者；期待疗法或药物保守治疗禁忌症者；药物保守治疗失败者；随诊不可靠者；患者要求手术者。
2.手术步骤
（1）输卵管切除术：为常用方法，尤其适用于内出血并发休克的急症患者。在切除前，要常规检查对侧输卵管情况。
手术时常见腹膜呈紫兰色，表示腹腔内有大量积血，可先作一小切口，将腹腔内血液吸入，然后扩大切口，进腹腔后，如发现出血未止，可用环钳或止血钳钳夹患侧近子宫角端的输卵管以止血并用作牵引。从伞端开始，用止血钳紧挨输卵管逐段钳夹、切断输卵管系膜直到子宫角，然后作楔形切口切除输卵管，输卵管系膜作分段缝扎，宫角切口作“8”字缝合，并可先在宫角穿过缝线，再楔形切除输卵管间质部，随即拉紧缝线，最后对合前后叶，并将圆韧带缝于宫角的后方，覆盖切口粗糙面，以防粘连。
（2）保留患侧输卵管手术，即保守性手术。适用于有生育要求的年轻妇女，特别是对侧输卵管已切除或有明显病变者。可进行妊娠产物挤出法、输卵管切开再缝合和病变部位切除法。
（1）按常规切开腹壁各层，探查盆腔后，提输卵管于手术野，取输卵管远端做十字形或形切口。
（2）纹式钳轻轻提起切口的边缘。
（3）将输卵管粘膜面翻出，在无血管区管壁上作数个短的纵形切开，使之成花瓣状或者类似自然伞形态。
（4）用4—0无损伤可吸收缝线仔细地将输卵管粘膜面与浆膜面间断缝合，使输卵管的切口边缘无出血，而又有自然伞形态。
（5）保留抗生素、透明质酸酶、糖皮质激素和解痉类等防粘连的药物。
3.手术后中药参与
（1）异位妊娠术后在一般治疗的基础上，给予患者通腑和胃、益气养阴中药治疗，则气血精液可正常输布，脾健胃和，升清辟浊之司可，浊气下降，则胃纳好转，另当精液四布，则四肢荣养有源，服用中药后乏力、腹胀、纳食乏力可见缓解，胃肠功能得以恢复，促进排气，亦利于术后伤口愈合及机体功能恢复。
（2）后期调理
适用于对于保留患侧输卵管患者术后或经药物保守治疗后，手术后要应用中药软坚散结，理气消癥，中药煎剂可口服及保留灌肠，同时配合理疗，促进患侧输卵管炎症吸收，改善盆腔环境、恢复输卵管纤毛蠕动功能，提高正常妊娠率，满足再次生育的要求，避免再次异位妊娠的几率。采用治则：软坚散结，理气消癥。
（1）中药口服方：宫外孕II号方为基础加减。
结合辨证，加强软坚散结，活血消徵的功能，可加用浙贝、连翘、山甲珠、公英、红藤、川朴、枳壳等。
（2）中药保留灌肠：桃仁、丹参、赤芍、三棱、莪术、蒲公英、败酱草、红藤、紫草等。
4.并发症、不良反应及处理
当内出血较多，出现贫血、休克、感染等并发症时，做好吸氧、输液、输血、急症手术的准备；适当给予抗炎治疗，要严密观察患者生命体征及阴道流血情况，定时测量体温、血压、脉搏，向患者及家属交代用药的目的，提高用药的依从性；生活起居有规律，避免劳累，饮食应清淡。
三、疗效评价
（一）评价标准
根据中国中西医结合妇产科专业委员会第三届学术会议修订的《异位妊娠中西医结合疗效标准》评定疗效。
痊愈：症状体征消失，血HCG值测定正常，B超及妇科检查包块消失，月经正常来潮。
有效：B超检查包块明显缩小，血HCG转阴性或下降，阴道流血减少。
无效：B超检查包块未见缩小，血HCG仍阳性，阴道持续流血而转手术。
（二）评价方法：采用中医证候学评价与实验室检查相结合的方法。
1.中医证候学评价中医症状积分表。
积分评分根据主次证及症状的轻重程度给分，主证据症状分为无、轻、中、重，分别给予0，2，4，6分。次证据症状分为无、轻、中、重，分别给予0，1，2，3分。
2.中医证候学评分评价标准
痊愈：证候、体征积分和减少≥95%；
显效：证候、体征积分和减少≥70%；
有效：证候、体征积分和减少≥30%；
无效：证候、体征积分和减少≤30%。
3.西医疗效及关键性指标评价方法：
（1）安全性观察指标：
一般体检项目
血尿常规化验
心肝肾功能检查
（2）疗效性观察指标
临床症状，包括腹痛、阴道出血、晕厥等症状；
妇科检查；
血HCG水平检测。
（4）B超或CT检测，了解盆腔积液及附件区包块情况。
（5）血红蛋白、红细胞计数、血小板计数。检验血红蛋白含量了解患者贫血程度。
（整理：刘海燕）
