(2)插入胆道镜时，如遇阻力，不可硬插，以免发生并发症。在检查胆总管远端时，不必插入十二指肠。
(3)胆道冲洗，以便冲净胆道中的胆汁、胆泥、血液等，利于窥视病变，冲洗水压不宜过高，否则，易引起胆道感染，一般以1.96kPa(20cmH2O)压力即可；或将生理盐水吊瓶悬高于患者1m即可。
(4)胆道镜检查后，于胆总管内置粗T形管引流(22~24号乳胶管)，长臂与胆总管垂直，经腹壁戳孔穿出，使T形管瘘道粗、直、短，有助于以后需要时行胆道镜检查取石操作。
(二)经T形管窦道纤维胆道镜检查1.术前准备(1)一般在胆总管探查及T形管引流术后4~6周，即T形管周围已形成较牢固的纤维性瘘道时开始取石。
(2)术前1小时肌内注射芬太尼0.1~0.2mg，苯巴比妥0.1g，阿托品0.5mg；或肌内注射地西泮(安定)10mg，哌替啶(度冷丁)50mg。有时也可不用镇痛剂。
2.麻醉采用窦道内和胆道内局部表面麻醉，用2%利多卡因5~10ml，加0.1%肾上腺素0.1ml。
3.操作步骤(1)用手术黏合薄膜，贴在窦道右侧，再将患者向右倾斜5曘~10曘，以防止向胆道灌注的生理盐水由窦道流出，浸湿患者衣褥。
(2)拔T形管，操作野消毒、铺巾。
(3)在无菌条件下，将胆道镜慢慢插入窦道，能见到呈暗红色的肉芽创面，到达胆总管后，色呈淡红。先探视无结石端，后探察结石端。检视上端时，先肝内胆管，后肝外胆管，逐级分支按序检查，着重了解胆管腔有无扩张、狭窄、炎症、残石、虫体、纤维素、肉芽肿及肿瘤等病变，同时注意胆汁黏稠度及混浊度，估计瘘道、胆管内腔及结石直径、性质，分别采用异物篮网、狭窄扩张、炎症引流等治疗方法。
(4)操作过程中，向胆道持续滴注生理盐水(500ml中含庆大霉素8万U)，以充盈胆管腔，保持视野清晰。
(5)确定结石位置后，将结石置于胆道镜视野左下角，使结石与镜面保持约1cm的距离，以免结石挡住视野。
(6)直视下，左手扶镜控制旋钮，右手掌握网篮。通过胆道镜，插入闭合的取石篮，使其从结石右上角滑过，当取石篮外套管顶端超过结石位置时，张开取石篮，反复做进出、开合的连续动作，左手持胆道镜作回旋及上下动作，使结石在张开的篮外不断滚动。一旦结石入网，即收紧篮网，但应注意力量不能太强，否则结石易碎。
(7)套住结石后，连同内镜一起拉出。当结石不易被篮网套住时，应注意选择取石篮的大小。少数胆总管下端嵌顿结石，可采取推入十二指肠腔的方法。
(8)取石后重新经窦道放置引流管至胆总管内，以保留取石的通道，并应开放引流胆汁24小时，以免术后发热。直管置入常易脱落，需妥善固定。
可采用粗细适宜的Foley球囊导管插入，注气扩张气囊，即可防止脱出。置管时，可通过胆道镜测定窦道长度，而后置入并注意方向和长度，切忌暴力插入。
(9)结石取净后，应对比X线胆道造影摄片，以防止残石遗留。
4.术中注意事项(1)胆道镜检查始终要在直视下进行，动作轻柔，避免穿破窦道。
(2)直视观察结石是否被网住，并配合收网时的感觉，有限制闭网的阻力，是取石成功的重要标志。
(3)1cm左右大小、质硬的结石较易取出。结石大，虽已入网，但易卡在胆道与窦道交界处不能拉出。此时，助手可压住窦道口周围的腹壁，术者收紧取石篮网，间断地、缓慢地用力向外牵拉，耐心地沿窦道方向进行持续加重牵引。有时牵引达15~30分钟方才拉出。如结石质地碎软，可用篮网夹碎结石，逐块取出。如结石质地紧硬，可用活检钳咬碎取出。
(4)结石嵌顿者，先应松动结石，可采用篮网牵拉，三爪钳、双抓钳或活检钳抓取，至结石松动后再行取石。
(5)结石较小，又位于胆管盲端，也可造成取石困难。此因较细胆管盲端难以张开取石篮网，即使套住结石也易滑掉，此时，应张开半网，令患者咳嗽，术者抖动患者腹壁，待结石浮起时迅速收网，但不宜收得太紧，缓缓拉出体外，常可收到满意效果，也可用吸管持续吸引吸出结石。如小结石位于胆总管末端，可用取石篮网或胆道镜尖端将结石向下推入十二指肠。
(6)混沙状或细小结石，用取石篮网难以将其取出，只要胆总管下端无狭窄，可用逆喷管经胆道镜插入，用加有庆大霉素的生理盐水冲洗，使之排入肠道。
(7)结石较多宜分次取出，每次胆道镜操作时间不宜过长，1~2小时以内为宜。2次取石间隔5~10日。
(8)慢性脓性胆管炎合并泥沙样结石和大量脓性纤维素时，胆汁往往混浊，影响观察视野，可直接快速滴注生理盐水冲洗，并配合篮网多次进出和张闭，直至冲洗清洁。
(9)经胆道镜T形管窦道取石配合经内镜乳头括约肌切开，利于小结石排出。
诊断价值1.术中纤维胆道镜的应用能直视胆道内部情况，看到胆管黏膜形态、分支状况、了解肝胰壶腹括约肌功能；治疗肝内外胆管中的结石、肿瘤、蛔虫等，是肝内多发性结石、梗阻性黄疸、胆道蛔虫症的首选治疗方式。另外，从口腔进入胆道，探查肝内外胆管能在直视下看到肝内胆管分支内的结石，有时还能通过胆道镜用结石篮和气囊导管等取出结石，使相当数量的患者免除再次手术。
2.经T形管窦道纤维胆道镜检查经T形管窦道纤维胆道镜的应用，为治疗残余胆道结石开辟了新境，可使多数患者免除再次手术。
（第十七节）腹腔穿刺术
腹腔穿刺术是对怀疑有腹腔内损伤或有腹水性疾病的直接、简单、有效而又经济的诊断治疗手段。
适应证
腹腔空腔脏器损伤或实质脏器损伤的诊断、腹腔空腔脏器穿孔的诊断、腹水性质诊断、癌性腹水的诊断及治疗、腹腔感染的诊断及治疗等。
禁忌证
患者叩诊无移动性浊音或肠管有明显胀气时，不宜做腹腔穿刺。
检查前准备
1.检查前向清醒患者说明检查的必要性，注意配合检查。
2.一般患者取平卧位，对于腹水较少者可取侧卧位或在B超引导下穿刺。
3.常取麦氏点或反麦氏点进行穿刺，对于急性腹部外伤患者可在叩诊浊音明显区进行穿刺，常规皮肤消毒后铺无菌巾。
操作方法以5ml注射器抽取利多卡因斜行刺入皮下，注入少量药液形成小的皮丘，转动注射器以垂直腹壁的角度刺入直至腹膜(此时患者感到疼痛)，回抽无血后注入少许麻醉药物，之后边注射边退针，麻醉后用17或18号粗针头进行穿刺，以垂直腹壁角度在麻醉处刺入，待有突破感后停止，腹水多者可有腹水流出，腹水少者需接注射器进行抽吸，但不宜用力过大以免网膜或肠壁堵塞针头，如抽不到液体，可改变针头方向、角度及深度，若仍无液体流出，可经针头注入少量生理盐水，停留片刻后任其流出，注意液体性状的变化，收集送检。
诊断价值
1.穿刺液为血性，说明腹腔内有出血。
2.淡血性提示损伤轻或是绞窄性肠梗阻及肠系膜血管栓塞或肿瘤的可能。
3.抽出不凝血多为肝脾破裂等出血较多的损伤。
4.穿刺液为浑浊液体说明化脓性腹膜炎，多为消化道穿孔引起。
5.如为胆汁性液体，可能是上消化道穿孔或胆囊穿孔。
6.胰腺炎患者可有少量的出血，但液体淀粉酶升高明显。
（第十八节）直肠指检
直肠指检是对直肠肛周疾病及前列腺与宫颈疾病最简单易行而又直接有效的检查方法。
适应证
肛周疾病、肛管直肠疾病、前列腺及宫颈疾病患者均应行直肠指检。
禁忌证
肛管狭窄、血栓性外痔嵌顿、肛周脓肿疼痛剧烈者等。
检查前准备
1.检查前告知患者，检查中可能出现肛门坠胀等不适，以便取得患者配合。
2.患者多取膝胸位，年老体弱患者可取侧卧位或截石位。
3.检查者戴好手套，石蜡油涂抹至示指根部。
操作方法
检查者先检查患者肛缘有无压痛、结节及索状物等，以及有无感染或其他异常情况。然后，用手指轻轻按摩肛缘，再将示指慢慢伸入直肠。检查时嘱患者深呼吸将低腹压。
注意事项
检查者示指伸入直肠后应注意以下几点。
1.括约肌的紧张度正常时，示指通过括约肌略感紧迫。如插入毫无阻力，说明括约肌有不同程度的松弛。如示指通过困难，应注意肛门有无狭窄、瘢痕。
2.检查肛管直肠一周肠壁有无触痛、搏动、肿块及狭窄凹陷，并注意其位置大小、硬度、活动度及狭窄程度等。对较高位置的可疑肿块、可改用蹲位检查，并嘱患者屏气，可比原体位检查的距离高约2cm，检查中还应注意齿状线区位有无压痛、结节、肛管直肠环是否完整等。
3.观察指套手指退出后观察指套有无血迹及黏液，必要时作涂片检查或内镜检查。
诊断价值
1.前列腺或子宫颈距离肛门5.0cm肠壁外可扪及前列腺，如栗子形，尖朝下，底朝上，光滑，前列腺沟存在。女性可扪及子宫颈，扪及子宫颈口多可与肠壁外其他肿块鉴别。
2.直肠肿物如若触及直肠肿物性病变，要注意描述肿物上下缘到肛缘的距离，肿物的位置(肿物位置的描述均以体位加钟表式描述法为准)，肿物活动度及肿物质地，肿物表面黏膜是否光滑，有无出血及黏液等。
